馮全得 綜述,文建國 審校

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)中心和泌尿外科，河南鄭州　450052)

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·綜述·

排尿日記評(píng)估小兒排尿異常的應(yīng)用進(jìn)展

馮全得 綜述,文建國 審校

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)中心和泌尿外科，河南鄭州450052)

摘要：排尿日記(VD)指在一定時(shí)間內(nèi)采用特定的表格連續(xù)記錄排尿相關(guān)數(shù)據(jù)，是一項(xiàng)特殊的尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目。VD主要有排尿時(shí)間表(MTC)、頻率-尿量表(FVC)、膀胱日記(BD)3種類型。VD客觀、簡單、無創(chuàng)，可行性強(qiáng)，解讀方便易懂，能夠提供詳實(shí)而可靠的臨床資料，在小兒排尿異常的診斷和治療中具有重要的意義，應(yīng)積極推廣普及。本文就VD的適應(yīng)證、形式、應(yīng)用方法及其臨床意義做一綜述。

關(guān)鍵詞：排尿日記；排尿異常；小兒；遺尿；尿失禁

排尿日記(voiding diary，VD)指在一定時(shí)間內(nèi)(至少24 h)采用特定的表格連續(xù)記錄自然狀態(tài)下的排尿相關(guān)數(shù)據(jù)，包括每次排尿時(shí)間、尿量及其他參數(shù)等。VD是一項(xiàng)特殊的尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目，可簡單、客觀、無創(chuàng)地評(píng)估各種排尿異常癥狀的嚴(yán)重程度，有助于制定治療計(jì)劃和隨訪治療效果。由于小兒排尿異常多為功能性障礙，進(jìn)行VD檢查尤為重要，但很多臨床醫(yī)生對(duì)VD了解及重視不夠。目前國內(nèi)外對(duì)小兒VD的相關(guān)研究較少，本文就VD評(píng)估小兒排尿異常的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以供參考。

排尿日記除VD外，還有urinary diary、micturition diary、bladder diary等表達(dá)方式。國際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)將其主要分為3種類型：①排尿時(shí)間表(micturition time chart，MTC)，僅記錄至少24 h的排尿時(shí)間；②頻率-尿量表(frequency-volume chart，F(xiàn)VC)，記錄至少24 h的排尿時(shí)間及每次尿量；③膀胱日記(bladder diary，BD)，用以評(píng)估膀胱功能的詳細(xì)量表，記錄排尿時(shí)間、排尿量、尿失禁發(fā)生時(shí)間、尿墊使用情況、攝入液體量、尿急程度、尿失禁程度等，一般要求記錄時(shí)間至少48 h(可為非連續(xù)兩天)[1]。

1VD的適應(yīng)證

VD已廣泛應(yīng)用于各種排尿功能障礙的研究，是評(píng)估下尿路功能最簡單有效的方法之一。一般情況下，兒童5歲以后即可按照要求配合記錄排尿日記。VD的適應(yīng)證主要有以下幾個(gè)方面：

1.1下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)評(píng)估VD對(duì)LUTS患兒的評(píng)估非常重要，ICS和國際小兒尿控協(xié)會(huì)(International Children’s Continence Society，ICCS)均將其推薦為LUTS的非侵入性檢查項(xiàng)目之一。絕大多數(shù)LUTS如尿頻、尿急、夜尿增多等，都可以使用VD評(píng)估疾病的類型和嚴(yán)重程度。VD應(yīng)在侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查前進(jìn)行，可將癥狀病因大致歸類，有助于診斷和評(píng)估病情；VD還可用于評(píng)估LUTS治療效果和了解排尿異常的病情進(jìn)展情況[2]；此外，VD對(duì)于臨床癥狀相近的不同疾病也可起到一定的鑒別作用，KIM等[3]將臨床確診的間質(zhì)性膀胱炎和膀胱過度活動(dòng)癥患者分別記錄VD 3 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者在排尿頻率、最大尿量、平均尿量等參數(shù)方面存在顯著性差異。目前關(guān)于記錄時(shí)間尚無定論， JIMENEZ-CIDRE等[4]研究發(fā)現(xiàn)BD記錄3 d具有較好的可行性和準(zhǔn)確度；LOPES等[5]推薦小兒BD記錄2 d。VD在尿失禁評(píng)估方面的應(yīng)用較為特殊，下面作單獨(dú)介紹。

1.2尿失禁(urinary incontinence，UI)評(píng)估尿失禁的主觀描述有時(shí)難以解釋，也不代表排尿功能障礙的嚴(yán)重程度，可通過VD量化記錄尿失禁發(fā)生及漏尿程度，必要時(shí)配合尿墊試驗(yàn)共同評(píng)估。STAV等[6]研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者過高估計(jì)自己的白天尿失禁次數(shù)，因而進(jìn)行排尿日記評(píng)估顯得尤為重要。MARTIN等[7]認(rèn)為VD是除詢問病史以外診斷尿失禁最合適的初步檢查方法。目前VD評(píng)估尿失禁的記錄時(shí)間同樣存在爭議，焦點(diǎn)主要集中于如何兼顧數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和患者依從性兩個(gè)方面。ICCS推薦記錄時(shí)間為14 d，但很多學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，如GROUTZ等[8]提出24 h尿墊試驗(yàn)聯(lián)合VD即可準(zhǔn)確地評(píng)估尿失禁嚴(yán)重程度。

1.3遺尿(enuresis)評(píng)估 ICCS推薦連續(xù)記錄7夜遺尿發(fā)生次數(shù)和遺尿量以評(píng)估遺尿嚴(yán)重程度,如伴有白天癥狀,則同時(shí)記錄48 h FVC。NEVEUS等[9]認(rèn)為鼓勵(lì)患兒記錄VD的原因有:①提供患兒排尿相關(guān)的客觀數(shù)據(jù)來支撐病史；②發(fā)現(xiàn)遺尿患兒陽性癥狀及嚴(yán)重程度；③提供治療預(yù)后信息；④可根據(jù)結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步檢查；⑤發(fā)現(xiàn)是否伴有煩渴癥狀；⑥根據(jù)排尿日記完成情況了解患兒和家屬治療依從性；⑦幫助制定治療方案，如根據(jù)晚上遺尿時(shí)間規(guī)律定時(shí)喚醒患兒排尿，幫助建立排尿反射。

1.4指導(dǎo)行為訓(xùn)練和評(píng)估療效許多患兒必須學(xué)習(xí)如何鍛煉膀胱以控制漏尿，可通過逐漸延長憋尿時(shí)間、使膀胱容納更多尿液來達(dá)到這一目的。VD對(duì)于膀胱容量較小引起的尿頻和急迫性尿失禁患兒尤其有效。此外，因VD簡單清楚地記錄了排尿情況，可評(píng)估手術(shù)或藥物療效。

2VD的形式及其應(yīng)用方法

可在醫(yī)生指導(dǎo)下由小兒本人或家屬填寫，在家或?qū)W校都可完成。VD包括MTC、FVC和BD 3種形式，具體應(yīng)用方法如下:

2.1MTC單純記錄全天的排尿時(shí)間。表格簡單，僅能獲知日間排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)和24 h排尿次數(shù)等參數(shù)信息。

2.2FVC提供信息較多，目前已作為評(píng)估方法被廣泛應(yīng)用于驗(yàn)證藥物、手術(shù)療效和流行病學(xué)調(diào)查。關(guān)于FVC最佳記錄時(shí)間尚不確定，HAARST等[10]認(rèn)為FVC記錄3 d最為合適，但記錄時(shí)間可根據(jù)調(diào)查癥狀進(jìn)行調(diào)整。

2.3BD記錄內(nèi)容包括每次排尿時(shí)間及尿量、液體攝入情況、尿墊使用情況、有無尿急、有無尿失禁發(fā)生及尿失禁程度等。液體攝入應(yīng)考慮液體類型、三餐液體攝入量等信息[11]。如具體測(cè)定漏尿量，則需稱量漏尿前后尿墊重量的變化。

3通過VD獲得的臨床數(shù)據(jù)

通過VD我們可以得到排尿頻率、24 h尿量、日間尿量、夜間尿量、平均尿量、最大和最小尿量、24 h尿量分布、漏尿情況等信息。必要時(shí)可使用相關(guān)軟件進(jìn)行更詳細(xì)分析，從而計(jì)算出更多信息，并可輸出24 h的時(shí)間尿量圖，同時(shí)在分析過程中列出對(duì)應(yīng)正常人群的數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)差[12]。目前小兒排尿日記的標(biāo)準(zhǔn)值很難獲得，且理論上的數(shù)據(jù)多不可靠。常見參數(shù)分析如下：

3.1排尿頻率即全天排尿次數(shù)，受膀胱容量、年齡、利尿和液體攝入量影響。ICCS將排尿次數(shù)增多定義為排尿頻率≥8次/d，排尿次數(shù)減少為頻率≤3次/d。排尿次數(shù)增加常見原因有膀胱感覺敏感、膀胱容量減小、煩渴癥、失眠癥誘發(fā)夜尿等。對(duì)于≥5歲兒童，排尿頻率持續(xù)性≥8次/d是診斷OAB的參考指標(biāo)之一。

3.2最大尿量(maximum voided volume，MVV)單次最大尿量可通過排尿日記觀察到，如果把晨起第一次排尿考慮在內(nèi)，則MVV較為不固定，因此推薦在觀察MVV時(shí)應(yīng)注釋是否包含晨起第一次排尿。預(yù)期膀胱容量(expected bladder capacity，EBC)常用來作為參考或比較標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算公式為[30×(年齡+1)]mL,但須除外晨起第一次排尿，其適用于4～12歲兒童(12歲時(shí)EBC即可達(dá)390 mL)。MVV(除外晨起第一次排尿)如發(fā)現(xiàn)<65% EBC，則認(rèn)為偏??；如>150% EBC，則認(rèn)為偏大[13]。

3.3夜間尿量(nocturnal urine volume，NUV)指兒童從晚上上床睡覺到次日早晨自然醒來的時(shí)間段，包括次日早晨起床后的第一次排尿的尿量。對(duì)于小兒和青少年，ICCS將夜間多尿癥(nocturnal polyuria)定義為夜間尿量>130%對(duì)應(yīng)年齡的EBC。但也有文獻(xiàn)報(bào)道將之定義為夜間尿量>20×(年齡+9)mL更符合實(shí)際[14]，但其臨床意義尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4夜尿次數(shù)(nocturia)即晚上睡覺期間起床排尿的次數(shù)，每次排尿都是醒來自然排尿。夜尿在學(xué)齡期兒童較為常見，通常并不提示患有下尿路功能障礙。在這里需要闡釋兩個(gè)術(shù)語：夜尿指數(shù)(nocturia index,Ni)和夜間膀胱容量指數(shù)(nocturnal bladder capacity index，NBCi)。Ni為夜間尿量與功能性膀胱容量的比值，Ni減去1為預(yù)期夜尿次數(shù)。NBCi為實(shí)際夜尿次數(shù)與預(yù)期夜尿次數(shù)的差值，其意義為NBCi值越大，夜尿越可能由膀胱過度活動(dòng)引起[15]。 AVULOVA[16]研究發(fā)現(xiàn)Ni和實(shí)際夜尿次數(shù)顯著相關(guān)，可作為評(píng)估夜尿嚴(yán)重程度的指標(biāo)。另有研究發(fā)現(xiàn)FVC記錄夜尿次數(shù)存在季節(jié)性差異，其中夏季偏多[17]。

3.524 h尿量指連續(xù)收集24 h的尿量之和，時(shí)間從晨起第一次排尿之后開始到第2天晨起第一次排尿結(jié)束。多尿癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為24 h尿量>40 mL/kg，對(duì)于體重>70 kg兒童或青少年，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為24 h尿量>2 800 mL[17]。

3.6日間排尿次數(shù)(daytime voiding frequency)指白天清醒狀態(tài)下排尿次數(shù)，包括睡覺前最后一次排尿和晨起第一次排尿，一般<8次。兒童特殊性單純?nèi)臻g尿頻見于進(jìn)行排尿訓(xùn)練的兒童，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少每小時(shí)排尿1次，且平均尿量<50%EBC[17]。

3.7漏尿情況兒童尿失禁診斷需要以下條件：①年齡≥5歲；②每月至少發(fā)生1次不自主尿液外漏；③癥狀持續(xù)≥3個(gè)月[17]?？筛鶕?jù)排尿日記中漏尿頻率、漏尿等級(jí)和具體漏尿量評(píng)估尿失禁嚴(yán)重程度，并結(jié)合病史診斷尿失禁類型。

3.8遺尿(enuresis)情況根據(jù)排尿日記中有無LUTS可將遺尿分為單癥狀性遺尿和非單癥狀性遺尿，尤其是對(duì)于非單癥狀性遺尿小兒，可找出其潛在的下尿路功能障礙類型。此外，排尿日記可反映遺尿病因的參數(shù)包括功能性膀胱容量和夜間尿量[18]。ICCS建議根據(jù)每周遺尿發(fā)生次數(shù)將遺尿分為頻繁性遺尿(遺尿≥4次/周)和非頻繁性遺尿(遺尿<4次/周)，其中頻繁性遺尿治療預(yù)后較差[13]。

隨著社會(huì)科技的發(fā)展，排尿日記也朝著標(biāo)準(zhǔn)化、簡便化、準(zhǔn)確化的方向發(fā)展。BRIGHT等[19]首次提出了標(biāo)準(zhǔn)排尿日記(International Consultation on Incontinence Questionnaire- bladder diary，ICIQ-BD)，記錄時(shí)間為3 d，可通用于成人患者，至于是否通用于小兒和青少年則需進(jìn)一步研究；SALVATORE等[20]認(rèn)為ICIQ-BD目前為止可作為VD的金標(biāo)準(zhǔn)。MANGERA等[21]報(bào)道了兩種新型排尿日記：可機(jī)讀的紙質(zhì)排尿日記和新型電子排尿日記，使得用戶操作和數(shù)據(jù)分析更為方便，減輕醫(yī)生和患兒負(fù)擔(dān)。排尿日記可聯(lián)合新型便攜式尿流率計(jì)，使患兒排尿相關(guān)數(shù)據(jù)更為詳實(shí)可靠；必要時(shí)排尿日記可聯(lián)合動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力監(jiān)測(cè)，了解膀胱尿道壓力等實(shí)時(shí)信息。

膀胱通常是“不可靠的證人”，而VD記錄了患兒日常生活中的排尿狀況，尤其為頑固性排尿異?；純禾峁┝艘粋€(gè)自然狀態(tài)下膀胱功能的尿動(dòng)力學(xué)記錄，比患兒和家屬的記憶更加精確。VD簡單無創(chuàng)，可有效降低額外的診療費(fèi)用，不但可以作為最初評(píng)估各種排尿異常的工具，而且可以用來觀察治療效果及隨訪，值得臨床推廣。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-01-13修回日期：2015-03-03

通訊作者:文建國，教授，主任醫(yī)師.E-mail: wenjg@hotmail.com

作者簡介:馮全得(1988-)，男(漢族)，在讀碩士，泌尿外科專業(yè).E-mail: fqd881212@126.com

中圖分類號(hào):R694.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.021