李 怡

掛號(hào)難的成因、影響及倫理對(duì)策

李 怡

從倫理學(xué)的視角分析掛號(hào)難產(chǎn)生的原因和影響，從而提出解決掛號(hào)難問(wèn)題的途徑：引導(dǎo)患者科學(xué)理性就醫(yī)；堅(jiān)持“以人為本”，加強(qiáng)醫(yī)院管理；政府履職盡責(zé)，切實(shí)維護(hù)公民平等的就醫(yī)權(quán),通過(guò)合力以解決掛號(hào)難的問(wèn)題。

掛號(hào)； 醫(yī)患關(guān)系； 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

【Author′s address】 The Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan, 430071, China

近期一段“外地女子北京就醫(yī)怒斥黃?！钡慕?jīng)歷公布后，掛號(hào)難持續(xù)引發(fā)社會(huì)的關(guān)注。大醫(yī)院由于技術(shù)集中,病人集聚,是醫(yī)療的殿堂。許多主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)出身于大醫(yī)院,多數(shù)專(zhuān)家?guī)缀醢鼣埩巳珖?guó)各專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)的要職,全國(guó)多數(shù)醫(yī)院的專(zhuān)家能在大醫(yī)院找到自己的老師。幾乎所有新技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)與定價(jià)都出自大醫(yī)院,大醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)居于壟斷地位,同時(shí)又令人崇敬[1]。因此，看病難集中體現(xiàn)在大醫(yī)院掛專(zhuān)家號(hào)難上[2]。掛號(hào)難使患者就醫(yī)“難上加難”，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)院正常的診療就醫(yī)秩序。因此，從倫理學(xué)的視角分析掛號(hào)難產(chǎn)生的原因和影響，探討解決掛號(hào)難的途徑具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 倫理學(xué)視角下掛號(hào)難產(chǎn)生的原因

掛號(hào)難是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，人民群眾的就醫(yī)需求與現(xiàn)有的醫(yī)療資源之間的矛盾，反映出優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源供不應(yīng)求的局面，涉及到患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理層、政府等方方面面。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角下，掛號(hào)難的產(chǎn)生的原因有如下方面：

1.1 患者層面

對(duì)生命健康的迫切追求。醫(yī)學(xué)是為人的健康服務(wù)的科學(xué)，醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是為了解除人身體的痛苦。醫(yī)學(xué)在本義上是服務(wù)于人的健康，使人的身體的一部分和過(guò)程處于一個(gè)具有恰當(dāng)?shù)膬?nèi)在度狀態(tài)之中[3]。從醫(yī)學(xué)史看，早在原始時(shí)代，人類(lèi)為了生存與發(fā)展，出現(xiàn)了原始的就醫(yī)與治療活動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為“醫(yī)學(xué)的起源，遠(yuǎn)在太古時(shí)代。當(dāng)時(shí)人民穴居野處，毒蛇猛獸，遍地皆是，而新野人仍以石器與之搏擊；偶一傷殘，便涂裹包扎，以為療法。成為外科的產(chǎn)生?！盵4]在早期人類(lèi)社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展低下時(shí)，形成了人類(lèi)重視生命，珍愛(ài)生命的“生命神圣論”，認(rèn)為人的生命是至高無(wú)上、神圣不可侵犯、極其重要的。因此，人類(lèi)應(yīng)該珍愛(ài)、重視、完善自身的生命[5]?！吧袷フ摗痹卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域表現(xiàn)為救死扶傷、盡力挽救病人生命的醫(yī)學(xué)道德觀念。從患者角度，人類(lèi)長(zhǎng)期形成的對(duì)生命易逝而重視生命健康的健康生命觀，在就醫(yī)時(shí)則反映為對(duì)生命健康的迫切追求，對(duì)疾病治療的效果預(yù)期不斷提高，使得患者在就診時(shí)更積極的和前往大醫(yī)院，這在一定層面造成了大醫(yī)院的掛號(hào)難。

對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的不信任。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾基本的看病需求，但近年來(lái)隨著市場(chǎng)體制的發(fā)展，新的醫(yī)保政策的實(shí)施，老百姓擁有選擇醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由選擇權(quán)，傳統(tǒng)的尋醫(yī)行為模式被打破[6]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)由于在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員人才隊(duì)伍建設(shè)、儀器設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)等方面與大醫(yī)院之間的差距，使患者產(chǎn)生了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的不信任，擔(dān)心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。患者普遍認(rèn)為大醫(yī)院的專(zhuān)家的診療能縮短病程，藥品和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更讓人放心，更愿意前往大醫(yī)院診療，加重了大醫(yī)院的人滿為患。

對(duì)大醫(yī)院專(zhuān)家的盲目熱捧。大醫(yī)院由于在政府投入、人才引起和儀器設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等方面存在的優(yōu)勢(shì)，更重視對(duì)醫(yī)院品牌影響力、醫(yī)院文化的宣傳，重視臨床專(zhuān)科的輻射能力，使大醫(yī)院的專(zhuān)家更容易被患者熟知和認(rèn)可?；颊哒J(rèn)為大醫(yī)院的專(zhuān)家是權(quán)威，能藥到病除，所以即使是“小病”也愿意選擇前往大醫(yī)院診療。另一方面，伴隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達(dá)，自媒體和新媒體的興起，患者可以通過(guò)網(wǎng)站好評(píng)率搜索所需就診專(zhuān)家的專(zhuān)長(zhǎng)、患者滿意度等信息，使獲得好評(píng)的專(zhuān)家更加炙手可熱，在客觀上造成了大醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)更難掛的局面。

1.2 醫(yī)院管理層面

醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱(chēng)。大醫(yī)院的專(zhuān)家為在本領(lǐng)域有所名望的、或是有所專(zhuān)長(zhǎng)的學(xué)術(shù)帶頭人。他們集臨床、教學(xué)和科研任務(wù)于一身，工作繁忙，有時(shí)專(zhuān)家門(mén)診無(wú)法按時(shí)坐診，醫(yī)院主管部門(mén)有時(shí)未將停診信息及時(shí)發(fā)布，造成了前來(lái)就診的患者，特別是外地患者不得不選擇其他專(zhuān)家，使其他專(zhuān)家的病源突然增加，號(hào)源緊張。另一方面，醫(yī)院重視對(duì)專(zhuān)家特別是知名專(zhuān)家的宣傳，對(duì)于有專(zhuān)業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)的年輕醫(yī)生卻宣傳力度不夠，形成了專(zhuān)家號(hào)一號(hào)難求、甚至限號(hào)的情形，而普通門(mén)診就診人數(shù)相對(duì)偏少的情況，使醫(yī)院的醫(yī)療資源未得到有效的利用。

醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量不足?；颊邽榱四軖焐咸?hào)，往往提前去醫(yī)院排隊(duì)，避免因無(wú)法掛號(hào)而不能就診，通常醫(yī)院管理者為了解決這一難題考慮更多的是如何在醫(yī)院內(nèi)部挖掘潛力，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部流程，簡(jiǎn)化相關(guān)程序，這在一定程度上有利于調(diào)整醫(yī)療資源的分配，但是，面對(duì)快速增長(zhǎng)的患者人群，在醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少的情況下，醫(yī)院解決掛號(hào)難顯得力不從心。隨著2000年《關(guān)于推進(jìn)事業(yè)單位人事改革制度的出臺(tái)》，醫(yī)院的選人和用人體制更加的靈活，但是面對(duì)著患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求的逐漸提高，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足已經(jīng)凸顯，掛號(hào)難成為醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足的一個(gè)表現(xiàn)。

醫(yī)院管理制度執(zhí)行力的缺失。醫(yī)療制度的設(shè)立是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)正常、有序開(kāi)展的保證。醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)則是事關(guān)醫(yī)院各項(xiàng)流程順利暢談與否的關(guān)鍵。在醫(yī)院管理中，一方面號(hào)販子的出現(xiàn)將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供不應(yīng)求視為掙錢(qián)謀生的手段，抓住患者對(duì)專(zhuān)家號(hào)迫切需求的心理，甚至與醫(yī)院內(nèi)部人員勾結(jié)，加劇了掛號(hào)難。另一方面，“關(guān)系就醫(yī)”和“托人就醫(yī)”使托人者不僅減少了時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，還得到了應(yīng)有的權(quán)利尊重，享受到了更周全的醫(yī)療服務(wù)。而未托人者，社會(huì)的弱勢(shì)群體卻遭到了不公的待遇，甚至可能成為不幸又可憐的“冤大頭”，為醫(yī)生的“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”買(mǎi)單[7]?！巴腥苏摺崩藐P(guān)系或熟人，獲取了優(yōu)質(zhì)的比如掛號(hào)的資源，但醫(yī)院卻未對(duì)上述行為采取有力措施，長(zhǎng)此以往，托人掛號(hào)成為了不成文的潛規(guī)則，影響了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成損害。

1.3 社會(huì)層面

醫(yī)療行為的社會(huì)化。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，以往公費(fèi)醫(yī)療的模式在某種程度被改變，醫(yī)療資源作為生產(chǎn)要素進(jìn)入了市場(chǎng)，存在著市場(chǎng)的供需矛盾，即人民群眾的就醫(yī)需求與有限的醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供需矛盾。掛號(hào)難是醫(yī)療供需矛盾的一個(gè)突出反映。同時(shí)，由于交通的便利和人們就診觀念的改變，患者可以更加便捷的前往大醫(yī)院就診和看病，催生了“醫(yī)療旅游”這一新興的行業(yè)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源成為商家旅游路線推薦的重點(diǎn)之一，這在一定程度上也促成了掛號(hào)難。

衛(wèi)生體制機(jī)制待完善。政府是社會(huì)公共服務(wù)職能的承擔(dān)著，承擔(dān)著“人人享有醫(yī)療保健”的社會(huì)責(zé)任。在公立醫(yī)院改革不斷推進(jìn)的背景下，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)和物投入的不足，分級(jí)診療和雙向診療的未落實(shí)等體制機(jī)制方面存在的不足，使形成了掛號(hào)難在客觀上成為了難以解決的社會(huì)問(wèn)題。

2 倫理視角下掛號(hào)難產(chǎn)生不良影響

2.1 破壞了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序

正常的醫(yī)療秩序是保證醫(yī)療活動(dòng)有序進(jìn)行的前提和保證。掛號(hào)難的出現(xiàn)，使醫(yī)院大廳人滿為患，號(hào)販子結(jié)成團(tuán)隊(duì)把持、哄搶號(hào)源，造成就診的患者產(chǎn)生不安全感，甚至患者之間為了前后排隊(duì)的順序發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，使醫(yī)院安靜的就診環(huán)境被破壞，醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序被打破。為此，醫(yī)院管理者不得不采取增加導(dǎo)醫(yī)分診人員和保安來(lái)維持門(mén)診大廳秩序，增加了醫(yī)院管理的難度。

2.2 破壞了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公正原則

公正原則，要求醫(yī)務(wù)人員使每個(gè)患者在就醫(yī)時(shí)都能夠得到公正的對(duì)待，平等享有診療機(jī)會(huì)及衛(wèi)生資源等。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公正原則的“完全平等原則”和“比例平等原則”表現(xiàn)為“基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利完全平等”和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利合理差等”。在人們享有的眾多人權(quán)中，健康權(quán)無(wú)疑是更為基本的，因而，健康公平是起點(diǎn)公平、機(jī)會(huì)公平的重要標(biāo)志[5]。掛號(hào)難的出現(xiàn)，破壞了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公正原則，將患者擋在醫(yī)院大門(mén)之外，使患者基本的健康權(quán)利無(wú)法獲得保障，迫使部分患者從“黃牛黨”手中花高價(jià)掛號(hào)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)患者的不滿。

2.3 破壞了政府公信力

政府公信力定義為政府在施政過(guò)程中通過(guò)合理、有效地履行其功能和職責(zé)而取得公眾信任的能力。政府公信力是執(zhí)政能力的重要組成要素,長(zhǎng)期積累下來(lái)又發(fā)展成為政府的一種軟實(shí)力和巧實(shí)力[8]。政府的公信力體現(xiàn)于政府行政的方方面面。發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府履行盡責(zé)的體現(xiàn)，也是社會(huì)和公眾共同關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。掛號(hào)難現(xiàn)象的出現(xiàn)，使醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序被破壞，人民群眾的矛盾在就醫(yī)過(guò)程中被激化，造成了人民群眾對(duì)政府公信力的質(zhì)疑，而使人民群眾誤認(rèn)為政府沒(méi)有采取有力措施解決問(wèn)題，政府在人民群眾的威信下降，公信力下降。

3 倫理學(xué)視角下解決掛號(hào)難的對(duì)策

3.1 引導(dǎo)患者科學(xué)理性就醫(yī)

理性就醫(yī)是相對(duì)于非理性就醫(yī)而言，非理性就醫(yī)表現(xiàn)為“盲目就醫(yī)”、“恐慌就醫(yī)”和“攀高就醫(yī)”[9]。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在意見(jiàn)中明確提出“建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制”的工作部署。結(jié)合《指導(dǎo)意見(jiàn)》中的規(guī)定，理性就醫(yī)就是倡導(dǎo)患者針對(duì)自己不同的病情，小病首先在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診治,大病再通過(guò)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，病情穩(wěn)定后再回到基層醫(yī)院的就診模式。理性就醫(yī)不僅有利于促進(jìn)居民預(yù)防為主的健康觀，從而緩解人民群眾掛號(hào)難的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配，合理利用，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 堅(jiān)持“以人為本”，加強(qiáng)醫(yī)院管理

患者及家屬因?yàn)榧膊《鴮?dǎo)致身體及心理?yè)p傷，心情難免不愉快、甚至痛苦，希望盡早得到診治[10]。針對(duì)大醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)緊張的狀況，醫(yī)院管理層應(yīng)該樹(shù)立“以人為本”、“以病人為中心”的服務(wù)理念，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，適當(dāng)增加專(zhuān)家出診次數(shù)，開(kāi)發(fā)節(jié)假日門(mén)診，設(shè)立日間手術(shù)病房，拓展專(zhuān)科服務(wù)能力。同時(shí)可以優(yōu)化服務(wù)流程，采取預(yù)約掛號(hào)等多種方式，提前公示近幾日專(zhuān)家門(mén)診信息和專(zhuān)家停診公告，并緩解門(mén)診掛號(hào)壓力。通過(guò)信息化手段，宣傳專(zhuān)家特長(zhǎng)，避免患者盲目掛號(hào)。也可以根據(jù)診療人次季節(jié)比率分析，合理配置醫(yī)療資源，達(dá)到醫(yī)療資源利用最大化，醫(yī)院才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定的發(fā)展[11]。加強(qiáng)門(mén)診導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)，合理、有序分診患者。充分發(fā)揮醫(yī)院文化的導(dǎo)向和育人功能，將醫(yī)院文化的核心內(nèi)容納入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育中，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，更好地服務(wù)患者。加強(qiáng)制度建設(shè)，聯(lián)合公安等部門(mén)，嚴(yán)懲醫(yī)院職工和票販子的“倒號(hào)”行為。

3.3 政府履職盡責(zé)，切實(shí)維護(hù)公民平等的就醫(yī)權(quán)

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性的特征，因此，掛號(hào)難的解決迫切需要政府履行公共服務(wù)的職能，主要表現(xiàn)在一是繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持和投入，繼續(xù)推行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。二是按照醫(yī)院等級(jí)的不同，設(shè)置不同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)最終實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療體系。三是建立醫(yī)療服務(wù)保障體系和醫(yī)療救助體系，保障公民享有基本醫(yī)療的權(quán)利。四是完善法律制度，多部門(mén)聯(lián)合，打擊票販子的“倒號(hào)”行為，維護(hù)公民平等的就醫(yī)權(quán)。

總之，看病就醫(yī)是事關(guān)民生福祉的實(shí)事要事。掛號(hào)難只是就醫(yī)難的一個(gè)方面的體現(xiàn)，深層次是患者的就醫(yī)難。在保障患者健康權(quán)的前提下，解決掛號(hào)難、就醫(yī)難的問(wèn)題，是復(fù)雜而艱難的過(guò)程，它需要醫(yī)院管理者和政府盡職盡責(zé)，充分吸收國(guó)際先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和成果，例如英國(guó)式的預(yù)約，不是簡(jiǎn)單的掛號(hào)預(yù)約，而是直接和醫(yī)生預(yù)約具體的看病時(shí)間。這種約定，同一時(shí)間，醫(yī)生不會(huì)預(yù)約很多患者。約定前，患者需做哪些檢查，哪些準(zhǔn)備，都已經(jīng)完成了。這樣，醫(yī)生所需要的，患者已經(jīng)準(zhǔn)備好了，患者是有備而來(lái)，其效率顯而易見(jiàn)[12]。在結(jié)合國(guó)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，政府和醫(yī)療單位認(rèn)真對(duì)待并在患者的配合下合力解決患者掛號(hào)難問(wèn)題，只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，使群眾滿意。

[1] 閻惠中.大醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)張與醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)使命[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2007,28(7):15-17.

[2] 王以明.門(mén)診倒號(hào)現(xiàn)象的思考及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，(2)：43-45.

[3] 新 文，邊 林.醫(yī)學(xué)的“死亡”背景與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)死亡的遺忘[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(5A)：1-10.

[4] 陳邦賢.中國(guó)醫(yī)學(xué)史[M].北京：團(tuán)結(jié)出版社，2006:3-5.

[5] 宮福清，劉俊容，曹永福，等.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2013:20-39.

[6] 徐 娟,高紅霞,陳 晶,等.湖北省城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者尋醫(yī)行為現(xiàn)狀比較[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012,25(6)：41-44.

[7] 王秋芬，管燕平.“托人看病”的醫(yī)患博弈策略分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(11A)：37-38.

[8] 朱光磊，周 望.在轉(zhuǎn)變政府職能的過(guò)程中提高政府公信力[J].中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，(3):120-128．

[9] 呂學(xué)靜.非理性就醫(yī)的深層原因及防范措施[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，(16):15-16．

[10]林金伏，丁健慧.淺談醫(yī)院門(mén)診如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(12):124-125．

[11]張禮成.醫(yī)院自建預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)的實(shí)踐與體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(11):140．

[12]石文偉.中英兩國(guó)醫(yī)療模式比較[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(12A)：49-50．

Causes, Influences and Ethical Countermeasures of Difficult Registration

LIYi

This paper analyzes the causes and influences of difficult registration from the perspective of ethics, and proposes solutions to the problem of difficult registration, and leads patients to see the doctor scientifically and rationally, and insists on “people first” and enhances hospital management. The government should perform its responsibilities, effectively protect the equal right of citizens to see the doctor and make concerted efforts to solve the problem of difficult registration.

Registration; Doctor-Patient Relationship; Medical Ethics

R197.32

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.034

李 怡 ： 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北武漢 430071