朱大華，賀 莉，林安明，李 錚

(成都市第十一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610081)

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維持性血透繼發(fā)甲旁亢時(shí)骨關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變

朱大華，賀 莉，林安明，李 錚

(成都市第十一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610081)

目的：探討維持性血液透析患者合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的骨和關(guān)節(jié)X線平片及CT表現(xiàn)及其臨床價(jià)值。方法：收集我院穩(wěn)定性維持血液透析且合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者42例，行X線平片及CT檢查，部位包括顱骨、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、雙手、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腰椎，觀察其影像學(xué)改變。結(jié)果：42例患者X線平片顯示骨質(zhì)疏松38例，骨質(zhì)破壞12例，骨質(zhì)吸收17例，骨質(zhì)硬化10例，關(guān)節(jié)腫脹18例，軟組織內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化18例；CT檢查顯示骨質(zhì)疏松42例，骨質(zhì)破壞14例，骨質(zhì)吸收19例，骨質(zhì)硬化10例，關(guān)節(jié)腫脹20例，軟組織內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化18例，關(guān)節(jié)囊積液10例。結(jié)論：X線平片檢查是觀察維持性血液透析患者合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的骨、關(guān)節(jié)病變的首選方法，CT是發(fā)現(xiàn)早期病變及鑒別診斷的重要補(bǔ)充檢查方法。

血液透析；甲狀旁腺功能亢進(jìn)；X線攝影；CT檢查

隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)患者的生存時(shí)間也逐步延長(zhǎng)，后期并發(fā)癥也相應(yīng)增加。骨關(guān)節(jié)疾病是MHD患者合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是腎衰竭所引起的骨代謝異常性所致，直接影響患者的生存質(zhì)量。本研究收集42例符合條件的患者，總結(jié)分析不同部位的X線平片及CT表現(xiàn)，探討其發(fā)病機(jī)理及影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集長(zhǎng)期在我院進(jìn)行維持性血液透析合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者42例，其中：男26例，女16例；年齡28～79歲，平均47歲；透析時(shí)間5～16年；慢性腎小球腎炎26例，多囊腎7例，原發(fā)IgA腎病4例，藥物中毒1例；每周透析2次17例，透析3次25例，每次透析約4 h；臨床除腎衰癥狀外，同時(shí)伴有骨關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀，且多個(gè)部位受累，因輕度外傷所致骨折5例，不明原因肋骨骨折2例。

1.2 檢查方法 采用新東方1000DR設(shè)備分別對(duì)患者的顱骨、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、雙手、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腰椎行標(biāo)準(zhǔn)體位X線投照，采用SIEMENS多層螺旋CT掃描儀，層厚3～5 mm，層間距3 mm，薄層重建層厚0.625 mm，在此層厚上做三維重建。

1.3 圖像觀察與分析 由2位主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員，且有3年以上CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在PACS工作站按照相同的觀察項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)共同分析、觀察和整理圖像，行綜合統(tǒng)計(jì)分析，討論取得一致意見(jiàn)。影像評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：骨質(zhì)密度、骨皮質(zhì)連續(xù)性、有無(wú)骨質(zhì)破壞和吸收、關(guān)節(jié)囊是否積液、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織情況。

2 結(jié) 果

2.1 X線平片檢查結(jié)果 顯示骨質(zhì)疏松38例，骨質(zhì)破壞12例，骨質(zhì)吸收17例，骨質(zhì)硬化10例，關(guān)節(jié)腫脹18例，軟組織內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化18例。

2.2 CT檢查結(jié)果 顯示骨質(zhì)疏松42例，骨質(zhì)破壞14例，骨質(zhì)吸收19例，骨質(zhì)硬化10例，關(guān)節(jié)腫脹20例，軟組織內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化18例，關(guān)節(jié)囊積液10例。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 骨質(zhì)疏松 是骨改變最多見(jiàn)的征象。X線平片表現(xiàn)38例，占90.48%；CT表現(xiàn) 42例，占100.00%。均表現(xiàn)為：骨皮質(zhì)變薄，骨密度減低，骨小梁粗大、稀疏、紊亂，結(jié)構(gòu)模糊，骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)界限不清，顱骨呈現(xiàn)顆粒狀骨質(zhì)疏松，顱骨疏松增厚。

2.3.2 骨質(zhì)吸收 X線平片表現(xiàn)17例，占40.48%；CT表現(xiàn) 19例，占45.24%。均表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)面增寬，關(guān)節(jié)面模糊，骨皮質(zhì)不規(guī)則中斷、缺失，骨皮質(zhì)輪廓線模糊，骨吸收分為骨膜下、骨皮質(zhì)內(nèi)及骨內(nèi)膜骨吸收，骨皮質(zhì)外緣密度下降或不規(guī)則缺失、毛糙不齊呈花邊狀，骨皮質(zhì)變薄，骨皮質(zhì)分層，內(nèi)見(jiàn)平行長(zhǎng)軸的透光影，骨皮質(zhì)輪廓線斷裂、模糊、不規(guī)則或呈小毛刺狀改變。

2.3.3 骨質(zhì)硬化 X線平片表現(xiàn)10例，CT表現(xiàn)10例，均占23.81%。多見(jiàn)于椎體和長(zhǎng)骨的髓腔，表現(xiàn)為密度增高，呈顆粒狀或斑片狀，可見(jiàn)夾心樣硬化椎體，即椎體上下1/3骨密度增高，中間1/3骨密度減低。

2.3.4 骨質(zhì)破壞 X線平片表現(xiàn)12例，占28.57%；CT表現(xiàn)14例，占33.33%。均表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)的囊性骨密度減低區(qū)，邊緣大多清楚，少部分邊緣模糊，關(guān)節(jié)面下囊狀骨缺損，較大的骨內(nèi)囊樣骨質(zhì)破壞病灶呈多房樣或膨脹樣改變，在關(guān)節(jié)處的骨質(zhì)破壞常與關(guān)節(jié)囊相通。

2.3.5 軟組織內(nèi)鈣化 X線平片表現(xiàn)18例，CT表現(xiàn)18例，均占42.86%。表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)斑片狀、條狀、小粒狀及團(tuán)狀高密度影，也可見(jiàn)軟組織內(nèi)血管呈管狀或弧線狀鈣化影。有2例在腹腔內(nèi)見(jiàn)團(tuán)狀鈣化影，4例出現(xiàn)胸膜大面積鈣化。

2.3.6 關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹 X線平片表現(xiàn)18例，占42.86%；CT表現(xiàn)20例，占47.62%。表現(xiàn)為：肌肉脂肪間隙模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)附近軟組織密度最高，肌肉軟組織影像增粗、增大。

2.3.7 關(guān)節(jié)囊積液 CT圖像上10例見(jiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)有不同程度積液，占23.81%，關(guān)節(jié)滑膜增厚，同時(shí)伴有肌腱增厚。以肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)。

3 討 論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)理 維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與鈣、磷代謝紊亂有關(guān)[1-2]。其常見(jiàn)的因素為血清鈣增高，血清磷減低，血清甲狀旁腺素升高。病因包括磷潴留、低鈣血癥、慢性代謝性酸中毒、β2球蛋白沉積、鋁中毒等共同作用的結(jié)果，發(fā)病機(jī)理主要是對(duì)維生素D的“抵抗”，慢性腎病損害了腎小球和腎小管，合成1-25(OH)2維生素D3的場(chǎng)所破壞，致1-25(OH)2維生素D3降低及受體減少，腸道鈣吸收下降，引起骨軟化，甲狀旁腺素明顯升高，刺激破骨細(xì)胞生成，是骨吸收增加，刺激間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，引起纖維細(xì)胞過(guò)度增生，形成纖維骨炎[3]。病理學(xué)上可分為：高轉(zhuǎn)化型、低轉(zhuǎn)化型和混合型[4]。維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致的骨病通常是高轉(zhuǎn)化型，多呈纖維性骨炎，或伴有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化、骨淀粉樣變性。骨軟化型骨病屬于低轉(zhuǎn)化型，與維生素D缺乏有關(guān)?；旌闲凸遣⊥瑫r(shí)受到繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒、β2微球蛋白淀粉樣變性等多重因素影響，在組織學(xué)上呈現(xiàn)多種形式，45%～80%的患者屬于此種類(lèi)型[5]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 維持性血液透析患者骨關(guān)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)多而復(fù)雜，常合并多種表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松是最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)。本組42例均有不同程度的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，這與以往報(bào)道一致[6-7]。多骨受累，以彌散性骨密度減低和纖維囊腫為主要變化。甲粗隆及指骨骨膜下骨質(zhì)吸收是維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的特征性表現(xiàn)；顱骨結(jié)構(gòu)不清，呈顆粒狀骨質(zhì)疏松；全身骨骼廣泛、普遍性骨質(zhì)疏松是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的重要表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松程度輕重不等，骨質(zhì)疏松及斑片狀硬化是透析性骨病較具特征性改變。繼發(fā)甲旁亢透析性骨病最顯著的表現(xiàn)為骨膜下骨吸收，以指骨最為常見(jiàn)，指骨骨干及末端骨皮質(zhì)外緣失去完整輪廓，骨皮質(zhì)輪廓線破壞不規(guī)則斷裂，變得模糊呈小毛刺狀，骨膜下骨吸收嚴(yán)重時(shí)可累及多個(gè)指骨，骨皮質(zhì)外緣呈花邊狀，輪廓線可完全消失。最早期的骨吸收常發(fā)生于甲粗隆，早期X線平片可見(jiàn)局部骨皮質(zhì)輪廓線不規(guī)則中斷，皮質(zhì)下骨小梁吸收呈編織樣，隨著骨吸收的進(jìn)展，骨皮質(zhì)可以完全消失，骨小梁中斷喪失，甲粗隆呈殘根狀，最后甲粗隆可以完全消失。韌帶、肌腱下骨吸收常見(jiàn)于粗隆、根骨結(jié)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)、肱骨結(jié)節(jié)及鎖骨外緣。軟骨下骨吸收表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨吸收，常侵及肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、鎖骨、髕骨等。骨內(nèi)囊樣骨質(zhì)破壞(又稱(chēng)棕色瘤)是維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的常見(jiàn)表現(xiàn)，表現(xiàn)為大小不等的單發(fā)或多發(fā)的囊樣透光區(qū)，邊界清晰，病灶可呈多房樣變，主要病理為破骨細(xì)胞增殖、纖維組織增生、黏液變性和髓腔水腫、液化、出血等。關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)面下囊狀骨缺損為β2微球蛋白淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病[8-9]的主要改變，多發(fā)且雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)滑膜囊增厚，病理主要為淀粉樣組織沉積，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬、關(guān)節(jié)旁囊腫、關(guān)節(jié)囊積液、椎體終板骨質(zhì)硬化等。軟組織內(nèi)鈣化常位于滑膜周?chē)∪饨M織內(nèi)，表現(xiàn)為團(tuán)塊狀、斑片狀、條狀、顆粒狀高密度影。

3.3 X線平片及CT檢查對(duì)比分析 X線平片方法簡(jiǎn)便，是診斷繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的重要檢查手段，但X線有明顯改變時(shí)，已是病理的中晚期；X線平片下骨吸收征象有助于鑒別骨軟化和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，顯示手指甲粗隆骨吸收優(yōu)于CT檢查；CT對(duì)早期骨膜下骨吸收顯示比X線平片更佳，對(duì)發(fā)現(xiàn)肌腱、韌帶附著處及軟骨下骨吸收優(yōu)于X線平片。目前，X線平片及CT聯(lián)合檢查是診斷腎性骨病的重要手段。

3.4 鑒別診斷 (1)骨軟化。多見(jiàn)于孕婦及哺乳期婦女，無(wú)骨膜下骨質(zhì)吸收，顱骨無(wú)顆粒狀骨質(zhì)疏松改變。(2)骨轉(zhuǎn)移瘤。骨質(zhì)破壞的同時(shí)伴有軟組織腫塊，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性透析性骨病者具有全身性骨質(zhì)疏松和骨膜下特征性骨質(zhì)吸收或牙槽骨硬板消失。(3)骨纖維異常增殖癥。有磨玻璃樣改變，長(zhǎng)骨畸形，單骨發(fā)病多見(jiàn)，無(wú)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性透析性骨病特征性表現(xiàn)。(4)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥。最主要的是與腎性骨病繼發(fā)引起的甲旁亢相區(qū)別，原發(fā)甲旁亢多見(jiàn)于成人，血鈣高、血磷低與腎病之血鈣正?；蚪档筒煌?，在X線及CT尚可區(qū)別，腎性骨病的基本表現(xiàn)為佝僂病和骨質(zhì)軟化癥，常伴有假骨折，而原發(fā)性甲旁亢常見(jiàn)于成年人，很少有佝僂病及假骨折出現(xiàn)；骨膜下骨吸收均可存在，但腎性骨病以長(zhǎng)骨干骺端明顯，原發(fā)性甲旁亢則以指骨骨膜下吸收最常見(jiàn)，表現(xiàn)為花邊或毛刺樣；骨的囊狀透亮區(qū)在腎性骨病少見(jiàn)，常為單房性邊緣模糊，而原發(fā)性甲旁亢為多發(fā)囊性纖維骨炎表現(xiàn)；腎性骨病骨硬化較多。(5)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。有時(shí)關(guān)節(jié)軟骨下骨吸收及關(guān)節(jié)周?chē)淖冾?lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這主要是繼發(fā)性甲旁亢的改變，若注意有繼發(fā)性甲旁亢的其他改變可與之區(qū)別。

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Imaging Changes of Bone and Joint in Patients with Hyperparathyroidism Secondary to Maintenance Hemodialysis

ZHU Dahua， HE Li， LIN Anming， LI Zheng

(Department of Radiology， Chengdu Eleventh People's Hospital， Chengdu， Sichuan 610081，China)

Objective: To investigate the X-ray and CT findings of bone and joint and their values in the maintenance hemodialysis (MHD) patients with hyperparathyroidism. Methods: 42 MHD patients with hyperparathyroidism underwent X-ray and CT examination， and the detected sites included the skull， shoulder， wrist， hands， hip， knee， ankle and lumbar. The imaging changes were observed. Results: Of 42 patients， X-ray showed osteoporosis in 38 cases， bone destruction in 12 cases， bone resorption in 17 cases， bone sclerosis in 10 cases， joint swelling in 18 cases， metastatic soft tissue calcification in 18 cases； CT examination showed osteoporosis in 42 cases， bone destruction in 14 cases， bone resorption in 19 cases， bone sclerosis in 10 cases， joint swelling in 20 cases， metastatic calcification within the soft tissue in 18 cases， joint capsule effusion in 10 cases. Conclusion: X-ray examination is the first choice for the observation of bone and joint lesions in MHD patients with hyperparathyroidism. CT is an important supplement for early diagnosis and differential diagnosis.

hemodialysis； hyperparathyroidism； X-ray photography； CT examination

朱大華，zhudahua332211@126.com

R459.5；R445

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.014

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1014.030.html

2016-03-04)