楊震　李晶　綜述　賈紹斌　審校

(1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心，寧夏 銀川750004； 2. 北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部， 北京100730)

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不明原因腦卒中患者心房顫動的篩查

楊震1李晶2綜述賈紹斌1審校

(1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心，寧夏 銀川750004； 2. 北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部， 北京100730)

【摘要】隱匿性心房顫動是不明原因腦卒中的常見原因之一，及早識別隱匿性心房顫動并給予抗凝治療意義重大。房性期前收縮、左心房擴(kuò)大是隱匿性心房顫動最重要的預(yù)測指標(biāo)。院內(nèi)心電監(jiān)測、常規(guī)系列12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、事件監(jiān)測儀、實(shí)時長程院外動態(tài)監(jiān)控，尤其是植入式循環(huán)記錄儀等多種方法可用于心房顫動的識別。B型利尿鈉肽和基因多態(tài)性檢測可幫助預(yù)測心房顫動風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】不明原因腦卒中；心房顫動；心電監(jiān)測；植入式循環(huán)記錄儀

心房顫動是缺血性卒中的強(qiáng)危險因素和常見原因，全部腦卒中的20%、心源性腦卒中的50%歸因于心房顫動。隨著老年人口的增長，心房顫動發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈增長趨勢，且隨著年齡的增長，心房顫動在腦卒中病因中的比重逐漸增加。在年齡50～59歲，1.5%的腦卒中源于心房顫動，當(dāng)年齡在80～89歲時，這個比例增加至23.5%。

由于可能是一過性(比如陣發(fā)性心房顫動所致)或可逆性(如藥物誘發(fā)的血管病變引起)原因所致，加之采用的診斷方法無法涵蓋所有的可能病因，使得25%～40%的缺血性卒中原因不明。隱匿性陣發(fā)性心房顫動就是這些不明原因缺血性卒中的常見原因之一[1]。電話傳輸心電圖記錄的回顧分析顯示，陣發(fā)性心房顫動/心房撲動發(fā)作中無癥狀者約1/4。在入院時經(jīng)持續(xù)性心電圖監(jiān)測未見心房顫動，或在腦卒中發(fā)生后25 d內(nèi)24 h動態(tài)心電圖(Holter)未檢出心房顫動的急性缺血性卒中患者中心房顫動檢出率高達(dá)6.8%[2]。起搏器患者無癥狀心房顫動與腦卒中的評估及心房起搏減少心房顫動研究試驗(yàn)[3]入選了2 580例年齡≥65歲、有高血壓病史但無心房顫動病史的患者，發(fā)現(xiàn)持續(xù)時間>6 min的亞臨床心房顫動(subclinical atrial fibrillation, SCAF)和缺血性卒中或體循環(huán)栓塞顯著相關(guān)(HR2.49，95%CI1.28～4.85,P=0.007)。另一項(xiàng)報道[4]顯示，在既往無心房顫動病史，且經(jīng)包括24 h Holter原因仍不確定的不明原因腦卒中或一過性腦缺血(TIA)患者中，≥30 s陣發(fā)性心房顫動檢出率達(dá)16.1%，因此心房顫動患者的數(shù)量可能被低估。

與其他類型腦卒中相比，心房顫動相關(guān)腦卒中的短期和長期復(fù)發(fā)率、致死率、長期致殘率、院內(nèi)病死率均高，醫(yī)療費(fèi)用更為昂貴[5]，梗死面積大，病情重，預(yù)后差。因此有必要發(fā)展對隱匿性心房顫動更加敏感的識別手段和方法，以及早診斷并給予相應(yīng)治療。與抗血小板治療相比，及時識別心房顫動后啟動抗凝治療可使腦卒中的發(fā)生進(jìn)一步減少40%[6]。相反作為非心源性血栓栓塞所致缺血性卒中首選方案的抗血小板治療，用作心房顫動的二級預(yù)防時，其效果明顯較差，因此心房顫動的早期識別對于心源性腦卒中的預(yù)防甚為關(guān)鍵。

然而，陣發(fā)性心房顫動的檢出并非易事，由于其癥狀不特異，常呈間斷性，且癥狀和心房顫動發(fā)作之間關(guān)聯(lián)性不明顯，使得其檢出率較低，這依然是臨床上面臨的一個重要問題[7-8]。

1陣發(fā)性心房顫動的預(yù)測因素

體表心電圖和超聲心動圖是陣發(fā)性心房顫動主要的預(yù)測手段，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些心房顫動發(fā)生傾向的線索。心電圖預(yù)測指標(biāo)包括左心房肥厚、PR間期延長或變異性增加、頻發(fā)房性期前收縮。超聲心動圖可提供左心房內(nèi)徑等參數(shù)，對選擇患者進(jìn)行長時程監(jiān)測很有幫助。陣發(fā)性心房顫動的其他預(yù)測因素還有年齡≥55歲、糖尿病、女性、腦卒中嚴(yán)重程度、神經(jīng)系統(tǒng)成像顯示非腔隙性前循環(huán)梗死、皮質(zhì)梗死。Dogain等[9]發(fā)現(xiàn)缺血性卒中后24 h內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的P波離散度(P-wave dispersion, Pd) 是陣發(fā)性心房顫動的獨(dú)立預(yù)測因素。Yodogawa等[10]的研究表明，P波信號平均心電圖技術(shù)中的心房晚電位和房性期前收縮的數(shù)目與心房顫動的發(fā)生顯著相關(guān)。Kochh?user等[11]報道，室上性期前收縮和短陣室上性心動過速的數(shù)目是不明原因腦卒中患者未來發(fā)生心房顫動的高危因素。

在上述預(yù)測因素中，房性期前收縮和左心房擴(kuò)大最為重要。因此所有的腦卒中患者在入院時應(yīng)當(dāng)對其心電圖進(jìn)行仔細(xì)分析，識別房性期前收縮，以便對進(jìn)一步長程監(jiān)測作出選擇。在Framingham研究[12]中，左心房內(nèi)徑每增加5 mm，心房顫動的風(fēng)險增加39%。

有研究者已經(jīng)嘗試將這些預(yù)測因素整合起來，形成了一種進(jìn)行風(fēng)險評估的評分體系，從而為陣發(fā)性心房顫動的預(yù)測提供了參考模式。值得注意的是，由于大部分心房顫動沒有癥狀，因此癥狀在陣發(fā)性心房顫動的識別中預(yù)測價值不大。

2缺血性卒中患者心房顫動的篩查方法

當(dāng)前，有多種監(jiān)測技術(shù)可用來診斷心房顫動，包括常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h或48 h Holter監(jiān)測、Holter監(jiān)測儀、事件監(jiān)測儀、持續(xù)性動態(tài)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)控、植入式循環(huán)記錄儀等。其中長程監(jiān)控(時間>72 h)的檢出率顯著高于院內(nèi)遠(yuǎn)程監(jiān)控和Holter監(jiān)測等短程監(jiān)控方式。

2.1不明原因腦卒中患者心房顫動的院內(nèi)短程監(jiān)測

盡管早期即予以嚴(yán)密監(jiān)測，仍有相當(dāng)一部分由隱匿性心房顫動引發(fā)心源性栓塞的患者未能診斷。有限的時間窗限制了腦卒中后院內(nèi)心律監(jiān)測對間歇性心房顫動的識別。因此在疑有心房顫動的不明原因腦卒中患者中，建議增加心律監(jiān)測的強(qiáng)度。Holter可以監(jiān)測24～72 h?；颊咭匀沼浀姆绞接涗浵屡c心律失常相關(guān)的癥狀，此方法適用于每日都有癥狀發(fā)作的情況。缺血性卒中或TIA后單份12導(dǎo)聯(lián)心電圖上新發(fā)心房顫動的檢出率為2%～4%，而持續(xù)性心律監(jiān)測為2.4%～18.5%。

盡管受到心律失常檢出率低、陰性預(yù)測價值低、在未經(jīng)篩選的患者中成本效益較低等因素的限制，24 h Holter仍然是最為常用的傳統(tǒng)監(jiān)測方法[13-14]。在腦卒中或TIA的幸存者中，72 h心電圖監(jiān)測是可行的方法，并能提升無癥狀性心房顫動的檢出率。

2.2不明原因腦卒中門診患者心房顫動事件的監(jiān)測

事件監(jiān)測儀記錄時程為7～30 d，適用于患者有癥狀并可以觸發(fā)記錄，癥狀發(fā)作頻率為每周至少1次或每月數(shù)次時。由于僅在有事件發(fā)生時進(jìn)行記錄，無癥狀性心房顫動可能被遺漏。而且患者需理解和學(xué)會如何激活設(shè)備，這對于老年或殘疾患者可能有一定困難。

幾項(xiàng)研究評估了其在經(jīng)諸如遠(yuǎn)程監(jiān)測和/或Holter監(jiān)測等傳統(tǒng)方法仍然原因不明的腦卒中患者中的應(yīng)用。Barthélémy等[15]用事件記錄儀在28例患者中檢出14.3%的心房顫動。Jabaudon等[16]和Wallmann等[17]采用7 d Holter分別對149和127例患者進(jìn)行了監(jiān)測，隱匿性心房顫動檢出率分別5.7%和14.2%

為進(jìn)一步探討不明原因腦卒中或TIA患者中心房顫動的發(fā)病情況，一項(xiàng)開放式、多中心隨機(jī)對照研究30 d心臟事件監(jiān)測帶記錄腦缺血事件后的心房顫動入選了572例無心房顫動病史、6個月內(nèi)發(fā)生不明原因腦卒中或TIA的患者[4]。他們被隨機(jī)分為非侵入性動態(tài)心電監(jiān)測組和24 h Holter監(jiān)測組(對照組)。在30 d時，非侵入性動態(tài)心電監(jiān)測組中，16.1%的患者檢測到≥30 s的心房顫動，而對照組中只有3.2%(P<0.001)。非侵入性動態(tài)心電監(jiān)測組9.9%的患者檢測到了持續(xù)時間≥2.5 min的心房顫動，而對照組中僅為2.5%(P<0.001)。90 d時，非侵入性動態(tài)心電監(jiān)測組中有更多的患者被予以口服抗凝藥物治療(18.6% vs 11.1%，P=0.01)?；谝陨辖Y(jié)果，EMBRACE研究提示，在新近發(fā)生不明原因腦卒中患者的心房顫動識別中，30 d事件觸發(fā)記錄較傳統(tǒng)的24 h Holter監(jiān)測更為有效。

2.3不明原因腦卒中患者心房顫動的院外遠(yuǎn)程監(jiān)測

當(dāng)患者癥狀不頻繁或一過性，且癥狀性發(fā)作和無癥狀性發(fā)作兩者都需要監(jiān)測時，持續(xù)動態(tài)遠(yuǎn)程監(jiān)測是首選方式。它是由一個尋呼機(jī)大小的裝置連續(xù)發(fā)出心電圖信息到一個患者攜帶的便攜式監(jiān)測儀或手機(jī)上，再通過無線方式將數(shù)據(jù)傳送到一個數(shù)據(jù)監(jiān)測中心，在那里，技術(shù)人員對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析并告知醫(yī)生。當(dāng)前應(yīng)用的此類設(shè)備主要有CARDIONET、ECAT和LIFEWATCH。由于此項(xiàng)技術(shù)中所有的數(shù)據(jù)資料都被納入分析范疇，無需在心律事件發(fā)生時由患者激活設(shè)備。

實(shí)時連續(xù)心臟監(jiān)測系統(tǒng)(如mobile cardiac outpatient telemetry, MCOT)的設(shè)計(jì)理念是要克服和解決傳統(tǒng)的Holter和事件記錄儀的局限性。當(dāng)記錄到自發(fā)或者由患者觸發(fā)的事件后，記錄的信息發(fā)送到一個中央監(jiān)測站進(jìn)行分析，并被轉(zhuǎn)發(fā)給醫(yī)生。幾項(xiàng)研究凸顯了MCOT在不明原因腦卒中患者中識別隱匿性心房顫動的作用，其檢出率接近9%(0%～24%)[18-19]。在這些系列研究中，心律失常監(jiān)測的時程被延長，提示延長監(jiān)測時間(>7 d)可以提高心律失常的檢出率。然而，長程MCOT監(jiān)測的依存性并不理想，在最大的研究系列中，大約80%的患者完成了14 d，62%的患者完成了21 d。

2.4心臟植入性電子設(shè)備在心房顫動識別中的作用

心臟植入性電子設(shè)備(cardiac implantable electronic devices, CIEDs)是無癥狀心律失常識別的金標(biāo)準(zhǔn)，這是由于他們對心律失常的監(jiān)測是完全的、不間斷的。新近一項(xiàng)以10 016例無持續(xù)性心房顫動的CIEDs 患者作為對象的研究結(jié)果表明[20]，在中位數(shù)為24個月的隨訪期間，43%的患者檢出至少有1 d有≥5 min的心房顫動負(fù)荷，出現(xiàn)最大心房顫動負(fù)荷的時間中位數(shù)為6個月。 Ziegler等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)574例有已發(fā)心房顫動病史的CIEDs患者的回顧性研究，結(jié)果顯示，與持續(xù)性CIEDs監(jiān)測相比，間歇性監(jiān)測的敏感性，且明顯低估了總的房性心動過速或心房顫動負(fù)荷(P<0.001)。

CIEDs對心律失常的持續(xù)性監(jiān)測有明顯優(yōu)勢，但他們的使用僅限于有起搏器和除顫器臨床適應(yīng)證的患者。近年來，原因不明腦卒中的長程監(jiān)測的焦點(diǎn)逐漸向植入性皮下監(jiān)測裝置轉(zhuǎn)移。

2.5植入式心臟監(jiān)測儀對心房顫動的識別

植入式心臟監(jiān)測儀(insertable cardiac monitors，ICM)或植入式循環(huán)記錄儀(insertable loop recorder, ILR)是一種植入到左前胸部皮下的裝置，沒有導(dǎo)線，不受磁共振成像的影響，記錄時程≤3年，能夠連續(xù)不間斷地進(jìn)行心律失常監(jiān)測。具有患者激活和自動記錄兩種記錄模式，并有自動檢測程序以區(qū)分緩慢性和快速性心律失常，且有一項(xiàng)獨(dú)有的心房顫動檢測程序，能監(jiān)測癥狀性和無癥狀性心房顫動發(fā)作，以評估心房顫動發(fā)作的次數(shù)和持續(xù)時間。

當(dāng)需要超過4周的持續(xù)長程監(jiān)測，尤其是當(dāng)癥狀發(fā)作不頻繁時，ILR的診斷陽性率最大。然而，不同與CIEDs的是，這些皮下監(jiān)測裝置不能很好地感知心房內(nèi)膜的活動。其房性心律失常由一個專門的心房顫動識別程序進(jìn)行檢測和分類，這個程序分析在一個最小時間間隔內(nèi)(通常2 min)檢測到的連續(xù)RR間期的非規(guī)律性，并以RR間期之間的差異為基礎(chǔ)對心律失常進(jìn)行分類。其敏感性和特異性受到外來噪音(尤其是肌電位)、頻發(fā)的房性和室性期前收縮、竇性心律失常的限制，因此需要對記錄的心電圖進(jìn)行人工圖形查核以明確之，基于上述原因，ILR對房性心律失常的敏感性較高，但特異性不足。

盡管如此，以ICM為基礎(chǔ)方法的心房顫動監(jiān)測在原因不明腦卒中患者評估中的應(yīng)用已經(jīng)成為近來研究的熱點(diǎn)。作為對傳統(tǒng)方法，包括頭顱成像、超聲心動圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、院內(nèi)遠(yuǎn)程監(jiān)測和24 h Holter的補(bǔ)充，至今已有6項(xiàng)觀察研究評估了其特殊的心房顫動檢測程序。Christensen等[22]在18個月的研究間期，85例患者中用ICM識別出14例SCAF(持續(xù)時間≥2 min)。心房顫動檢出的平均時間是109 d，大多數(shù)發(fā)作時間較短(2～10 min)。Cotter等[7]在51例患者中識別出13例(25.5%)患者有SCAF(持續(xù)時間≥2 min)，檢出心房顫動的時間中位數(shù)為48 d。Etgen等[23]使用的陣發(fā)性心房顫動的定義更為嚴(yán)格(持續(xù)時間≥6 min)，并在22例患者中識別出6例SCAF(27.3%)，時間中位數(shù)為161 d。Ritter等[24]比較了ICM和7 d Holter在不明原因腦卒中患者中心房顫動的檢出率。入選60例急性原因不明腦卒中患者，腦卒中發(fā)生后進(jìn)行ICM植入術(shù)，然后行7 d Holter監(jiān)測。經(jīng)過最短12個月的隨訪后，10例患者經(jīng)ICM識別出了持續(xù)時間>2 min的間歇性心房顫動(17%，平均檢出時間為64 d)，而經(jīng)7 d Holter監(jiān)測，僅1例(1.7%)的患者檢出心房顫動，在比較不同方法間的診斷效果時必須考慮到幾個影響因素。特別是心房顫動的發(fā)生率受到遺傳差異以及原因不明腦卒中定義(如包括長程院內(nèi)心律失常監(jiān)測、食管超聲心動圖和高凝狀態(tài)的篩查)的嚴(yán)格程度的影響。同樣，研究設(shè)計(jì)方面的差異、不同監(jiān)測時程(如敏感性隨著監(jiān)測時程的延長而增加)、定義的不一致(如心房顫動持續(xù)時間的定義不嚴(yán)格時預(yù)期發(fā)生率較高)等都能夠影響心房顫動的檢出率。

為了克服這些局限，CRYSTAL-AF (Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation)研究[25]被設(shè)計(jì)為一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性、多中心、國際性、隨機(jī)對照試驗(yàn)?？偣?41例近期發(fā)生不明原因腦卒中或TIA(38.1±27.6)d但無心房顫動病史的患者按1∶1比例被隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)心律失常監(jiān)測組(對照組，n=220)和皮下心臟監(jiān)測儀植入組(ICM，n=221)。一級終點(diǎn)是腦卒中后6個月內(nèi)檢測到心房顫動(持續(xù)時間>30 s)的時間。ICM組中在6個月時心房顫動檢出率為8.9%(n=19)，而對照組為1.4%(n=3)。當(dāng)監(jiān)測時間由6個月延長至12個月時，ICM組中另有10例初發(fā)心房顫動被檢出(12.4%，n=29)，而對照組中為1例(2.0%，n=4)。從分組到檢出心房顫動的時間中位數(shù)分別為84 d(ICM組)和53 d(對照組)。ICM組中29例心房顫動患者中，有23例(79%)的第一次心房顫動發(fā)作沒有癥狀，而在對照組的4例中有2例(50%)，凸顯了基于癥狀的監(jiān)測及間歇性短時程監(jiān)測的局限性。

3B型利尿鈉肽和基因檢測在心房顫動預(yù)測中的作用

近年來，B型利尿鈉肽與心房顫動的相關(guān)性及其在心房顫動識別中的作用得到越來越多的重視，并有了階段性研究成果。Kara等[26]的研究結(jié)果表明，B型利尿鈉肽升高的水平是心房顫動發(fā)生的預(yù)測因素，且獨(dú)立于傳統(tǒng)的心房顫動危險因素之外。

甚至在無心力衰竭的患者中，心房顫動亦與顯著升高的B型利尿鈉肽水平相關(guān)[27]，B型利尿鈉肽測定有理由成為懷疑無癥狀心房顫動存在的預(yù)測方法，或者成為識別出未來發(fā)生偶發(fā)心房顫動的高?；颊叩囊环N篩選方法。在普通健康人群的研究中，有新發(fā)心房顫動患者的B型利尿鈉肽中位數(shù)是33.2 ng/L，而在無心房顫動患者中為16.9 ng/L。在無心力衰竭的持續(xù)性心房顫動患者中平均血漿B型利尿鈉肽水平為134 ng/L。

另外一項(xiàng)發(fā)表于2010年的報道用多因素分析[28]評估了生物標(biāo)志物對偶發(fā)心房顫動的預(yù)測能力。3 120例Framingham研究對象隨訪9.7年，結(jié)果表明，包括B型利尿鈉肽、N-末端前心鈉肽、炎癥因子(C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原)、氧化應(yīng)激(同型半胱氨酸)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(腎素和醛固酮)、血栓、內(nèi)皮功能(D-二聚體和Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子)和微血管損傷(尿微量白蛋白)等在內(nèi)的10種生物活性因子與心房顫動的發(fā)作相關(guān)。其中，經(jīng)對數(shù)變換的B型利尿鈉肽(HR1.62)和C反應(yīng)蛋白(HR1.25)是偶發(fā)心房顫動的顯著獨(dú)立預(yù)測因子。

除B型利尿鈉肽外，心房顫動風(fēng)險的生物學(xué)標(biāo)志物研究在近年來引起了廣泛的興趣，至今，已有12個常見的單核苷酸多態(tài)性與心房顫動相關(guān)聯(lián)。Tada等[29]將12個心房顫動相關(guān)的基因突變位點(diǎn)組成了一個心房顫動基因風(fēng)險評估積分系統(tǒng)(AF genetic risk score, AF-GRS)，并入選27 471例對象，用Cox模型對已知的心房顫動危險因素進(jìn)行校正，以評價心房顫動基因評估系統(tǒng)與心房顫動發(fā)作和缺血性卒中的關(guān)系。心房顫動事件隨訪時間中位數(shù)為14.4年，缺血性卒中隨訪時間中位數(shù)為14.5年，AF-GRS得分最高的受試者較得分低者發(fā)作性心房顫動和缺血性卒中的風(fēng)險較高，AF-GRS能識別出20%的高?；颊?，這些患者心房顫動風(fēng)險增高2倍，缺血性卒中風(fēng)險增加23%，另外一些研究也得出了相似的結(jié)論[30-31]。

4未來方向和展望

口服抗凝藥物在心房顫動相關(guān)的缺血性卒中的預(yù)防方面較抗血小板治療顯著有效，從而促使不明原因腦卒中時隱匿性心房顫動的篩查成為研究的熱點(diǎn)，并取得了重要的進(jìn)展。技術(shù)的進(jìn)步為長程心律失常監(jiān)測裝置的出現(xiàn)和發(fā)展鋪平了道路，這些裝置可以識別出可能逃脫常規(guī)監(jiān)測方式的偶發(fā)而短暫的心房顫動發(fā)作，從而增強(qiáng)不明原因腦卒中評估中病因的診斷率。新的皮下植入式心臟監(jiān)測儀顯示很好的識別陣發(fā)性心房顫動的潛力，具有較高的患者依存性，監(jiān)測持續(xù)時間也更長。iPhone顯示具有識別陣發(fā)性心房顫動的潛力，有望成為將心臟監(jiān)測在大眾中普及的一種方法。

盡管缺血性卒中患者中心房顫動的評估取得了一定的進(jìn)展，仍有許多不確定的領(lǐng)域需要未來的研究明確之：比如評估心律監(jiān)測的首選時間和方法；明確適用長程心律監(jiān)測的理想人群的特征；SCAF的最佳定義，以便予以干預(yù)；評估干預(yù)是否改善終點(diǎn)，在長期隨訪期間，開始口服抗栓藥物治療SCAF如何影響腦卒中或體循環(huán)栓塞的發(fā)生率等，這些問題都需要在未來的研究中進(jìn)一步解答。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]Seet RC, Friedman PA, Rabinstei AA. Prolonged rhythm monitoring for the detection of occult paroxysmal atrial fibrillation in ischemic stroke of unknown cause[J]. Circulation,2011,124(4):477-486.

[2]Shibazaki K, Kimura K, Fujii S, et al. Brain natriuretic peptide levels as a predictor for new atrial fibrillation during hospitalization in patients with acute ischemic stroke[J]. Am J Cardiol,2012,109(9):1303-1307.

[3]Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke[J]. N Engl J Med,2012,366(2):120-129.

[4]Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke[J]. N Engl J Med,2014,370(26):2467-2477.

[5]Sussman M, Menzin J, Lin I, et al. Impact of atrial fibrillation on stroke-related healthcare costs[J]. J Am Heart Assoc,2013,2(6):e000479.

[6]Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis:antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation[J]. Ann Intern Med,2007,146(12):857-867.

[7]Cotter PE, Martin PJ, Ring L, et al. Incidence of atrial fibrillation detected by implantable loop recorders in unexplained stroke[J]. Neurology,2013,80(17):1546-1550.

[8]Verma A, Champagne J, Sapp J, et al. Discerning the incidence of symptomatic and asymptomatic episodes of atrial fibrillation before and after catheter ablation(DISCERN AF):a prospective, multicenter study[J]. JAMA Intern Med,2013,173(2):149-156.

[9]Dogan U, Dogan EA, Tekinalp M, et al. P-wave dispersion for predicting paroxysmal atrial fibrillation in acute ischemic stroke[J]. Int J Med Sci,2012,9(1):108-114.

[10]Yodogawa K, Seino Y, Ohara T, et al. Prediction of atrial fibrillation after ischemic stroke using P-wave signal averaged electrocardiography[J]. J Cardiol,2013,61(1):49-52.

[11]Kochh?user S Dechering DG, Dittrich R, et al. Supraventricular premature beats and short atrial runs predict atrial fibrillation in continuously monitored patients with cryptogenic stroke[J]. Stroke,2014,45(3):884-886.

[12]Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation.The Framingham Heart Study[J]. Circulation,1994,89(2):724-730.

[13]Rizos T, Güntner J, Jenetzky E, et al. Continuous stroke unit electrocardiographic monitoring versus 24-hour Holter electrocardiography for detection of paroxysmal atrial fibrillation after stroke[J]. Stroke,2012,43(10):2689-2694.

[14]Thakkar S, Bagarhatta R. Detection of paroxysmal atrial fibrillation or flutter in patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack by Holter monitoring[J]. Indian Heart J,2014,66(2):188-192.

[15]Barthélémy JC, Féasson-Gérard S, Garnier P, et al. Automatic cardiac event recorders reveal paroxysmal atrial fibrillation after unexplained strokes or transient ischemic attacks[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2003,8(3):194-199.

[16]Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, et al. Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack[J]. Stroke,2004,35(7):1647-1651.

[17]Wallmann D, Tüller D, Wustmann K, et al. Frequent atrial premature beats predict paroxysmal atrial fibrillation in stroke patients:an opportunity for a new diagnostic strategy[J]. Stroke,2007,38(8):2292-2294.

[18]Bhatt A, Majid A, Razak A, et al. Predictors of occult paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic strokes detected by long-term noninvasive cardiac monitoring[J]. Stroke Res Treat,2011,2011:172074.

[19]Kamel H, Navi BB, Elijovich L, et al. Pilot randomized trial of outpatient cardiac monitoring after cryptogenic stroke[J]. Stroke,2013,44(2):528-530.

[20]Boriani G, Glotzer TV, Santini M,et al. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke:an analysis of>10 000 patients from the SOS AF project(Stroke preventiOn Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices)[J]. Eur Heart J,2014,35(8):508-516.

[21]Ziegler PD, Koehler JL, Mehra R. Comparison of continuous versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias[J]. Heart Rhythm,2006,3(12):1445-1452.

[22]Christensen LM, Krieger DW, H?jberg S, et al.Paroxysmal atrial fibrillation occurs often in cryptogenic ischaemic stroke. Final results from the SURPRISE study[J]. Eur J Neurol,2014,21(6):884-889.

[23]Etgen T, Hochreiter M, Mundel M, et al. Insertable cardiac event recorder in detection of atrial fibrillation after cryptogenic stroke: an audit report[J]. Stroke,2013,44(7):2007-2009.

[24]Ritter MA, Kochh?user S, Duning T, et al. Occult atrial fibrillation in cryptogenic stroke:detection by 7-day electrocardiogram versus implantable cardiac monitors[J]. Stroke,2013,44(5):1449-1452.

[25]Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al.Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation[J]. N Engl J Med,2014,370(26):2478-2486.

[26]Kara K, Geisel MH, M?hlenkamp S, et al. B-type natriuretic peptide for incident atrial fibrillation—The Heinz Nixdorf Recall Study[J]. J Cardiol,2015,65(6):453-458.

[27]Kodani E, Matsumoto S, Igawa O, et al. Effect of carvedilol on reduction in heart rate in patients with chronic atrial fibrillation[J]. J Clin Med Res,2013,5(6):451-459.

[28]Schnabel RB, Larson MG, Yamamoto JF, et al. Relations of biomarkers of distinct pathophysiological pathways and atrial fibrillation incidence in the community[J]. Circulation,2010,121(2):200-207.

[29]Tada H, Shiffman D, Smith JG, et al. Twelve-single nucleotide polymorphism genetic risk score identifies individuals at increased risk for future atrial fibrillation and stroke[J]. Stroke,2014,45(10):2856-2862.

[30]Lubitz SA, Lunetta KL, Lin H, et al. Novel genetic markers associate with atrial fibrillation risk in Europeans and Japanese[J]. J Am Coll Cardiol,2014,63(12):1200-1210.

[31]Malik R, Bevan S, Nalls MA, et al. Multilocus genetic risk score associates with ischemic stroke in case-control and prospective cohort studies[J]. Stroke,2014,45(2):394-402.

Identification of Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke

YANG Zhen1, LI Jing2, JIA Shaobin1

(1.HeartCenter,TheGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,Ningxia,China; 2.GeriatricDepartment,BeijingHospital,Beijing100730,China)

【Abstract】Occult fibrillation is one of the common causes for cryptogenic stroke, therefore it is highly significant to identify occult fibrillation early and initiate anticoagulant therapy. Atrial premature complex and left atrial dilatation are the strongest predictors for occult fibrillation. Many approaches, such as in-hospital monitoring, standard serial electrocardiogram, Holter monitoring, event monitors, short-term and long-term cardiac outpatient monitoring and especially, insertable a cardiac loop recorder, could be used in the identification of atrial fibrillation. B type natriuretic sodium peptide and genetic polymorphism are helpful predictors of the risk for atrial fibrillation.

【Key words】Cryptogenic stroke; Atrial fibrillation; Cardiac monitoring; Insertable loop recorder

收稿日期：2015-08-25

【中圖分類號】R541.7+5;R743

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.018

作者簡介：楊震(1975—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心臟電生理基礎(chǔ)與臨床。Email: yangzhen080@163.com