謝立平，陳 弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310003)

·專家論壇·

前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)的優(yōu)化
——經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)/剜除術(shù)(附光盤)

謝立平，陳 弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310003)

前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)經(jīng)過近20年的發(fā)展，在手術(shù)有效性和安全性上逐漸能夠比擬傳統(tǒng)手術(shù)，并且在大前列腺的處理中優(yōu)勢明顯。經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)/剜除術(shù)(TVERP/TVEP)是前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)的再一次優(yōu)化和創(chuàng)新。此術(shù)式利用等離子紐扣式汽化電極，在腔內(nèi)進行前列腺增生部的汽化剜除，手術(shù)安全有效，在出血控制上特點突出，值得在臨床上進一步推廣和研究。

前列腺增生；前列腺剜除；內(nèi)鏡手術(shù)；經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù)

上世紀(jì)90年代，GILLING等[1]率先嘗試經(jīng)尿道的前列腺鈥激光剜除手術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)，開啟了前列腺增生的腔內(nèi)剜除手術(shù)時代。近20年來，隨著各種新型激光以及電切設(shè)備應(yīng)用于臨床，前列腺增生腔內(nèi)剜除的手術(shù)方式不斷豐富和發(fā)展完善，一些術(shù)式在圍手術(shù)期出血、導(dǎo)尿管留置、癥狀控制以及尿流改善等方面已經(jīng)達到甚至超過傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of the prostate,TURP)和開放手術(shù)的效果。泌尿外科醫(yī)師需要不斷接觸和熟悉新型的手術(shù)器械設(shè)備，結(jié)合自身的實踐經(jīng)驗，選擇甚至創(chuàng)造出更加合理和高效的手術(shù)方法，最終造福前列腺增生的患者。

1 前列腺增生傳統(tǒng)手術(shù)方法受到挑戰(zhàn)

1932年，McCarthy完成了世界上第一臺前列腺增生的腔內(nèi)手術(shù)——TURP術(shù)。經(jīng)過近一個世紀(jì)的發(fā)展，TURP術(shù)已經(jīng)成為前列腺增生手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在術(shù)后前列腺增生癥狀、尿流動力學(xué)和生活質(zhì)量改善等方面效果確切。但是TURP術(shù)并不完美，一些術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。歐洲一項比較20 671例TURP和2 452例開放前列腺摘除手術(shù)的研究結(jié)果顯示，TURP術(shù)后90 d、1年、5年和8年的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.7%、2.8%、12.7%和20%，與開放手術(shù)相近，而術(shù)后再次手術(shù)的風(fēng)險要高于開放手術(shù)[2]。此外，隨著前列腺體積的增加，出血及電切綜合癥等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸升高，從小于30 g的1%～2%，上升到大于60 g的3.0%～9%，再次手術(shù)的風(fēng)險也隨之升高，尤其是在體積大于60 g的前列腺患者中[3]。盡管雙極、等離子等新型電切設(shè)備的使用能夠改善前列腺電切手術(shù)的安全性，但手術(shù)時間以及出血、再次手術(shù)等并發(fā)癥仍是需要重視的問題，尤其是在前列腺體積較大的患者中。

1998年，GILLING等首先使用波長為2 140 nm的Ho∶YAG激光，在腔內(nèi)模擬開放手術(shù)的方法，進行前列腺的剜除手術(shù)，即HoLEP，這種方法逐漸成為各種激光前列腺腔內(nèi)剜除手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式。多項研究結(jié)果顯示，HoLEP在術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、住院時間、出血量和輸血風(fēng)險等方面優(yōu)于TURP術(shù)，但手術(shù)時間較長[4-6]，而兩者在術(shù)后尿道狹窄、壓力性尿失禁和二次手術(shù)的發(fā)生率方面無明顯差異[4]。在處理大于100 g前列腺方面，隨訪超過5年的隨機對照研究顯示，HoLEP在癥狀、最大尿流率和殘余尿改善方面均優(yōu)于開放手術(shù)[7]。鑒于此，歐洲泌尿外科學(xué)會在2015年的指南中將HoLEP列為大于80 g前列腺的推薦術(shù)式之一。

我國的劉春曉教授也較早開始前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)的嘗試。他于2003年創(chuàng)立經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜切術(shù)(bipolar transurethral enucleation and resection of the prostate，TUERP)，利用等離子雙極環(huán)形電極進行前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)。1 100例患者6年的隨訪資料顯示，TUERP術(shù)總體安全有效，隨訪過程中患者的癥狀、最大尿流率和殘余尿指標(biāo)持續(xù)改善，術(shù)后尿失禁、尿道狹窄和膀胱頸口梗阻的發(fā)生率分別為5.1%、1.1%和0.9%[8]。另外有研究顯示，對于體積較大的前列腺，TUERP對術(shù)后5～6年內(nèi)排尿癥狀和尿流指標(biāo)的改善并不遜于開放手術(shù)或雙極TURP術(shù)，并且能夠明顯減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生，縮短導(dǎo)尿管留置和住院的時間[9-10]。

由此可見，前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)在某些方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，尤其在大前列腺的手術(shù)處理中具備一定優(yōu)勢。隨著綠激光(potassium-titanyl-phosphate laser)、銩激光(thulium∶YAG laser)、Diode激光等一系列新型激光技術(shù)應(yīng)用于臨床，前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)的效果不斷改進，TURP的金標(biāo)準(zhǔn)地位不斷受到挑戰(zhàn)。

2 手術(shù)優(yōu)化——經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)/剜除術(shù)

為了使前列腺增生腔內(nèi)剜除手術(shù)更加簡單易學(xué)、容易推廣，本中心于2011年起在國際上率先開展經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)(transuretheral vapor enucleation and resection of the prostate，TVERP)治療前列腺增生。不久之后又將腔內(nèi)組織粉碎器用于TVERP術(shù)后前列腺組織的獲取，并將新技術(shù)命名為經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù)(transuretheral vapor enucleation of the prostate，TVEP)。現(xiàn)將這兩種技術(shù)作一介紹。

2.1 技術(shù)原理 利用等離子紐扣式汽化電極，在腔內(nèi)模擬外科醫(yī)師手指，沿前列腺外科包膜汽化剝離增生的前列腺組織，并對包膜和增生腺體的血管進行預(yù)先凝固、預(yù)先止血，隨后利用等離子環(huán)狀電極(TVERP)或組織粉碎器(TVEP)獲取剝離的前列腺組織，最終達到完整切除前列腺增生部的目的。

2.2 器械準(zhǔn)備 包括等離子紐扣式汽化電極(奧林巴斯公司)、高頻電刀、等離子環(huán)狀電極、組織粉碎器以及經(jīng)尿道手術(shù)常用的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、灌注系統(tǒng)等。

2.3 手術(shù)簡要步驟 全身麻醉或硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入鏡鞘和電極，常規(guī)檢視尿道、精阜、膀胱頸部、雙側(cè)輸尿管口及膀胱各壁。

從精阜近端5點位置開始，汽化切開前列腺腺體直至外科包膜。然后以相同方法汽化切開7點位置的腺體直至外科包膜。接著汽化5點至7點之間的前列腺組織和尿道黏膜橋，到達外科包膜。推擠中葉增生組織，暴露前列腺外科包膜，使用汽化或電凝離斷增生腺體和外科包膜之間連接緊密的纖維結(jié)締組織，沿外科包膜逐漸向近端推進，直至接近膀胱頸口或進入膀胱。

從前列腺中葉位置開始，沿已經(jīng)暴露的外科包膜，按照游離中葉的方法，向12點鐘方向，由遠端向近端依次逆行游離增生的前列腺左側(cè)葉和右側(cè)葉。接近膀胱頸口的腺體不作完全剝離，使基本游離的增生腺體組織能夠固定于膀胱頸口。

更換等離子環(huán)狀電極，電切懸掛在膀胱頸口的前列腺增生組織，即為TVERP術(shù)。

若在使用紐扣式汽化電極進行剜除時，徹底游離包括膀胱頸口附近的前列腺增生組織，將增生腺體分葉或者整體推入膀胱，最后使用組織粉碎器粉碎、獲取組織，即為TVEP術(shù)。

最后檢查前列腺窩創(chuàng)面，利用紐扣式汽化電極或等離子環(huán)狀電極進行創(chuàng)面止血和修整。術(shù)后留置導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。

3 經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)/剜除術(shù)的特點和臨床效果

TVERP/TVEP術(shù)具有以下特點：①解剖性切除增生腺體。以紐扣式汽化電極沿外科包膜解剖性切除增生的前列腺組織，腺體切除較為徹底。②預(yù)止血。由于等離子紐扣式汽化電極具有寬大的弧形接觸面，手術(shù)中沿外科包膜層面進行，能夠?qū)Πず驮錾袤w的血管進行預(yù)先凝固、預(yù)先止血，在術(shù)中出血的控制上特點突出，能夠達到“少血”甚至“無血”的手術(shù)效果。③操控性好。紐扣式電極寬大的電極接觸面在操作活動時更符合開放手術(shù)時手指的剝離動作，學(xué)習(xí)簡便，容易掌握。④效價比較高。TVERP/TVEP效果確切，設(shè)備升級的費用也有限，基層醫(yī)院也適合開展。

驗證TVERP/TVEP安全性和有效性的多中心隨機對照研究仍在進行中。本中心的前期研究結(jié)果顯示，TVERP/TVEP圍手術(shù)期效果良好，患者術(shù)后即刻的排尿改善明顯[11]。對前列腺體積大于80 mL的患者隨訪顯示，圍手術(shù)期未發(fā)生輸血和經(jīng)尿道電切綜合癥，TVERP術(shù)后6個月內(nèi)，患者的最大尿流率、IPSS評分和QoL評分均持續(xù)改善。武警浙江總隊嘉興醫(yī)院泌尿外科單中心657例TVERP資料顯示，手術(shù)平均時間(69±21)min，切除前列腺組織(43.4±12.8)g，術(shù)后留置導(dǎo)尿管平均(3.1±l.8)d，術(shù)后平均住院時間(4.6±1.5)d，未發(fā)生嚴(yán)重出血及經(jīng)尿道電切綜合征，無患者接受輸血。有12例(1.8%)術(shù)后早期出現(xiàn)壓力性尿失禁，1～3月內(nèi)全部緩解，術(shù)后3月的癥狀、最大尿流率和殘余尿量均較術(shù)前明顯改善[12]。

前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)的新方法仍在不斷涌現(xiàn)，并且相繼進入臨床接受檢驗。如何挑選合適的手術(shù)方式成為泌尿外科醫(yī)師需要考慮的問題。現(xiàn)有資料顯示，TVERP/TVEP安全有效，在出血控制上特點突出，可以作為治療前列腺增生一種可選的手術(shù)方式，在臨床上推廣。

[1] GILLING PJ，KENNETT K，DAS AK，et al.Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) combined with transurethral tissue morcellation：an update on the early clinical experience[J].J Endourol / Endourol Soc,1998，12(5):457-459.

[2] MADERSBACHER S，LACKNER J，BROSSNER C，et al.Reoperation，myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy：a nation-wide，long-term analysis of 23,123 cases[J].Eur Urol，2005，47(4):499-504.

[3] REICH O，GRATZKE C，BACHMANN A，et al.Morbidity，mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate：a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients[J]. J Urol，2008，180(1):246-249.

[4] TAN A，LIAO C，MO Z，et al. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction[J]. Br J Surg，2007，94(10):1201-1208.

[5] LOURENCO T，PICKARD R，VALE L，et al. Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate：systematic review of randomised controlled trials[J]. BMJ，2008，337:a449.

[6] YIN L，TENG J，HUANG CJ，et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral resection of the prostate：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Endourol / Endourol Soc，2013，27(5):604-611.

[7] KUNTZ RM，LEHRICH K，AHYAI SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams：5-year follow-up results of a randomised clinical trial[J]. Eur Urol，2008，53(1):160-166.

[8] LIU C，ZHENG S，LI H，et al. Transurethral enucleation and resection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics[J]. J Urol，2010，184(6):2440-2445.

[9] ZHU L，CHEN S，YANG S，et al. Electrosurgical enucleation versus bipolar transurethral resection for prostates larger than 70 ml：a prospective，randomized trial with 5-year followup[J]. J Urology，2013，189(4):1427-1431.

[10] CHEN S，ZHU L，CAI J，et al. Plasmakinetic enucleation of the prostate compared with open prostatectomy for prostates larger than 100 grams：a randomized noninferiority controlled trial with long-term results at 6 years[J]. Eur Urol，2014，66(2):284-291.

[11] XIE L，MAO Q，CHEN H，et al. Transurethral vapor enucleation and resection of the prostate with plasma vaporization button electrode for the treatment of benign prostatic hyperplasia：a feasibility study[J]. J Endourol，2012，26(10):1264-1266.

[12] 徐慶康，段躍，于田強，等. 經(jīng)尿道前列腺汽化剜切術(shù)治療良性前列腺增生癥657例報告[J]. 臨床泌尿外科雜志，2016，31(270):505-507.

(編輯 王 瑋)

Innovative endoscopic enucleation of the prostate—TVERP/TVEP

XIE Li-ping,CHEN Hong

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310003,China)

In the latest twenty years,endoscopic enucleation of the prostate has become a safe and effective surgical treatment for benign prostatic hyperplasia (BPH),with comparable outcomes to traditional surgeries. Transuretheral vapor enucleation and resection of the prostate / transuretheral vapor enucleation of the prostate (TVERP/TVEP) are new endoscopic enucleation procedures developed innovatively. With a button-shaped plasma vaporization electrode,the enlarged prostate can be enucleated effectively and safely. Excellent performance on blood control has been observed in these procedures,which supports further study of the new technique.

benign prostatic hyperplasia; prostate enucleation; endoscopic surgery; transuretheral vapor enucleation and resection of the prostate; transuretheral vapor enucleation of the prostate

2016-08-22

2016-09-08

謝立平(1961-)，男(漢族)，博士，教授、主任醫(yī)師.研究方向:前列腺疾病的臨床和基礎(chǔ)研究. E-mail：xielp@zju.edu.cn

R697.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.001