耿潔　綜述　田紅燕　審校

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 陜西　西安710061)

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急性肢體缺血的診斷和介入治療

耿潔綜述田紅燕審校

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 陜西西安710061)

【摘要】急性肢體缺血在臨床上病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，對(duì)患者的危害巨大，治療難度大，正確的診斷及合理的治療對(duì)急性肢體缺血的預(yù)后意義重大，現(xiàn)就如何對(duì)急性肢體缺血進(jìn)行正確的診斷及合理的治療進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】急性肢體缺血；診斷；治療

1定義

急性肢體缺血(acute limb ischemia，ALI)指的是任何病因所致突發(fā)肢體低灌注而導(dǎo)致肢體活力降低的一類疾病[1]，每年的發(fā)生率約為1.5/10 000，發(fā)病的兩周內(nèi)病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，多伴心血管或其他系統(tǒng)疾病，死亡及并發(fā)癥的發(fā)生率高，盡管可應(yīng)用溶栓藥物或外科手術(shù)行急診血運(yùn)重建，但在住院患者中截肢率達(dá)10%～15%[2-3]，發(fā)病后1年內(nèi)病死率為15%～20%。突發(fā)的肢體缺血可導(dǎo)致肢體的皮膚、肌肉、神經(jīng)等血液和營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)突然停止，與可通過(guò)側(cè)支循環(huán)維持灌注的慢性肢體缺血相比，急性缺血因沒(méi)有足夠的時(shí)間產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)以代償缺失的灌注從而嚴(yán)重威脅肢體的存活能力，迫切需要及時(shí)血運(yùn)重建以保存肢體。其臨床表現(xiàn)為新發(fā)的或突然惡化的間歇性跛行到靜息痛、感覺(jué)異常、無(wú)力、運(yùn)動(dòng)障礙。體檢可發(fā)現(xiàn)患肢脈搏消失，皮溫減低，皮膚蒼白或花斑，感覺(jué)減低，肌力減低。這些特點(diǎn)可歸納為6P征：無(wú)脈(pulselessness)、疼痛(pain)、蒼白(pale/pallor)、感覺(jué)異常(paresthesia)、運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)、皮溫改變(poikilothemia)。

2病因

ALI的病因主要包括動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈血栓形成(見(jiàn)表1)。75%～94%動(dòng)脈栓塞是來(lái)自于心臟或病變動(dòng)脈的栓子，在有心房顫動(dòng)、急性心肌梗死、左心功能不全或人工心臟瓣膜術(shù)后未接受抗凝治療的患者中，心臟血栓導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞需特別注意。引起ALI的臨床事件還包括肢體動(dòng)脈或旁路移植術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成。動(dòng)脈血栓最有可能發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位，也發(fā)生在動(dòng)脈瘤(特別是腘動(dòng)脈)或旁路移植術(shù)后的動(dòng)脈。

表1　急性肢體缺血的病因

3診斷和評(píng)估

首先，認(rèn)真仔細(xì)的體檢對(duì)于發(fā)現(xiàn)肢體缺血的癥狀至關(guān)重要，體檢時(shí)需充分暴露肢體，觀察是否有皮溫降低、膚色蒼白或花斑、肢體感覺(jué)異常和肌力減低等體征。血管檢查包括對(duì)股腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈等四肢動(dòng)脈的觸診。其中踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是一個(gè)重要的評(píng)估肢體缺血的指標(biāo)，方便實(shí)用。關(guān)于輔助檢查，由于ALI病情兇險(xiǎn)，干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)是6 h內(nèi)[4]，治療的延誤可能導(dǎo)致截肢甚至死亡的嚴(yán)重后果，因此應(yīng)避免過(guò)多的輔助檢查以防延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)于大多數(shù)病例，肢體動(dòng)脈超聲檢查就足以快速準(zhǔn)確地明確病情。CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但應(yīng)視具體情況決定是否行CTA檢查。ALI患者還可出現(xiàn)心肌酶譜、肌酸酶增高等提示組織酸中毒的現(xiàn)象，對(duì)于這種情況應(yīng)給予利尿、適當(dāng)堿化血液等措施，而這種現(xiàn)象的緩解或消失也是治療成功的一種標(biāo)志。因此ALI患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肌酸激酶、凝血六項(xiàng)等。

其次，診斷的同時(shí)還應(yīng)明確病因，特別是鑒別急性動(dòng)脈栓塞和急性血栓形成，有助于決定治療方法和判斷預(yù)后。急性動(dòng)脈栓塞一般有明確的栓子來(lái)源，主要是心源性的，如心房顫動(dòng)、心肌梗死等，且起病急驟，疼痛劇烈。急性血栓形成的患者沒(méi)有明確的栓子來(lái)源，繼發(fā)于原有動(dòng)脈疾病，往往發(fā)病前就有間歇性跛行或靜息痛等病史。ALI還應(yīng)與由慢性動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的重度肢體缺血(critical limb ischemia，CLI)區(qū)分開(kāi)來(lái)，CLI缺血的持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周甚至更長(zhǎng)；這些慢性疾病包括嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、結(jié)締組織病等。肢體缺血的其他原因還包括血管痙攣、骨筋膜室綜合征、股青腫(下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重的腿部腫脹影響灌注)和血管活性藥物的應(yīng)用等，都應(yīng)予以鑒別。還有一些非缺血性肢體疼痛需與ALI進(jìn)行鑒別，包括急性痛風(fēng)、神經(jīng)病變、自發(fā)性靜脈出血或外傷性軟組織損傷等。值得注意的是，主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈和/或髂動(dòng)脈致其閉塞者也可出現(xiàn)6P征，但兩者的治療方案完全相反，若誤診易造成嚴(yán)重不良后果，因此需高度謹(jǐn)慎鑒別。一般若6P征同時(shí)伴有突發(fā)肩胛間區(qū)或胸背部撕裂樣疼痛且有多年高血壓病史者，應(yīng)考慮是否急性主動(dòng)脈夾層可能。

最后，急性肢體缺血的嚴(yán)重程度根據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后(表2)進(jìn)行分類[5]。當(dāng)明確診斷后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全身肝素化，通常0.5～1 mg/kg皮下注射。Rutherford臨床分級(jí)Ⅰ期或Ⅱa期患者可行超聲、CTA或磁共振血管造影明確病變性質(zhì)和閉塞程度為進(jìn)行下一步介入治療做準(zhǔn)備；Ⅱb期患者建議立即行外科手術(shù)或雜交手術(shù)治療；Ⅲ期患者不推薦血管成像檢查和血運(yùn)重建治療。

表2　急性肢體缺血的Rutherford臨床分級(jí)

4治療

4.1治療目標(biāo)

ALI的治療目標(biāo)是恢復(fù)血供，改善肢體功能，降低截肢率，降低病死率。治療方法主要包括抗凝治療、外科手術(shù)治療、介入治療、外科與介入雜交手術(shù)。如上述治療方式都未能達(dá)到治療目標(biāo)，最終只能截肢。

4.2治療方案

2011年ESC給出的ALI治療指南如表3所示。最新的meta分析結(jié)果顯示開(kāi)放手術(shù)與腔內(nèi)治療的截肢率接近，兩種手段應(yīng)該互補(bǔ)[6]。但介入治療相對(duì)于外科手術(shù)治療仍存在一定的優(yōu)勢(shì)：能夠處理高齡、心功能差、病情危重的患者；診斷與治療同時(shí)進(jìn)行；多部位多處病變?cè)u(píng)估；判斷肢體缺血病因等。

表3　2011年ESC 急性肢體缺血指南

4.3介入治療

介入治療是通過(guò)導(dǎo)管在血管內(nèi)應(yīng)用藥物、機(jī)械或藥物機(jī)械合用的方法達(dá)到快速恢復(fù)血流的目的。介入治療方法主要包括：經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓(CDT)、藥械溶栓術(shù)、血栓抽吸、機(jī)械碎栓、超聲輔助溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入等[7-11]。介入治療適用于：發(fā)病14 d內(nèi)的患者；不愿意接受傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療者；血管超聲檢查顯示血管閉塞部位有血栓存在；傳統(tǒng)外科轉(zhuǎn)流手術(shù)失敗者；導(dǎo)絲和導(dǎo)管可通過(guò)閉塞動(dòng)脈段50%以上距離者[12]。疑似感染的旁路移植術(shù)或有溶栓禁忌的(如近期顱內(nèi)出血、近期大手術(shù)、腦血管瘤或活動(dòng)性出血)患者不應(yīng)接受導(dǎo)管治療。

介入治療時(shí)首先在患者穿刺部位通過(guò)導(dǎo)管或動(dòng)脈鞘注入低劑量依諾肝素防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成[7]。血運(yùn)重建前行診斷性血管造影評(píng)估流入道動(dòng)脈和流出道動(dòng)脈以及血栓的長(zhǎng)度和性質(zhì)。然后將導(dǎo)絲和多側(cè)孔導(dǎo)管穿過(guò)閉塞段，通過(guò)多側(cè)孔導(dǎo)管將溶栓藥物直接輸送到血栓內(nèi)[13]。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者情況及可能發(fā)生的并發(fā)癥，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血[8]。血流恢復(fù)后，行造影檢查有無(wú)其他病變。溶栓藥物是通過(guò)將纖溶酶原激活為纖溶酶從而降解纖維蛋白起作用。目前使用最廣泛的是阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。這些藥物的目的是選擇性地激活結(jié)合在血栓內(nèi)的纖溶酶原，一般應(yīng)用24～48 h[14-15]。

導(dǎo)管成功定位率在95%[16]。在由各種原因?qū)е碌募毙灾w缺血病例中，75%～92%的血栓可完全或部分溶解并達(dá)到滿意的臨床結(jié)果[3, 7, 16-17]。最常見(jiàn)的出血發(fā)生在穿刺部位，嚴(yán)重出血率為6%～9%，顱內(nèi)出血率<3%[18]。增加出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素包括溶栓治療的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度、高血壓、年齡>80歲以及血小板計(jì)數(shù)低[19-20]。

4.3.1CDT

CDT是指多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲指引下進(jìn)入血栓，緩慢釋放溶栓藥物；高濃度藥物與血栓直接接觸，從而提高溶栓效果，縮短用藥時(shí)間，減少藥物劑量，減少出血并發(fā)癥。CDT的技術(shù)成功率可達(dá)95%，雖然CDT有更多潛在的優(yōu)勢(shì)，但meta分析結(jié)果CDT的療效和手術(shù)相當(dāng)，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)治療圍術(shù)期并發(fā)癥增加。2011年ESC急性肢體缺血指南[12]指出以30 d病死率和/或保肢率為終點(diǎn)事件看，導(dǎo)管溶栓與外科開(kāi)放性手術(shù)相比結(jié)果相似，但癥狀出現(xiàn)14 d 內(nèi)的導(dǎo)管溶栓展現(xiàn)出更好的結(jié)果，且導(dǎo)管內(nèi)溶栓能將ALI截肢率降低至10%。

CDT并發(fā)癥主要包括局部或全身出血(出血率5%～11%，相關(guān)病死率0%～0.4%)、缺血-再灌注損傷、骨筋膜室綜合征、橫紋肌溶解征、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、感染、多臟器功能不全等。骨筋膜室綜合征表現(xiàn)為與局部體征不相稱的疼痛、水腫、感覺(jué)異常，需切開(kāi)減壓。缺血性橫紋肌溶解嚴(yán)重缺血6～12 h肌肉即可發(fā)生不可逆性損害，臨床表現(xiàn)為腫脹和乏力、肌紅蛋白尿、肌酸激酶升高至正常值5倍以上、腎功能異常、肝功能異常等；尿中肌紅蛋白>200 mg/L提示急性腎功能衰竭。缺血性橫紋肌溶解的治療需去除誘因；補(bǔ)液同時(shí)利尿(目標(biāo)尿量 200 mL/h)；堿化尿液(pH>5.6)；監(jiān)測(cè)肌酸激酶、腎功能，必要時(shí)行血液凈化治療。

4.3.2介入治療器械

多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管Unifuse(Angio Dynamic，Inc)是目前最常用于動(dòng)、靜脈溶栓的導(dǎo)管。此導(dǎo)管內(nèi)溶栓系統(tǒng)包括：帶側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管；帶按扣帽的封堵導(dǎo)絲；Y閥，Squirt脈沖噴藥裝置(圖1B)。其擁有溶栓導(dǎo)管專利側(cè)孔設(shè)計(jì)：沿導(dǎo)管的外周激光打孔技術(shù)，每厘米8孔，旋轉(zhuǎn)均勻分布(圖1A、1C)；專利梯度孔設(shè)計(jì)，孔徑沿導(dǎo)管由近端到遠(yuǎn)端逐漸擴(kuò)大；改型孔設(shè)計(jì)，當(dāng)噴注段增長(zhǎng)時(shí)，孔徑隨之減??；確保藥物脈沖式(保持壓力)圍繞輸藥段外周從近端到遠(yuǎn)端均勻噴射，使藥物在血栓中均勻分布，提高溶栓效率。

圖1　多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管Unifuse

Straube導(dǎo)管系統(tǒng)：利用一個(gè)6～8 F的導(dǎo)管，頭端產(chǎn)生的高速渦流擊碎血栓，將血栓碎裂并利用渦流產(chǎn)生的負(fù)壓吸出碎解的血栓。常見(jiàn)并發(fā)癥有動(dòng)脈穿孔、夾層，因此需操作輕柔。

Angiojet系統(tǒng)效果研究[21]顯示283例ALI患者中，平均年齡(65±13)歲；Rutherford Ⅰ級(jí)26%，Ⅱa級(jí)38%，Ⅱb級(jí)35%，Ⅲ級(jí)<1%；235例(83%)技術(shù)成功，147例(52%)完全清除血栓，不需要繼續(xù)CDT治療；隨訪12個(gè)月，無(wú)截肢生存率81%，總生存率為91%；亞組分析提示未累及膝下動(dòng)脈及不需要CDT的患者預(yù)后更好。

5總結(jié)

ALI的診斷需明確病因，治療應(yīng)盡快行血運(yùn)重建，盡可能地縮短缺血-再灌注時(shí)間。腔內(nèi)治療與外科治療無(wú)顯著性差異，但腔內(nèi)治療應(yīng)用逐年增多；急診腔內(nèi)治療(最好使用導(dǎo)管溶栓聯(lián)合機(jī)械抽吸血栓)值得推薦。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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作者簡(jiǎn)介：耿潔(1988—)，在讀博士，主要從事外周血管疾病研究。Email：gengjie198833@163.com 通信作者：田紅燕(1966—)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士，主要從事外周血管疾病研究。Email：tianhhyyxg@163.com

【中圖分類號(hào)】R54

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.003

收稿日期：2016-04-18

Diagnosis and Interventional Treatment of Acute Limb Ischemia

GENG Jie，TIAN Hongyan

【Abstract】Acute limb ischemia is extremely dangerous and progresses rapidly. It’s huge harm to the patient, and its treatment is difficult. Correct diagnosis and reasonable treatment of acute limb ischemia has a major significance for its prognostic. Now how to diagnosis correctly and reasonable treatment for acute limb ischemia are introduced in this paper.

【Key words】Acute limb ischemia；Diagnosis；Treatment