李旭東 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安　710061)

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神經(jīng)調(diào)節(jié)治療排尿功能障礙，什么時(shí)候，怎么做才是最好的

李旭東 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710061)

關(guān)鍵詞:排尿功能障礙；神經(jīng)調(diào)節(jié)；骶神經(jīng)；脛神經(jīng)

排尿功能障礙包括儲(chǔ)尿期、排尿期及排尿后期等一系列疾病。其中儲(chǔ)尿期的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)最為常見的，根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)和國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)(International Urogynecological Association,IUGA)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。至2018年，OAB將成為全球性的疾病，大約有5.45億患者需要治療。排尿功能障礙嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，保守治療經(jīng)常不能有效緩解癥狀。研究顯示，大約70%的病例會(huì)因效果不佳或難以忍受副作用而終止治療。而此時(shí)神經(jīng)調(diào)節(jié)成為醫(yī)生另外一個(gè)選擇。

神經(jīng)調(diào)節(jié)是利用提前設(shè)置好參數(shù)的電流，刺激盆腔組織器官或支配它們的周圍及中樞神經(jīng)纖維，來(lái)改善下尿路癥狀。神經(jīng)調(diào)制治療排尿功能障礙已經(jīng)發(fā)展了很多年，在基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)方面均取得了很好成績(jī)。常見的神經(jīng)調(diào)節(jié)包括經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(percutaneous tibial nerve Stimulation,PTNS)、骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation,SNS)、陰部神經(jīng)刺激(pudendal nerve stimulation, PNS)和生殖器背神經(jīng)刺激(dorsal genital nerve stimulation,DGNS)。其中PTNS和SNS是目前臨床最常用的方法。

PTNS是通過(guò)針刺電極刺激脛神經(jīng)逆向?qū)旧窠?jīng)叢進(jìn)行調(diào)節(jié)來(lái)達(dá)到改善下尿路癥狀的目的。PTNS的操作簡(jiǎn)單、安全性高，并且可在門診治療，2000年被美國(guó)藥品食品管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準(zhǔn)用于臨床。但它需要患者不斷來(lái)醫(yī)院就診，每次耗時(shí)較長(zhǎng)。永久性脛神經(jīng)調(diào)節(jié)器是一個(gè)值得探索的方法，目前已體現(xiàn)出較好的臨床效果。

SNS是利用介入技術(shù)將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng),調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧,進(jìn)而達(dá)到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)的具體原理尚不完全清楚。目前FDA批準(zhǔn)其用于治療尿急-尿頻綜合癥、急迫性尿失禁及非梗阻性排尿困難。SNS的治療分為2個(gè)階段：第一階段為試驗(yàn)性調(diào)節(jié)階段，如癥狀緩解超過(guò)50%則可進(jìn)入下一階段；第二階段：永久性電極植入。電極的電壓和頻率可以根據(jù)患者癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)方法分為On-demand間斷性刺激及持續(xù)性刺激，on-demand間斷性刺激似乎可以取得相同的臨床效果卻延長(zhǎng)了電池的壽命，減少了治療費(fèi)用。

PTNS和SNS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，PNS及DGNS仍在不斷探索中。目前的數(shù)據(jù)顯示，PNS具有良好的治療效果，SPINELLI對(duì)頑固神經(jīng)源性尿失禁的治療顯示，88%的患者臨床癥狀得到了改善；PETERS將SNS與PNS兩種方法直接對(duì)比發(fā)現(xiàn)2種方法都能改善病例的臨床癥狀，但79%的患者傾向于選擇PNS，只有21%選擇SNS。PNS雖具有良好的應(yīng)用前景，但目前尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)。

DGNS也顯示出的一定的臨床效果：GOLDMAN對(duì)21例OAB患者采用DGNS方案，15例患者的尿失禁和尿急癥狀得到了緩解；DALMOSE對(duì)9例逼尿肌過(guò)度收縮患者行DGNS治療，其膀胱內(nèi)壓降低，膀胱容量增加，患者生活質(zhì)量得到改善。

文章總結(jié)認(rèn)為，神經(jīng)調(diào)節(jié)是排尿功能障礙的有效治療方法。PTNS和SNS各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者的選擇需要醫(yī)生與患者良好的溝通來(lái)決定。此兩種方法目前仍處于試驗(yàn)階段，進(jìn)一步的臨床研究仍屬必要。

點(diǎn)評(píng)：神經(jīng)調(diào)節(jié)治療排尿功能障礙在國(guó)內(nèi)開展較早，特別是近兩年來(lái)隨著SNS(SUM)技術(shù)的推廣得到了較快的發(fā)展，CBDR雜志于2014年第9期就神經(jīng)調(diào)節(jié)治療排尿功能障礙做了很好的闡述[HENDRIKJE MK，VAN BREDA，JOHN PFA,et al.Neuromodulation for Voiding Dysfunction: When and How Best to Use[J].Curr Bladder Dysfunct Rep，2014,9(1):41-47.]。該文章共提及了4種常見的神經(jīng)調(diào)節(jié)的方法，此外，骶神經(jīng)根強(qiáng)電刺激，膀胱內(nèi)電刺激、大腿肌肉電刺激、盆底肌肉電刺激、體表電刺激及脊髓電刺激均可歸在廣義的神經(jīng)調(diào)節(jié)范疇，正如文章所提及的，神經(jīng)調(diào)節(jié)雖然是排尿功能障礙可以選擇的方法，但由于其本身的價(jià)格、治療效果及治療方式的局限性，在應(yīng)用前應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，對(duì)于沒(méi)有充分保守治療的患者，選擇神經(jīng)調(diào)節(jié)仍需慎重，藥物及行為治療依然是排尿功能障礙的首選方法。

(編輯何宏靈)

收稿日期：2016-02-20修回日期：2016-03-01

作者簡(jiǎn)介:李旭東(1971-)，男(漢族)，副教授，博士學(xué)位，研究方向?yàn)樯窠?jīng)尿控與女性泌尿外科.E-mail：13991851033@163.com

中圖分類號(hào):R694.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:E

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.022

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