何紅梅 綜述，王亞旭 審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

大腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究現(xiàn)狀

何紅梅 綜述，王亞旭 審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶400010）

結(jié)直腸腫瘤/外科學(xué)；胃腸道；灌腸；腸道營(yíng)養(yǎng)；手術(shù)前護(hù)理；綜述

大腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。治療大腸癌的主要方法是手術(shù)切除。術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備可有效減少或避免術(shù)中、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合，增加手術(shù)的成功率［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前如果不行腸道準(zhǔn)備，感染率為20%～60%，發(fā)生腸瘺的可能為14%～26%［2］。臨床上腸道準(zhǔn)備的方法有傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法和改良的全腸道灌洗法，各有其針對(duì)性及特殊性，改良的全腸道灌洗法使用藥物也有所不同，判定腸道準(zhǔn)備是否有效也有不同的標(biāo)準(zhǔn)，是否行常規(guī)腸道準(zhǔn)備也有不同觀點(diǎn)。本文就目前大腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1　腸道準(zhǔn)備的方法

1.1傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法術(shù)前3 d進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。術(shù)前1 d晚上用0.1%肥皂水行清潔灌腸。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備的方法清潔灌腸，多數(shù)患者因不能忍耐中途停止灌腸而排便，結(jié)腸內(nèi)糞便未被完全軟化，不易排出。同時(shí)，由于腫瘤的影響和術(shù)前的飲食控制，造成患者術(shù)前蛋白質(zhì)、維生素及各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，不利于術(shù)后吻合口、切口的恢復(fù)。且機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，腸黏膜萎縮，腸道的屏障功能受損，降低了患者對(duì)手術(shù)的耐受性。反復(fù)多次的清潔灌腸，也容易使癌細(xì)胞發(fā)生脫落，造成種植轉(zhuǎn)移。廖理芳［3］認(rèn)為，大腸癌患者術(shù)前通常都伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而采用傳統(tǒng)流質(zhì)或禁食的方式會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況，不利于手術(shù)順利進(jìn)行及患者康復(fù)。

1.2改良的全腸道灌洗法口服蓖麻油加甘露醇或聚乙二醇電解質(zhì)溶液。蓖麻油30～40 mL均在術(shù)前1 d 16：00口服。18：00口服甘露醇250 mL，后繼續(xù)服用葡萄糖水、鹽水交替，沖洗腸道和補(bǔ)充水分。或于18：00開始服用聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒，加水2 000 mL溶解。如果結(jié)束飲水4 h仍未排便，則認(rèn)為腸道準(zhǔn)備無(wú)效，需要清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備［4］。甘露醇的優(yōu)點(diǎn)是口感好，口服不被腸道吸收，服用后腸道內(nèi)滲透壓增高，液體排出量增加，加快腸蠕動(dòng)，使患者腹瀉，從而達(dá)到清潔腸道的目的。錢紅梅等［5］認(rèn)為，聚乙二醇電解質(zhì)散用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備能使患者排便次數(shù)減少，腸道準(zhǔn)備時(shí)間縮短，腸道的清潔度提高，患者的依從性增加，是一種理想的清潔腸道的口服藥物。章華麗等［6］也認(rèn)為，大腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備采用口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑的方法比傳統(tǒng)的清潔灌腸法好，腸道準(zhǔn)備效果滿意，患者不良反應(yīng)小，值得臨床廣泛應(yīng)用。但是，聚乙二醇電解質(zhì)散劑服用口感差，患者需要大量飲水，患者不易接受。沈虹［7］認(rèn)為，口服甘露醇患者耐受性較差，口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑患者順應(yīng)性較差。因此，腸道清潔效果以口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑效果最好，甘露醇次之。

1.3傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法與改良方法的結(jié)合，即清潔灌腸與口服腸道瀉藥相結(jié)合。術(shù)前1 d 16：00口服蓖麻油30mL，18：00口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑1盒加水1 000 mL溶解，手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸。金廣群［8］認(rèn)為，大腸癌患者術(shù)前采用這種復(fù)合灌洗法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備效果較好。良好的腸道準(zhǔn)備對(duì)患者術(shù)后切口的愈合起著重要作用。

1.4全腸道灌洗法與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療相結(jié)合術(shù)前3 d患者服用少渣飲食，同時(shí)服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素、瑞能等，每天1 000～1 500 mL。術(shù)前1 d口服蓖麻油30 mL，聚乙二醇電解質(zhì)散劑2盒，加水2 000 mL溶解。周文鵬［9］認(rèn)為，術(shù)前給患者口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素既能提高腸道的清潔度，又能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。劉美玲等［10］認(rèn)為，腫瘤患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能提高患者的免疫功能。瑞素是不含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，無(wú)渣。瑞能富含免疫強(qiáng)化的營(yíng)養(yǎng)制劑，屬于腫瘤專用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，能提高患者的免疫功能。

1.5加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）FTS指導(dǎo)下的腸道準(zhǔn)備、擇期行腹部手術(shù)的患者，在不合并胃排空延遲的情況下，推薦麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h禁食流質(zhì)食物［11］。魏秀文等［12］認(rèn)為，F(xiàn)TS護(hù)理理念能夠促進(jìn)患者的排氣、排便，減少患者的住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，提高護(hù)士工作的主動(dòng)性、積極性及工作效率，從而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)、提高滿意度的目的。FTS不主張常規(guī)清潔腸道，不主張嚴(yán)格控制飲食。恰當(dāng)?shù)娘嬍硵z入有利于保持患者胃腸黏膜的屏障作用和功能的完整。

1.6無(wú)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（no mechannical bowel preparation，no-MBP）近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備影響了患者的內(nèi)環(huán)境。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)使患者腸道黏膜發(fā)生水腫，腫瘤細(xì)胞移行，影響術(shù)后吻合口愈合及腸道功能恢復(fù)，甚至發(fā)生腫瘤的種植。有學(xué)者研究后提出，在未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行擇期大腸手術(shù)也安全。而一項(xiàng)多中心研究顯示，MBP組與no-MBP組患者的吻合口瘺、病死率和住院時(shí)間無(wú)明顯差異［13］。但是，由于no-MBP臨床病例數(shù)據(jù)并不太多，還有待于進(jìn)一步證實(shí)其可行性。近年來(lái)，華西醫(yī)院擬定的具體腸道準(zhǔn)備方案［14］為：（1）術(shù)前1 d禁食，補(bǔ)液共計(jì)2 000 mL，靜脈滴注抗生素。（2）術(shù)前12 h禁飲。（3）不進(jìn)行口服洗腸和機(jī)械灌腸，即no-MBP。此方案已安全實(shí)施100例。

1.7腸道抗生素的使用傳統(tǒng)的腸道抗生素使用方法是大腸癌術(shù)前需口服腸道抗生素3 d。如甲硝唑、鏈霉素、慶大霉素等。Wren等［15］認(rèn)為，術(shù)前口服腸道不吸收的抗生素會(huì)影響腸道的正常菌群，導(dǎo)致艱難梭菌的感染率增加，故不推薦在術(shù)前給予不吸收的抗生素。另有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，連續(xù)數(shù)天口服抗生素不但達(dá)不到最佳效果，還易引起腸道真菌過(guò)度繁殖而增加并發(fā)癥。劉慶蘭等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前口服抗生素并沒(méi)有降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，反而增加術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)代抗生素預(yù)防感染的原則強(qiáng)調(diào)，術(shù)前0.5～2.0 h靜脈注射，保證手術(shù)時(shí)切口滲出的血液和組織液中有較高的濃度，以達(dá)到最佳效果。

2　腸道準(zhǔn)備效果的判定

在日常工作中，手術(shù)醫(yī)生常憑借自己的經(jīng)驗(yàn)判斷腸道準(zhǔn)備的效果，做出好、還行、不好的判斷，但目前研究認(rèn)為，理想的腸道準(zhǔn)備效果應(yīng)具備以下特點(diǎn)［17］：（1）結(jié)腸完全空虛；（2）不需要抗生素，腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)減少；（3）維護(hù)水和電解質(zhì)平衡，患者痛苦小，縮短護(hù)理時(shí)間；（4）價(jià)廉且易于操作。Boston腸道準(zhǔn)備量表［18］（Boston bowel preparation scale，BBPS）是一種評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備清潔度的方法之一。BBPS將結(jié)腸分為左側(cè)結(jié)腸、中段結(jié)腸和右側(cè)結(jié)腸3段，每段結(jié)腸評(píng)分為3分，合計(jì)9分，0分表示腸道未清潔，9分表示腸道清潔好。BBPS可比較客觀、具體地評(píng)估腸道準(zhǔn)備的情況，以便選擇一個(gè)合理的腸道準(zhǔn)備方法和恰當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。

3　腸道準(zhǔn)備方法的選擇

3.1評(píng)估患者的狀況患者狀況的評(píng)估包括患者年齡、腸道腫瘤的位置及大小、有無(wú)腸道梗阻，以及身體其他器官的功能狀況。有腸道梗阻的患者不宜選擇口服瀉藥的方式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

3.2選擇合適的腸道準(zhǔn)備方法傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法增加了護(hù)士的工作量，同時(shí)，反復(fù)的肛管插入可造成患者直腸黏膜的水腫、肛周不適。因此，護(hù)士要評(píng)估患者的狀況，配合醫(yī)生選擇適合患者的腸道準(zhǔn)備方式。陳艷君［19］認(rèn)為，通過(guò)口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備是一種安全、有效并且節(jié)省護(hù)士時(shí)間的方式，且很受臨床護(hù)士的歡迎。但是，不論哪種方法，均需要護(hù)理人員對(duì)患者排泄物性狀的客觀評(píng)判和記錄。

3.3護(hù)理人員適時(shí)的干預(yù)聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備是有效的，但也受一定因素的影響。王兆霞［20］認(rèn)為，影響復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在術(shù)前腸道準(zhǔn)備的原因主要與不能規(guī)范服藥、不遵守飲食原則、服藥后未運(yùn)動(dòng)、對(duì)患者的評(píng)估不到位、未全面掌握患者相關(guān)生活習(xí)慣和心理有關(guān)。在臨床上，醫(yī)生可以通過(guò)規(guī)范指導(dǎo)患者服藥，正確指導(dǎo)飲食，督促患者適量運(yùn)動(dòng)，及時(shí)采取個(gè)性化護(hù)理，早期進(jìn)行心理干預(yù)，服藥中勤巡視患者，及時(shí)評(píng)估服藥效果等措施，確保復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在臨床發(fā)揮正常效果。

4　小　結(jié)

大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究上取得了一定的進(jìn)展。在病情許可的情況下，口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備是首選的方法。但在臨床上如何既克服傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備的不足，又達(dá)到手術(shù)腸道準(zhǔn)備的要求，需根據(jù)患者的具體情況有針對(duì)性的實(shí)施，做到個(gè)體化、專業(yè)化，以促進(jìn)患者康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.024

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