覃素嬌

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州545005）

?論著／護理?

臨床路徑在心肌梗死患者中的應用效果

覃素嬌

（廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州545005）

目的 探討臨床路徑在急性心肌梗死患者護理應用效果。方法 對我科急性心肌梗死患者制訂標準的臨床路徑流程，使患者從入院到出院都按一定的模式接受護理服務。結果 提高了護理質量，規(guī)范護理行為。結論 通過臨床路徑應用，提高了護士的工作效率及護理質量，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低AMI死亡率。

臨床路徑；心肌梗死患者；護理

臨床路徑即某種疾病的標準化治療程序，又或稱之為醫(yī)護計劃，由醫(yī)護人員針對某種疾病治療與護理所制定。臨床路徑的設立，提供了的標準化治療與護理流程，可以使病種平均住院日和醫(yī)療費用得到有效的降低，同時還可以達到預期質量效果表格式的診療標準[1]。2013年1月我科將臨床路徑引入到臨床護理工作中來，按照心肌梗死患者的臨床路徑標準流程，對我科57例心肌梗死住院患者進行治療及護理，并取得了滿意的效果，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選擇于本院心血管內科，抽取2013年1月～2014年12月在我院確診并住院的急性心肌梗死患者57例，其中男45例，女12例，年齡39～65歲，平均年齡(51.1±4.5)歲。心肌梗死部位：下壁21例，廣泛前壁22例，前間壁例和前側壁14例。經積極治療和精心護理，治愈52例，轉院2例，放棄治療2例，死亡1例。

1.2 護 理

1.2.1 心理護理 急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)是冠心病較為嚴重的一種類型是心內科最為常見的危急重癥具有較高的死亡率是臨床猝死的主要病因[2]。AMI作為一種身心疾病，情緒應激和行為特征與發(fā)生發(fā)展有著緊密的關聯(lián)，在疾病的發(fā)生發(fā)展中，心理行為與軀體因素兩者之間形成惡性循環(huán)[3]。AMI患者患病的負性情緒較為明顯，同時具有復雜多變的心理反應（焦慮、抑郁、緊張、恐懼）。而一旦產生心理壓力和負性情緒增加疾病的復發(fā)率、對患者的預后及生活質量造成一定的影響[4-5]。入院第1d責任護士及時安慰患者，第3～4d病情穩(wěn)定后，與患者進行訪談：您目前感覺怎么樣；您覺得疾病對您現(xiàn)在或將來的生活產生了哪些影響；您現(xiàn)在存在什么治療顧慮；您認為該如何排解自己的低落情緒；您認為護理人員可以為您提供哪些幫助；合理控制訪談時間，每次應控制在30～45min[6]。評估患者心理問題及心理需求，針對性進行心理指導。與此同時，醫(yī)護人員要積極為患者創(chuàng)造安全感，不僅要保證工作開展有序不亂，更應加強與患者或其家屬的交流溝通，注重舉止言語的得體，尊重患者、關心患者，帶給患者親人般的溫暖。

1.2.2 病情觀察 監(jiān)護4～7d，監(jiān)測心電圖、心率、心律、血壓、血流動力學。第1～4d，每隔30～60min監(jiān)測患者的生命體征，在心電監(jiān)護過程中，護理人員應對心律、心率密切的觀察，及時發(fā)現(xiàn)其變化，同時詳細的記錄心電圖的變化，盡快協(xié)助醫(yī)生采取及時有效的治療及護理。穩(wěn)定病情后可將觀察時間適當?shù)难娱L，同時密切觀察患者呼吸、面色、瞳孔、意識及尿量等變化。

1.2.3 疼痛護理 采用疼痛面部表情量表進行評估，觀察疼痛性質及伴隨癥狀的變化，注意有無呼吸抑制、心率加快等不良反應，并記錄。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等處理。

1.2.4 康復鍛煉 心肌梗塞疾病往往會對患者的活動能力造成一定的影響，甚至會帶來一定的運動功能障礙，為此應對患者進行康復鍛煉，依據(jù)病情好轉狀況給予合理的運動鍛煉?？祻陀柧毑灰诉^早，應從治療后2周開始，在此之前應為患者提供安靜的病房環(huán)境，確保能夠得到有效的臥床休息，護理人員還需幫助患者梳洗以及翻身，降低心臟負擔，避免心肌

耗氧過大。2周后患者生命體征基本穩(wěn)定，此時可指導患者進行床上活動，比如說進食、床上洗漱、四肢活動等；3周后患者可在病房內緩步行走，但要保證離床時間不宜過久，若感覺心前區(qū)出現(xiàn)不適則即刻停止運動，依據(jù)臨床體征的改善循序漸進的增大運動強度；4周后患者心功能將得到一定的恢復，此時應調整患者的運動頻率，適當增強運動強度與運動量，選擇中小強度的有氧運動進行鍛煉，運動量以患者心率增加后3～5min內恢復正常為標準，運動時間不宜過長，以餐后1h運動60～90min為宜，循序漸進，勿過度耗氧和疲勞。

1.2.5 給氧 1～3d給予高流量吸氧4～6L/min，4～7d給予中流量吸氧2～4L/min，病情穩(wěn)定后可間斷吸氧。

1.2.6 合理飲食 急性期前1～4d內給予流質飲食，避免進食刺激性食物，5d病情穩(wěn)定后改為半流質飲食，少量多餐飲食，避免飽食導致急性心力衰竭的發(fā)生。在急性心肌梗死恢復期，調節(jié)飲食結構，給予低鹽、低脂肪、低膽固醇飲食，多進食水果蔬菜，適量飲水，以防止急性心肌梗死再發(fā)及便秘。

1．2.7 保持大便通暢 對于無糖尿病病史的急性心肌梗死患者，每天清晨給予20ml蜂蜜加溫開水同飲，并適當按順時針方向進行腹部按摩促進腸蠕動。對未并發(fā)心衰的患者，保證每天水的攝入量達1000～1500ml，以潤滑腸道利于排便，排便時用屏風遮擋，如果患者不適應臥床排便，可征求其意見取舒適體位，將床頭抬高20～30°，讓其放松身體，深呼吸以減輕腹壓，避免用力排便，減輕心臟負荷。提醒患者勿用力排便，否則極可能誘發(fā)心律失常、心力衰竭，甚至發(fā)生心臟驟停，必要時給予開塞露或低壓鹽水進行灌腸。

1.2.8 預防并發(fā)癥護理

（1）預防心律失常及護理：急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮成對的、多源性的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或發(fā)現(xiàn)房室傳導阻滯時，及時通知醫(yī)師處理遵醫(yī)囑應用利多卡因等抗心律失常藥物，同時要警惕發(fā)生室顫、猝死。電解質絮亂、酸堿失衡也是引起心律失常的重要因素，監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀態(tài)，準備好急救藥物和急救設備如除顫器、起搏器等[7]。

（2）預防休克及護理：遵醫(yī)囑給予擴容、糾酸、血管活性藥物，避免腦缺血、保護腎功能，給予安置患者平臥位或低足高位。

（3）預防心力衰竭及護理：在起病最初幾天甚至在心肌梗死演變期內，患者可能發(fā)生心力衰竭，多表現(xiàn)左心衰竭。因此要嚴密觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、尿少等癥狀，觀察肺部有無濕啰音。避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等加重心臟負荷的因素。

1.2.9 溶栓治療護理 溶栓前仔細詢問病史，溶栓治療中注意觀察有無牙齒、皮膚、穿刺點出血和大小便顏色，如出現(xiàn)大出血時立即停止溶栓，輸魚精蛋白、輸血。溶栓后定時記錄心電圖、檢查心肌酶普，觀察胸痛有無緩解。

1．2.10 健康教育 入院第1d健康知識評估；第2～5d后將檢查目的、意義以及各種治療用藥的目的和租用對患者進行詳細的講解；第6～10d時將冠心病心肌梗死的臨床表現(xiàn)、發(fā)生、發(fā)展及轉歸治療方法，合理膳食，戒煙，保持情緒穩(wěn)定的目的及意義詳細的告知患者；指導患者在第11～15d時，適當?shù)倪M行體育鍛煉，其原則應保證循序漸進，針對患者對健康知識內容的掌握情況在出院前1d進行全面的評估，出院當天說明患者出院后堅持健康生活方式和養(yǎng)成良好的生活習慣，積極治療危險因素，合理飲食，堅持服藥、定期復診。

1．2.11 隨訪 責任護士分別在患者出院后第2W、1個月、3個月未進行隨訪和提供信息。

2 討 論

AMI發(fā)病急，常會并發(fā)嚴重的心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至出現(xiàn)心臟破裂，嚴重危及患者的生命。死亡多在第7d內，尤其是發(fā)病最初的數(shù)h內，患者普遍出現(xiàn)恐懼和緊張的心理情緒。因此，我們按照臨床路徑表的標準化治療、護理流程，注重對患者的心理訪談與開導，密切觀察病情，臥床休息與適度活動相結合，合理飲食、健康教育及預見性并發(fā)癥的護理，減少AMI患者死亡率，改善患者的生活質量。心肌梗塞患者治療與護理中引進臨床路徑，是對傳統(tǒng)治療與護理方式的完善，由于該種方式針對特定的患者群體進行了科學方案制定，為此治療與護理活動標準化高；按照科學的護理程序有效的開展各項工作，不僅工作效率大幅度提升，同時賦予護理活動很強的預見性。除此之外，基于臨床路徑要求，護理人員將全面關注患者病情變化，每日進行病情監(jiān)測與評估，依據(jù)病情有針對性的實施護理干預，同時加強對患者的健康教育，也有效提高了患者的滿意度。

綜上所述，護理臨床路徑應用于AMI患者，有利于對護理質量進行全程監(jiān)控，有利于培養(yǎng)?？谱o士，提高了護士的工作效率和有效性，從而預防并發(fā)癥的發(fā)生，降低AMI死亡率，提高護士工作的主觀能動性及護理工作的目標性和計劃。

［1］ 武廣華,班博,黃英麗.臨床路徑管理在無陪護整體化護理工作中的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010.26(7):505-506.

［2］ 陳志林,莫文靜,曾小李.整體護理在急性心肌梗死患者中的應用[J].重慶醫(yī)學,2013,42(22)：2688-2689.

［3］ 賈云，邵璇．住院冠心病患者的心理狀況及其影響因素研究[J].護理研究，2005，19(9)：1716.

［4］ Kiln J，Han J Y，Shaw B，d a1．The roles 0f social support and copmss strategies in predicting breast cancel-padcnts.emotional well-being:testing mediation and moderation mtxtds．J Health Psychol，2010，15(4)：543-552.

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［6］ 朱凌燕,盧惠娟,許燕玲.首次心肌梗死患者急性期壓力感受的現(xiàn)象學研究[J].中國實用護理雜志，2013，29(12)：48-51.

［7］ 竇麗亞.老年急性心肌梗死患者基礎護理[J].護士進修雜志，2014，29(3)：284-285.