胡曉琳 綜述，熊正愛審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400010）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療進展

胡曉琳 綜述，熊正愛△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400010）

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮破裂；瘢痕；妊娠并發(fā)癥；甲氨蝶呤；綜述

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕妊娠的發(fā)病率也越來越高，若不及時治療，可導(dǎo)致胎盤植入、大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及孕產(chǎn)婦生命。因此采取及時有效的治療措施至關(guān)重要。近年對CSP的報道越來越多，臨床診治經(jīng)驗也得到不斷積累，然而目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本文對CSP的治療進展綜述如下。

1　期待治療

期待治療一般用于以下2種情況：（1）患者有強烈的生育欲望，超聲提示孕囊朝宮腔內(nèi)生長，而且需在嚴(yán)密的超聲監(jiān)測下，方可考慮繼續(xù)妊娠；（2）用于生命體征平穩(wěn)、癥狀輕微的完全流產(chǎn)型患者。一般不主張期待治療，由于臨床上對CSP的治療大多采取終止妊娠，對期待治療的報道微乎甚微。2010年，Sadeghi等［2］分析了21例期待療法的CSP患者結(jié)局，其中14例失敗，有6例最終需切除子宮。2013年，劉海元等［3］報道了4例行期待治療的無活性胚胎CSP患者，結(jié)果顯示3例患者血人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）水平逐漸正常，1例患者因血HCG持續(xù)陽性及包塊持續(xù)存在，最終選擇行腹腔鏡手術(shù)治療。1995年，Herman等［4］報道了1例CSP患者經(jīng)過期待治療至孕周35周，后因子宮破裂行剖宮產(chǎn)終止妊娠。2012年，Bai等［5］報道了1例CSP患者順利期待至36周后行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，分娩一體質(zhì)量為2 950 g的男嬰，然而，另3例未經(jīng)治療的CSP患者在期待觀察過程中因大出血行全子宮切除術(shù)［6-7］。因此，若患者強烈要求繼續(xù)妊娠，必須向孕婦強調(diào)隨時有子宮破裂的風(fēng)險，甚至危及生命。

2　藥物治療

若孕婦無陰道大出血、生命體征平穩(wěn)、無子宮破裂征兆、瘢痕與膀胱距離小于2 mm，可選擇藥物治療［8］。常用的藥物包括氨甲蝶呤（mthotrexate，MTX）、米非司酮等。其中，MTX為最常用的藥物，是一種抗代謝及抗葉酸藥，可導(dǎo)致白細(xì)胞減少、肝功能損害、惡心、口腔炎、禿頭癥、肺炎等不良反應(yīng)，故在使用前應(yīng)完善肝腎功能等相關(guān)檢查。MTX治療方法主要有全身用藥、局部用藥及聯(lián)合用藥。

全身用藥治療有2種方案：（1）單劑量方案：50 mg/m2，肌內(nèi)注射；（2）序貫給藥方案：第1、3、5、7天給予MTX 1 mg/kg肌內(nèi)注射，第2、4、6、8天給予四氫葉酸0.1 mg/kg肌內(nèi)注射，8 d為1個療程［9］。鐘小瓊［10］收集了105例給予MTX肌內(nèi)注射治療的CSP患者，成功率為78%，17例最終切除子宮，藥物治療成功的患者包塊消失時間為（26.85±4.75）d，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間（15.02±2.59）d，住院時間（16.78±2.96）d。

局部用藥采用MTX（1 mg/kg）孕囊內(nèi)注射，主要有經(jīng)腹部注射及經(jīng)陰道穿刺注射2種注射方式。曾玲［11］報道了30例CSP患者，隨機分為局部治療組及肌內(nèi)注射組，結(jié)果顯示局部治療組成功率為93.33%，肌內(nèi)注射組成功率為73.33%，局部治療不僅成功率較高，而且包塊消失時間較肌內(nèi)注射組快。這可能因為瘢痕部位血供較正常子宮肌層少，全身用藥的MTX吸收較少［12］。

MTX可聯(lián)合其他治療措施包括清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等增加臨床治療效果。有研究報道了72例CSP患者，給予MTX治療后待血β-HCG水平下降及周圍血供減少后行清宮術(shù)，結(jié)果66例行清宮術(shù)治療的患者平均手術(shù)時間（6.5±1.5）min，平均出血量（110.5±45.5）mL，治療成功率為91.6%（66/72）；其余6例患者因大量出血及血β-HCG下降不明顯，采用局部病灶切除術(shù)加修補術(shù)治療［13］。Seow等［14］認(rèn)為藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療可增加臨床療效。

3　手術(shù)治療

當(dāng)出現(xiàn)大出血、有子宮破裂風(fēng)險、孕囊突向子宮肌層時，保守治療、清宮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)失敗者，可考慮子宮病灶切除術(shù)聯(lián)合修補術(shù)。子宮瘢痕切除術(shù)途徑主要有腹腔鏡、經(jīng)陰道及開腹手術(shù)。除此之外，手術(shù)方式還包括清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮切除術(shù)。

3.1子宮病灶切除術(shù)聯(lián)合修補術(shù)

3.1.1腹腔鏡手術(shù)首例腹腔鏡CSP病灶清除術(shù)于1999年被報道［15］。2014年，王光偉等［16］研究了32例CSP患者行腹腔鏡病灶切除術(shù)，術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間約（100±21）min、術(shù)后血β-HCG于（17±4）d降至正常、住院時間約為（3．54±0．60）d。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間少、血 β-HCG下降快等優(yōu)點，但因腔鏡手術(shù)對器械和技術(shù)均有一定的要求，如遇操作困難還應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)是近幾年開始被使用的手術(shù)方式。2011年，Kang等［17］實行了第1例經(jīng)陰道手術(shù)清除CSP病灶。此后國內(nèi)學(xué)者魯海燕等［18］報道了15例經(jīng)陰道手術(shù)的外生型CSP患者，術(shù)中出血量為（41± 21）mL、手術(shù)時間（40±11）min、住院時間（4.7±0.8）d，術(shù)后（2.7±1.0）d血β-HCG水平恢復(fù)正常。經(jīng)陰道手術(shù)具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，然而由于手術(shù)視野小，暴露困難，對術(shù)者要求相對較高。

3.1.3開腹手術(shù)開腹手術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)，當(dāng)懷疑子宮破裂或高度懷疑子宮破裂時應(yīng)行開腹手術(shù)。與腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)相比，開腹手術(shù)有手術(shù)視野大、易止血等特點。但開腹手術(shù)切口較大、損傷較大，住院及恢復(fù)時間長，臨床上較少使用。

3.2清宮術(shù)若B超檢查提示CSP為內(nèi)生型、妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度大于或等于3.5 mm、孕囊血供較少，可選擇清宮術(shù)。但不提倡盲目清宮，因為盲目清宮可導(dǎo)致大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等并發(fā)癥。Zhang等［19］報道了10例誤診為宮內(nèi)妊娠而盲目行刮宮術(shù)者，其中8例發(fā)生大出血，1例發(fā)生子宮穿孔，3例最終行子宮切除術(shù)。

為減少術(shù)中出血及加快血β-HCG下降速度，常采用藥物聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動脈介入術(shù)后聯(lián)合清宮術(shù)等方式。鄭井紅等［20］報道了43例口服米非司酮后B超引導(dǎo)下清宮的CSP患者，成功率達(dá)91%。譚愛香等［21］收集了36例給予介入及清宮治療的CSP患者的臨床資料，其中35例手術(shù)成功，l例失敗后最終切除子宮。子宮動脈栓塞止血快、效果明顯，是對大出血患者有效的應(yīng)急止血手段。

高強度聚焦超聲（HIFU）是近年來新興的一種無創(chuàng)非介入治療技術(shù)。為達(dá)到快速治療效果，HIFU常與清宮術(shù)聯(lián)合治療CSP。方春云等［22］報道了30例給予HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療的CSP患者，術(shù)后（52.03±13.40）d血β-HCG恢復(fù)，住院時間（3.86±1.75）d，提示HIFU是治療CSP的有效方法。

3.3宮腔鏡宮腔鏡下可直觀看到孕囊及周圍的血管，術(shù)中可減少大出血及子宮穿孔的風(fēng)險，有手術(shù)時間短、出血少、住院時間短、血 β-HCG下降快等特點。2005年，Wang等［23］首次報道宮腔鏡下負(fù)壓吸引術(shù)治療CSP。2014年，呂凈上等［24］收集了21例行宮腔鏡治療的CSP患者的臨床資料，結(jié)果顯示患者術(shù)中出血量約（49.8± 6.2）mL、住院時間（3.5±0.8）d、血β-HCG轉(zhuǎn)為正常時間（21.2±2.4）d，他認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)避免了藥物的毒性反應(yīng)及介入的創(chuàng)傷性和昂貴費用。

3.4子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)是在其他治療無效時才考慮的治療方法，雖然創(chuàng)傷較大，但在CSP治療中仍有重要地位。特別是在醫(yī)療設(shè)施有限的基層醫(yī)院，對于CSP大出血及有生命危險的患者，子宮切除可達(dá)到及時有效的止血目的，挽救患者的生命。對于年齡較大、無生育要求、不愿復(fù)雜的保守治療或合并有子宮其他疾病的患者可選擇行子宮切除術(shù)。

綜上所述，CSP的治療方式較多，但主要治療目的是減少子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［25］。一旦確診為CSP，應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的治療方法，即個體化治療。因CSP并發(fā)癥較重，故需從根本上降低CSP的發(fā)生率，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，對降低CSP的發(fā)生有一定意義。

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（2015-11-03）