郭 鵬 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

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NEJM：局限性前列腺癌患者接受哪種治療方法更好？

郭 鵬 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

前列腺癌；主動監(jiān)測；前列腺癌根治術；外照射放療；前列腺特異抗原(PSA)

英國牛津大學的研究人員比較了主動監(jiān)測、前列腺癌根治術與外照射放療方法治療局限性前列腺癌的臨床效果，發(fā)現(xiàn)平均隨訪10年后，3組患者的死亡率沒有明顯差異，而手術與放療組的疾病進展與轉移的發(fā)生率明顯低于主動監(jiān)測組。這些發(fā)現(xiàn)對于評估局限性前列腺癌治療方法有重要意義，最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》(HAMDY FC, DONOVAN JL, LANE A, et al.10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1606220)上。

目前，通過前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)檢測的前列腺癌的治療效果仍然不確定。預計美國在2016年有180 890例患者被診斷為前列腺癌，而26 120例死于該疾病。PSA篩查的擴散導致前列腺癌的診斷與治療急劇增加；但很多人并未從后續(xù)干預中受益，因為前列腺癌診斷時可能是靜止，也可能是擴散的；很多前列腺癌進展很慢，并不威脅患者生命。另外，對前列腺癌的干預可能對患者的性能力、排尿或腸功能有副作用。兩個治療臨床試驗已評估了治療的有效性，但他們沒有比較最常用的幾種治療方法：手術、放療和監(jiān)視或監(jiān)測。

研究人員比較了主動監(jiān)測、前列腺癌根治術以及外照射放療用于治療臨床局限性前列腺癌的治療效果。在1999～2009年，共有82 429例50～69歲的男性接受了PSA測試;2 664例參與者被診斷為局限性前列腺癌，其中1 643例參與了試驗，隨機化主動監(jiān)測與放療者均為545例，外科手術者553例。主要成果是平均隨訪10年時的前列腺癌死亡率。次要終點包括疾病進展、轉移、全因死亡的發(fā)生率。

共有17例前列腺特異性死亡：主動監(jiān)測組8例(每1 000人年1.5例死亡;95%CI=0.7～3.0)，手術組5例(每1 000人年0.9例死亡;95%CI=0.4～2.2)，放療組4例(每1 000人年0.7例死亡;95%CI=0.3～2.0);各組間的差異不顯著(P=0.48)。此外，各組的全因死亡人數(shù)無顯著差異(共有169例死亡;3組間比較，P=0.87)。與手術組(13例，每1 000人年2.4例事件;95%CI=1.4～4.2)或放療組(16例，每1000人年3.0例事件;95%CI=1.9～4.9)相比，在主動監(jiān)測組中有更多的患者發(fā)生轉移(33例；每1 000人年6.3例事件;95%CI=4.5～8.8)(P=0.004)。主動監(jiān)測組的疾病進展率(112例;每1 000人年22.9例；95%CI=19.0～27.5)比手術組(46例；每1 000人年8.9例;95%CI=6.7～11.9)或放療組(46例；每1 000人年9.0例；95%CI=6.7～12.0)的疾病進展率高(P<0.001)。

在平均隨訪10年時，不管怎樣治療，前列腺癌特異性死亡率都較低。與主動監(jiān)測相比，手術和放療都會降低疾病進展的發(fā)生率，表明這兩種治療的有效性，但這種有效性并未轉化為最有意義的結果——疾病特異死亡率與全因死亡率。因此，本臨床試驗還需隨訪更長時間。另外，大部分被隨機分組到主動監(jiān)測組的患者(88%)接受分組，但有1/4的患者在分組后3年內進行前列腺癌根治術，而在10年內則有超過一半的患者進行根治術。

點評：根據(jù)PSA篩查結果診斷前列腺癌的標準，目前臨床上雖有爭議，但已基本達成共識；而對于局限性前列腺癌的治療方法，包括本研究在內的多個臨床試驗，都未發(fā)現(xiàn)手術治療對患者生存率的改善，表明目前基于PSA的前列腺癌診斷可能存在一定程度的過度治療，尚需更好的指標來判斷哪些患者能從手術或放療中受益。

(編輯 何宏靈)

2016-10-20

郭鵬(1976-)，男(漢族)，博士學位，教授，研究方向為泌尿系腫瘤、基礎與臨床.E-mail：guopeng661@mail.xjtu.edu.cn

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.017

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