?

文摘

006血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑與依那普利對心力衰竭惡化風(fēng)險間作用對照分析[Packer M,Mcmurray JJV,Desai AS,et al.Circulation,2015,131:54-61(英文)]

心力衰竭(HF)為終末期慢病之一，并發(fā)癥及死亡風(fēng)險均高。臨床上治療HF在于改善其相關(guān)癥狀、降低死亡風(fēng)險和防治其他心血管事件風(fēng)險等。然而既往關(guān)于使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑與依那普利對HF繼后惡化進(jìn)展風(fēng)險間作用對照研究罕見，現(xiàn)就此進(jìn)行相關(guān)大樣本對照分析。

受試對象為8 399例HF患者，均為左室射血分?jǐn)?shù)降低型HF，并均系出院后存活者。均在剔除曾使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)者和不能耐受ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)者后納入研究。研究中分為隨機雙盲或接受依那普利的治療組4 212例，10 mg 每天兩次，2～6周；或接受血管緊張素腦啡肽酶抑制劑LCZ696的治療組4 187例，200 mg每天兩次，亦為2～6周。隨訪1年，在校正混雜影響變量等后，觀察分析比較兩組間與基線相比，隨訪終末時因HF惡化而急診就醫(yī)、因HF惡化而住院、需入住重癥監(jiān)護(hù)病房、需接受正性肌力藥物、需植入HF輔助裝置、需接受心臟移植、HF相關(guān)癥狀惡化、射血分?jǐn)?shù)降低等HF惡化風(fēng)險間差異。

結(jié)果顯示，兩組間基線臨床特征等并無明顯差異。在人均隨訪的1年期間，剔除死亡者后，兩組均有87%的個體完成了8～12個月的隨訪。比較分析表明，與治療前相比，LCZ696組較依那普利組，需要依賴HF規(guī)范用藥治療者明顯居少(520例 ∶604例，HR0.84，P=0.003)，因HF惡化而急診就醫(yī)者亦明顯減少(HR0.66，P=0.001)，因HF惡化而住院者比例降低23%(851例次 ∶1 079例次，P<0.001)，入住重癥監(jiān)護(hù)病房者約降低18%(768例 ∶879例，P=0.005)，需接受正性肌力藥物者約降低31%(P<0.001)，需植入HF輔助裝置或心臟移植風(fēng)險約降低22%(P=0.07)，尤以用藥30 d后療效明顯，伴HF癥狀減輕，并早期和持續(xù)降低心肌受損相關(guān)血生化指標(biāo)等，校正變量后，結(jié)果仍不變。

研究者認(rèn)為，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑較ACEI更能有效地減緩HF存活者的繼后HF病情惡化。

四川省第五人民醫(yī)院袁志敏摘譯

007持續(xù)氣道正壓通氣治療對伴有冠狀動脈疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的非肥胖患者的血脂和高敏C反應(yīng)蛋白水平的影響[Huang ZW,Liu ZH,Zhao ZH,et al.Heart Lung Circ,2015, http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2015.10.021(英文)]

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnoea,OSA)在發(fā)達(dá)國家是一個重要的公共健康問題，但在中國，大部分患者不重視該疾病。不斷增長的證據(jù)顯示，重度OSA同增長的心血管發(fā)病率和病死率有關(guān)。大量的關(guān)于高血壓和OSA關(guān)系的研究報告已證實，OSA是高血壓的重要危險因子。有效的持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療降低了血壓。很少有研究關(guān)注到非肥胖患者，僅有少數(shù)隨機試驗測試了CPAP治療后對患者空腹血脂的效果。因此，此研究的目的是：(1)新診斷為冠狀動脈疾病(CAD)和OSA，且正在服用降脂藥物的非肥胖患者，CPAP治療是否進(jìn)一步降低血脂和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；(2)確認(rèn)OSA的嚴(yán)重程度是否同這些循環(huán)標(biāo)志物水平有關(guān)。

方法：進(jìn)行了一個前瞻性、隨機、對照臨床試驗，使用計算機隨機分配患者至治療組，參與者被隨機分配到CPAP治療組和他汀類藥物或單獨藥物治療組(對照組)，所有患者提供書面同意書。

2010年1月～2012年12月，在中國阜外醫(yī)院的住院患者中篩選，患者自述打鼾或白天嗜睡，或兩種癥狀都有，新診斷為OSA和中～重度OSA且伴有CAD的患者入選該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2、確診的高血壓、糖尿病、主要是中樞性睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能減退癥、吸煙史、慢性阻塞性肺動脈疾病、遺傳性過敏癥、鼻炎、關(guān)節(jié)炎、有影響血脂和hs-CRP水平的藥物治療(如糖皮質(zhì)激素、激素替代治療)、Epworth嗜睡評估得分(ESS)≥15、有明顯肝衰竭史或重度肺動脈疾病、診斷為惡性腫瘤(預(yù)期壽命<1年)、重度精神疾病、持續(xù)過量飲酒、NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級、拒絕參加該試驗或不能提供知情同意書。

測得患者基線時的靜息血壓，記錄患者的年齡、性別、病史、藥物使用情況、生活習(xí)慣、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、頸圍，高血壓被仔細(xì)地排除在外。根據(jù)亞洲人群標(biāo)準(zhǔn)，如果患者BMI<25 kg/m2為非肥胖。血脂異常定義為總膽固醇≥5.18 mmol/L，三酰甘油≥1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；hs-CRP≥3 mg/L定義為異常。根據(jù)指南將患者分至降脂治療和CAD藥物治療組。

睡眠評估：所有患者在阜外醫(yī)院睡眠中心使用Embletta X100進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的一整晚多導(dǎo)睡眠圖檢查。多導(dǎo)睡眠圖的測試從晚上10:00到早晨6:00，呼吸暫停定義為氣流完全中斷持續(xù)至少10 s，低通氣定義為明顯的氣流減少持續(xù)至少10 s，伴隨氧飽和度減少至少4%，中樞性睡眠呼吸暫停定義為至少有50%的呼吸事件(無胸或腹部運動的呼吸暫?；虻屯?，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)通過睡眠中每小時出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣次數(shù)計算出來。中度OSA定義為AHI 15～29次/h，重度OSA定義為AHI 至少30次/h。在6個月和12個月時兩組患者在阜外醫(yī)院睡眠中心重復(fù)做多導(dǎo)睡眠圖的檢查。

隨訪：患者隨機分組后于1、3、6和12個月到睡眠研究實驗室隨訪，隨訪工作由同一個醫(yī)生完成。每次隨訪記錄以下數(shù)據(jù)：早晨診室血壓、心電圖測得的心率、是否堅持使用CPAP、藥物治療情況、生活習(xí)慣(包括飲食和鍛煉)、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、頸圍和ESS。

結(jié)果：2010年1月～2012年12月檢查了305例疑為OSA的非肥胖患者中，其中78例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)?；€評估后，40例患者被隨機分到CPAP治療組，38例患者接受了藥物治療(對照組)，8例患者研究結(jié)束前退出，最終CPAP治療組37例和對照組33例進(jìn)入意向分析，隨訪周期為12個月。

CPAP治療組和對照組的患者在年齡、性別、目前吸煙狀況、藥物治療、BMI、AHI、ESS或血清標(biāo)志物無明顯差別(所有P>0.05)，平均年齡為(61.9±6.5)歲，大多數(shù)患者為男性(83.3%)，平均BMI為(23.0±1.1)kg/m2。

無患者接受上氣道的外科手術(shù)治療或有降血脂的藥物、體質(zhì)量、飲食或鍛煉等的改變。同對照組相比，CPAP治療組血脂(總膽固醇、三酰甘油、HDL-C和LDL-C)無明顯不同(所有P>0.05)。隨訪期間，CPAP治療組的hs-CRP水平比對照組低，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.429)。簡單線性相關(guān)分析表明OSA的嚴(yán)重度和血脂間無相關(guān)性(所有P>0.05)。平均CPAP壓為(9.7±1.3)cm H2O，平均CPAP治療時間為(4.2±1.1)h/晚。隨訪12個月時，CPAP治療組平均AHI降低90.4%[從(28.5±12.1)次/h降至(2.7±1.5)次/h]，顯示對OSA控制良好。在對照組，平均AHI降低2.7%[從(29.4±12.9)次/h降至(28.6±12.0)次/h]，兩組間差異明顯(P>0.001)。同對照組相比，CPAP治療組ESS評估出的白天嗜睡的癥狀明顯改善。

結(jié)論：該研究證實，同對照組相比，在伴有CAD和OSA的非肥胖患者(接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療)，長期的CPAP治療未明顯降低血脂或hs-CRP水平；除此之外，OSA的嚴(yán)重程度和血脂水平之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性；但在CPAP治療組，患者的日間嗜睡癥狀明顯改善。

成都市第三人民醫(yī)院成都市心血管病研究所李小清摘譯

0082型心肌梗死相關(guān)臨床特點分析[Baron T,Hambraeus K,Sundstrom J,et al.Heart,2015,101:101-106(英文)]

目前國際上常將急性心肌梗死(AMI)分為5型：1型急性冠狀動脈事件；2型繼發(fā)性AMI；3型猝死型AMI；4型冠狀動脈介入相關(guān)AMI；5型冠狀動脈搭橋術(shù)相關(guān)AMI。但迄今眾多報道涉及的是1型AMI，對于2型AMI相關(guān)臨床特點認(rèn)知甚少，現(xiàn)就此進(jìn)行大樣本對照分析。

受試對象為20 138例AMI住院患者，女性居少，年齡71～75歲。其中1型AMI占88.5%，2型AMI 7.1%，多存活出院。人均隨訪1年，在校正混雜影響因素及變量等后觀察分析比較，與1型AMI患者相比，2型AMI患者并發(fā)心律失常、心力衰竭、再梗死、貧血、出血、腎功能不全，以及1年內(nèi)死亡風(fēng)險等臨床特點間差異。

結(jié)果顯示，與1型AMI患者相比，2型AMI患者年齡更大，女性居多，伴心血管病公認(rèn)危險因素亦多，并存疾病較多，心力衰竭及心房顫動尤其多，而腎功能受損及貧血等卻大致相仿；且冠狀動脈正常者明顯居多(7.4% ∶42.4%)，較少接受介入治療，使用抗血小板藥物者少，接受藥物治療者稍多，血肌酐、C反應(yīng)蛋白、血糖均高，血紅蛋白和血膽固醇水平均低，肌鈣蛋白水平較低，心電圖異常改變者少。而隨訪1年發(fā)現(xiàn)，與1型AMI患者相比，2型AMI患者1年內(nèi)病死率明顯較高(13.5% ∶24.7%，P<0.001)，且院內(nèi)病死率也居高(1.0% ∶5.5%，P<0.001)，院內(nèi)伴發(fā)心房顫動也多(3.9% ∶6.9%，P<0.001)。多因素分析提示，在校正年齡、性別、并存疾病以及其他混雜影響因素和變量等后，其院內(nèi)病死率仍高，1年內(nèi)病死率僅稍增加(HR1.03)。

研究人員最后認(rèn)為，與1型AMI患者相比，2型AMI患者相對較少，且年齡較大、女性居多、并存疾病多、接受介入治療者少、接受藥物治療者稍多、1年內(nèi)病死率明顯較高，但在校正其他變量后，其1年內(nèi)死亡風(fēng)險僅稍有增高。

四川省第五人民醫(yī)院袁志敏摘譯

009體外循環(huán)術(shù)中應(yīng)用甲基強的松龍并無必要：一項多中心隨機對照試驗結(jié)果[Whitlock RP,Devereaux PJ,Teoh KH,et al.Lancet,2015,386:1243-1253(英文) ]

體外循環(huán)是安全開展心內(nèi)直視手術(shù)的必備基礎(chǔ)技術(shù)，但其本身所觸發(fā)的機體全身炎性反應(yīng)綜合征卻可能會增加患者術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生風(fēng)險。由于糖皮質(zhì)激素對炎性反應(yīng)具有明確的抑制效應(yīng)，因此從理論上講，對接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的高風(fēng)險患者，在術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能會獲得較好的手術(shù)預(yù)后。作者設(shè)計的本項多中心、雙盲、隨機對照實驗，旨在評估在體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，是否會對高風(fēng)險患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率產(chǎn)生影響。

本項有關(guān)糖皮質(zhì)激素的實驗研究共有80家醫(yī)院的心臟外科共同參與，這些醫(yī)院分布在18個國家。本項研究的組織者應(yīng)用統(tǒng)一的一臺中心計算機網(wǎng)絡(luò)互動隨機分配軟件，對符合條件將要接受體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)的高風(fēng)險患者，按1∶1比例進(jìn)行統(tǒng)一的隨機分配，確定其入組情況并通知相應(yīng)醫(yī)院執(zhí)行。實驗組患者于麻醉誘導(dǎo)及體外循環(huán)開始這兩個時點，分別給予甲基強的松龍各250 mg；對照組則于此兩個時點予以安慰劑。患者入選標(biāo)準(zhǔn)需同時滿足以下兩個條件：年齡≥18歲；采用歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估體系對患者接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的風(fēng)險評分須≥6分。只要存在以下任一臨床情況即加以排除：術(shù)前或術(shù)后早期預(yù)計需要接受全身性糖皮質(zhì)激素治療；術(shù)前30 d內(nèi)有細(xì)菌或真菌感染病史。患者本人、護(hù)理人員及參與研究的臨床觀察評估人員均不知道患者的實驗分組情況。實驗觀察的主要指標(biāo)是術(shù)后30 d的病死率和以下幾種重要并發(fā)癥的發(fā)生率：心肌損傷、腦卒中、腎衰竭或呼吸衰竭。關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥及應(yīng)用甲基強的松龍的藥物相關(guān)不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)，是基于事件已發(fā)生并且考慮需進(jìn)行治療處理，即應(yīng)予以診斷并作統(tǒng)計分析。本項研究在官方的臨床試驗登記中心有正式的申報注冊。

本臨床研究持續(xù)征募患者開展研究的年限達(dá)7年，最終統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)具有完整的術(shù)后30 d數(shù)據(jù)的患者有7 507例，隨

收稿日期：2015-10-26 2016-03-26 2015-10-16