鄭玲珍，陳萍，李健君

巨大甲狀腺腫瘤術(shù)后氣管切開的護(hù)理

鄭玲珍，陳萍，李健君

甲狀腺腫瘤；氣管切開；護(hù)理

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2000年1月至2013年6月寧波市第二醫(yī)院收治巨大甲狀腺腫瘤患者38例，其中男10例，女28例；年齡17～73歲,中位年齡32歲。病程4～30年；單發(fā)病變12例，多發(fā)病變26例；瘤體直徑6～15 cm。病理檢查結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，甲狀腺癌35例；合并甲狀腺功能亢進(jìn)5例。均行手術(shù)治療，其中采用雙側(cè)腺葉部分切除3例，腺葉次全切除12例，甲狀腺全切術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃23例。因術(shù)后出血行急診氣管切開術(shù)4例，因術(shù)后呼吸道梗阻行急診氣管切開術(shù)1例，術(shù)后行預(yù)防性氣管切開術(shù)33例。

1.2 結(jié)果 本組38例患者行氣管切開術(shù)后有1例發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生切口出血，經(jīng)及時(shí)有效對(duì)癥處理后治愈。全部患者均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 氣管切開患者由于氣管套管的限制使患者發(fā)音困難而導(dǎo)致溝通障礙，同時(shí)患者的病情常常處于危重緊急狀態(tài)，身體的不適、生理需求無(wú)法表達(dá)，情緒會(huì)變得焦躁和恐慌。護(hù)理人員要有主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，對(duì)意識(shí)清醒的患者應(yīng)加強(qiáng)與患者之間的溝通，主動(dòng)向患者講解氣管切開的目的、意義、必要性，向患者解釋病情，表達(dá)對(duì)患者痛苦的理解，主動(dòng)提供信息，如病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果、拔管時(shí)間，增加患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。并教會(huì)患者用非語(yǔ)言溝通技巧眼神、手勢(shì)、點(diǎn)頭示意及書寫等，使患者主動(dòng)配合。

2.2 病室要求 保持室內(nèi)空氣新鮮，控制室溫18～22℃，濕度50%～70%。室內(nèi)空氣消毒采用MKJ型空氣潔凈器進(jìn)行[1]。對(duì)重癥患者可考慮設(shè)單人病房，目前先進(jìn)的層流室為氣管切開患者創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對(duì)氣管切開患者，應(yīng)嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離。

2.3 氣管切口的護(hù)理 由于受周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分泌物污染，氣管切口很容易感染。在氣管切口處放一無(wú)菌紗布套管墊，以預(yù)防感染。劉則楊等研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)菌紗布套管墊沒有預(yù)防和治療切口處感染的作用，認(rèn)為切口處應(yīng)預(yù)防性或針對(duì)性地使用藥物性氣管套管墊[2]。黃梅生對(duì)氣管切口采用氧療法，即每天2次用滅菌0.9%氯化鈉注射液徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口l cm處，對(duì)準(zhǔn)切口直吹20 min，同樣也取得很好的預(yù)防和治療切口感染效果，且經(jīng)濟(jì)方便，無(wú)任何反應(yīng)和不良作用[3]。

2.4 氣管套管的護(hù)理

2.4.1 氣管套管的選擇 目前用于氣管切開的套管主要有硅膠套管和金屬套管圓種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。硅膠套管沒有內(nèi)套管，不能徹底清洗套管內(nèi)腔痰液、血液，不方便消毒，套管堵塞發(fā)生率高。使用硅膠套管患者濕化要多于使用金屬套管的患者，硅膠套管有氣囊能有效降低誤吸的發(fā)生。金屬導(dǎo)管可重復(fù)使用，導(dǎo)管長(zhǎng)并配有內(nèi)套管便于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金屬導(dǎo)管無(wú)氣囊易造成誤吸。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者全部使用硅膠套管，因硅膠套管容易固定，注氣量容易掌握，持續(xù)6～8 h不放氣一般不會(huì)導(dǎo)致黏膜缺血壞死。

近年來(lái)，一次性摻硅聚乙烯氣管套管廣泛用于臨床，較之金屬氣管套管其優(yōu)點(diǎn)是具有氣囊及卡口裝置，除便于術(shù)后止血外，還可接呼吸機(jī)，但因套管本身無(wú)內(nèi)套管配置，易被分泌物堵塞。劉華鳳等建議廠家給其配內(nèi)套管（螺旋絲狀直形軟管）后，再無(wú)因套管堵塞而發(fā)生呼吸困難的病例，內(nèi)套管可根據(jù)病人分泌物的多少隨時(shí)取出清洗消毒后重新插入[4]。

2.4.2 氣囊的管理 氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，故調(diào)整氣囊壓力非常重要。氣囊壓一般為2.26～2.66 kPa，當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣3～5 ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.26～2.92 kPa的壓力。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常為“最小封閉壓力”，相應(yīng)的容積為“最小封閉容積”，當(dāng)“最小封閉容積”確定后，氣囊容積一般不需再作調(diào)整。目前認(rèn)為氣囊定期放氣是不需要的，但不定時(shí)的氣囊壓力調(diào)整仍十分必要。

2.5 呼吸道的護(hù)理

2.5.1 加強(qiáng)體療法 國(guó)內(nèi)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是一吸二拍三吸，一吸即吸入藥物，通過(guò)氣管滴藥或噴霧吸入，使痰液變稀釋易于咳出；二拍即翻身拍背，吸入藥物后協(xié)助病人翻身，叩擊背部，叩背時(shí)要按自下而上、由外到內(nèi)的順序進(jìn)行，手呈勺狀以增加共振力量；三吸即吸痰，無(wú)力咳痰或昏迷患者應(yīng)予吸痰。

2.5.2 氣道濕化 研究表明，氣管滴注0.9%氯化鈉注射液不但沒有明顯的作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)。目前應(yīng)用氧氣濕化瓶濕化、呼吸機(jī)濕化及使用吸濕性冷凝濕化器等都有較好的效果，但三種方法各有不足。車杰等的臨床研究表明，噴霧給藥法比以上三種常規(guī)濕化法好。噴霧法霧滴在壓力作用下小而均勻地進(jìn)入氣管、肺組織，擴(kuò)大了藥物在呼吸道內(nèi)分布的范圍，增加了藥物分布的均衡性。由于噴霧給藥法只占滴藥劑量的一半，所以降低了藥物對(duì)氣管黏膜的刺激，從而增強(qiáng)局部用藥的療效，達(dá)到局部預(yù)防感染的目的。在現(xiàn)代護(hù)理中，應(yīng)用人工鼻有效保證患者呼吸道濕度及溫度，防止減少外部細(xì)菌侵入[5]；并能減少護(hù)理的工作量，有效地減少了痰痂的形成、高氣道反應(yīng)和呼吸道感染，滿足了氣道濕化的要求，減輕患者的痛苦。

2.6 吸痰

2.6.1 吸痰時(shí)機(jī) 過(guò)去常規(guī)定為2 h吸痰1次，證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在患者有吸痰必要時(shí)進(jìn)行操作。如患者出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢、聽診有羅音、通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時(shí)再進(jìn)行吸引。

2.6.2 吸痰方法 將吸痰管徐徐插入套管由淺入深，插入氣管不做吸引，待吸引管達(dá)一定深度向上提取時(shí)，方可緩慢吸引。吸痰管遇到阻力時(shí)，后退吸痰管0.5cm后開放負(fù)壓，可預(yù)防氣管損傷。限制每次插入只吸引1～2次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負(fù)壓低于120mmHg（1mmHg≈0.133kPa），痰一次不能吸盡者，先吸氧或連接呼吸機(jī)待氧飽和度回升后再進(jìn)行吸引。吸痰的最終目的是清除分泌物，促進(jìn)氣體交換。美國(guó)呼吸道管理協(xié)會(huì)將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或動(dòng)力順應(yīng)性增加、潮氣量增加、動(dòng)脈血?dú)庵祷蜓躏柡投雀纳谱鳛槌晒ξ档臉?biāo)準(zhǔn)。

2.6.3 吸痰前后給予充分吸氧 氣管切開患者吸痰期間常可引起低氧血癥，導(dǎo)致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重患者生命。吸痰前后給予預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰結(jié)束后5 min內(nèi)仍給予純氧吸入[6]。

[1]易濱,李維,王芳.MKJ型空氣潔凈器實(shí)用消毒試驗(yàn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2000,10(2):128.

[2] 高增敏,魏忠梅,桑琳霞,等.新型換藥敷料應(yīng)用于氣管切開切口的護(hù)理效果 [J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(1):71-73.

[3] 賴玉蓮.長(zhǎng)期氣管切開患者進(jìn)行切口氧療的效果觀察[J].解放軍護(hù)理雜志, 2007,24(9):75.

[4] 馮艷玲.不同氣管切開套管常見并發(fā)癥的比效[J].臨床醫(yī)學(xué):中外醫(yī)學(xué),2009,28(5):9.

[5] 劉慧.人工鼻在腦出血?dú)夤芮虚_患者氣道濕化中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2012,11(8):59-60.

[6]朱艷萍,楊言誠(chéng),劉夕珍,等.預(yù)充氧對(duì)減少吸痰導(dǎo)致組織缺氧的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(12):714.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.064

R473.6

C

1671-0800(2016)01-0119-02巨大甲狀腺腫瘤術(shù)后一般需行預(yù)防性氣管切開或急診氣管切開術(shù)，而術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肺部感染、切口出血、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣管套管移位脫出、氣管食道瘺及導(dǎo)管堵塞等，影響原發(fā)疾病治愈和患者順利康復(fù)，甚至造成嚴(yán)重后果。積極有效的氣管切開術(shù)后護(hù)理，是預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)患者康復(fù)的必要措施。本研究擬總結(jié)巨大甲狀腺腫瘤術(shù)后氣管切開的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

2015-10-17（本文編輯：鐘美春）

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