袁海鴻，魏利鋒，朱文丹

98例嬰幼兒喘息病因分析

袁海鴻，魏利鋒，朱文丹

目的 探討嬰幼兒反復(fù)喘息的原因。方法 回顧性分析98例反復(fù)喘息的嬰幼兒的臨床資料。結(jié)果 98例反復(fù)喘息患兒中有42例支氣管哮喘；38例感染相關(guān)喘息；5例考慮胃食管返流；4例考慮先天性喉喘鳴；5例考慮支氣管異物；2例支氣管肺發(fā)育不良，均系早產(chǎn)兒，曾行機(jī)械呼吸治療；2例支氣管軟化癥；其中有一部分病例去上一級(jí)醫(yī)院回訪后確診。結(jié)論 支氣管哮喘和感染相關(guān)喘息是嬰幼兒喘息的常見疾病，臨床上碰到嬰幼兒反復(fù)喘息，診斷時(shí)應(yīng)從常見病入手，但要拓寬思路，還應(yīng)想到少見病可能。

嬰幼兒；喘息；病因分析

喘息是嬰幼兒常見的癥狀，是因?yàn)閶胗變簹獾赖纳斫馄拭庖哂幸韵绿攸c(diǎn)：小氣道平滑肌尚未發(fā)育或數(shù)量少，容易塌陷；支氣管黏液腺分泌功能旺盛，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，黏液分泌較多，容易形成痰栓導(dǎo)致氣道阻塞；免疫功能尚未完善及免疫調(diào)節(jié)功能未成熟，對(duì)呼吸道病毒感染敏感，感染時(shí)局部SIgA低下，支氣管黏膜過篩屏障障礙，變應(yīng)原吸收增加；先天的解剖發(fā)育異常[1]。嬰幼兒的喘息性疾病雖有類似的臨床癥狀和體征，但有不同的病因、病理生理變化和轉(zhuǎn)歸，是一種異質(zhì)性綜合征，本文對(duì)既往98例反復(fù)喘息的病因作了一些回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省余姚市人民醫(yī)院2012年1月至2014年6月收治的98例反復(fù)喘息嬰幼兒，其中男55例，女43例；年齡1月至3歲，其中1～6 月39例，6月至1歲23例，～3歲26例；反復(fù)喘息是指喘息次數(shù)＞3次，每位患兒入院前均有喘息癥狀，查體兩肺可聞及哮鳴音。

1.2 方法

1.2.1 仔細(xì)詢問病史和全面體格檢查，包括：首次發(fā)病年齡；病初有否發(fā)熱等伴隨癥狀；是否有異物嗆咳史，平素有否溢乳、有否喉鳴音；出生時(shí)是否早產(chǎn)，當(dāng)時(shí)有否進(jìn)行機(jī)械呼吸；有無濕疹史，有無過敏性鼻炎，家族中有無支氣管哮喘患者等。體格檢查要特別注意呼吸系統(tǒng)的?？企w檢，注意呼吸困難性質(zhì)，注意白天和夜間體征變化，也要關(guān)注全身情況，以及應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)激素后肺部哮鳴音有否改善等。

1.2.2 輔助檢查 每位患兒入院時(shí)均予檢測(cè)血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS），過敏原+IgE測(cè)定，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD），呼吸道病毒抗體譜，胸片；酌情行免疫球蛋白測(cè)定，痰培養(yǎng)，胸部CT檢查+氣道重建等。

2 結(jié)果

98例反復(fù)喘息患兒中有42例支氣管哮喘；38例感染相關(guān)喘息；5例考慮胃食管返流；4例考慮先天性喉喘鳴；5例考慮支氣管異物；2例支氣管肺發(fā)育不良，均系早產(chǎn)兒，曾行機(jī)械呼吸治療；2例支氣管軟化癥；其中有一部分病例去上一級(jí)醫(yī)院回訪后確診。

3 討論

嬰幼兒喘息是一個(gè)病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)相近的臨床癥候群，臨床上應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地尋找原因和評(píng)價(jià)治療前后臨床癥狀的變化。診斷宜按適當(dāng)?shù)某绦蜻M(jìn)行診察。首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，并重視患兒的呼吸困難程度及是否缺氧；輔助檢查應(yīng)按照由簡(jiǎn)至繁、無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則，同時(shí)要兼顧患兒安全及家屬經(jīng)濟(jì)能力。通常可以行血常規(guī)、EOS、胸片、PPD、呼吸道病毒抗體譜、過敏原+IgE等輔助檢查。大都可以通過詢問病史和體格檢查結(jié)合輔助檢查后能作出初步診斷[2]，本文98例反復(fù)喘息患兒中嬰幼兒支氣管哮喘仍是主要病因，其中哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)在嬰幼哮喘診治中起了非常重要的作用，即一年中喘息發(fā)作大于3次，符合1個(gè)主要因素（本人有濕疹或父母有哮喘）或有2個(gè)次要危險(xiǎn)因素（EOS＞4%、非感冒引起的喘息、醫(yī)生診斷的過敏性鼻炎），表示預(yù)測(cè)指數(shù)陽性[3]。

我國(guó)兒童哮喘指南診治指南中指出，對(duì)于哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性的孩子，要按哮喘規(guī)范化治療。但是嬰幼反復(fù)喘息中還有相當(dāng)一部分是感染誘發(fā)喘息，一次喘息發(fā)作的病程隨著感染控制即緩解。根據(jù)2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）指南對(duì)于病毒感染后癥狀（喘息、咳嗽、沉重的呼吸聲）小于10 d，1年發(fā)作2～3次，發(fā)作間期無癥狀者，更傾向于病毒誘發(fā)性喘息的診斷；而癥狀大于10 d，1年發(fā)作大于3次和/或夜間加重，發(fā)作間期運(yùn)動(dòng)或大笑后出現(xiàn)癥狀，且具有特應(yīng)性體質(zhì)或家族哮喘史者，更傾向于哮喘的診斷[4]。在此癥狀模式的基礎(chǔ)上，根據(jù)對(duì)抗哮喘治療的反應(yīng)，可進(jìn)一步明確診斷。2014年 GINA方案明確給出了病毒誘發(fā)喘息的治療原則，發(fā)作較嚴(yán)重時(shí)也需規(guī)律控制治療。除了以上兩大類喘息原因，由于嬰幼兒年齡的特殊性，在平時(shí)臨床工作中應(yīng)特別注意反復(fù)喘息的患兒是否有其他病因存在，如常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑、腎上腺皮質(zhì)激素等常規(guī)治療無效后可以進(jìn)行胸部CT+氣道重建檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些先天性氣管、支氣管肺發(fā)育畸形及支氣管異物等：支氣管異物亦往往表現(xiàn)為反復(fù)喘息，有時(shí)經(jīng)過抗炎抗感染治療后能短暫緩解，但易反復(fù)，對(duì)反復(fù)喘息患兒一定要詢問是否有異物嗆咳史。因基層醫(yī)院缺乏小兒喉鏡，故對(duì)于先天性喉喘鳴只能是臨床診斷，后者多由喉軟骨發(fā)育不良所致，輕癥僅于吸奶或哭吵時(shí)出現(xiàn)喉喘鳴，嚴(yán)重者于安靜時(shí)即可聞及吸氣性喉鳴，如患兒在哭鬧、進(jìn)食及仰臥位時(shí)加重，而俯臥位或被抱起時(shí)喉喘鳴可減輕要考慮此診斷[5]，喉喘鳴患兒如并發(fā)呼吸道感染喉喘鳴加重往往會(huì)誤以為重癥哮喘；對(duì)疑似胃食管返流患兒，可以應(yīng)用予少吃多餐、稠式喂養(yǎng)、注意體位及短期應(yīng)用制酸劑后后觀察喘息是否緩解，本文中3例癥狀即緩解，2例患兒上一級(jí)醫(yī)院行24 h食管pH測(cè)定后確診；支氣管鏡檢查是一種創(chuàng)傷性檢查，可考慮作為最后一種檢查措施，如懷疑環(huán)狀血管壓迫氣管、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管軟化，異物、聲門下血管瘤等可考慮建議轉(zhuǎn)診至上一級(jí)專科醫(yī)院。綜上所述，在尋找嬰幼兒反復(fù)喘息病因時(shí)，詢問病史和仔細(xì)查體對(duì)診斷非常重要，先從常見病入手，也不能忘了少見??；不是每一個(gè)喘息都是哮喘，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

[1]李昌崇.兒童支氣管哮喘基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:152-153.

[2] 葉樂平,李昌崇,張海鄰,等.嬰幼兒反復(fù)喘息或持續(xù)喘息病因譜分析和診斷程序探討[J].臨床兒科雜志,2009,27(5): 449-454.

[3] 張維溪,李昌崇.5歲以下兒童支氣管哮喘診斷和治療的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)策略[J].國(guó)際呼吸雜志,2014,34(3):222-224.

[4] 首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院哮喘防治中心,沙莉,劉傳合.2014年全球哮喘防治創(chuàng)儀委員會(huì)兒童支氣管哮喘最新修訂指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)刊,2015,50(7):16-19.

[5] 胡亞美.實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:2549-2550.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.050

R725.6

A

1671-0800(2016)01-0095-02

2015-12-07（本文編輯：姜曉慶）

315400浙江省余姚，余姚市人民醫(yī)院

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