湯鳳玲，徐紹洪，藍(lán)創(chuàng)歆，陳 康，陳 東，夏明義，吳文起，袁 堅(jiān)

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510230)

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·臨床研究·

內(nèi)支架對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)治療小于2 cm下盞結(jié)石療效的影響

湯鳳玲，徐紹洪，藍(lán)創(chuàng)歆，陳 康，陳 東，夏明義，吳文起，袁 堅(jiān)

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510230)

目的 探討輸尿管內(nèi)支架對(duì)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療小于2 cm下盞結(jié)石的影響。方法 回顧分析2010年5月至2014年5月行ESWL治療小于2 cm的下盞腎結(jié)石380例臨床資料，根據(jù)ESWL術(shù)前置入內(nèi)支架情況分為置管組和未置管組。結(jié)果 置管組和未置管組兩組患者特征、結(jié)石大小及治療參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。置管組結(jié)石清除率為71.02%，未置管組結(jié)石清除率為61.86%，兩組結(jié)石清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.093)。置管組術(shù)后發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激癥發(fā)生率顯著高于未置管組(P<0.05)。結(jié)論 ESWL治療小于2 cm的腎下盞結(jié)石是安全有效的，但置入內(nèi)支架對(duì)促進(jìn)排石及預(yù)防石街形成均無作用，且并發(fā)癥高于未置管組，所以不推薦ESWL術(shù)前常規(guī)留著內(nèi)支架管。

體外沖擊波碎石；腎下盞結(jié)石；輸尿管內(nèi)支架管；回顧性分析；結(jié)石清除率

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)曾作為治療小于2cm腎及輸尿管結(jié)石的首選方法[1-2]。2015年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(the European Association of Urology，EAU)指南指出：小于1 cm腎結(jié)石首選ESWL或輸尿管軟鏡術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)，1～2 cm根據(jù)腎下盞解剖學(xué)因素將腎下盞結(jié)石分為ESWL治療有利因素和不利因素[3]。內(nèi)支架置入作為輔助治療廣泛用于泌尿外科。ESWL術(shù)前常預(yù)置輸尿管內(nèi)支架管為體外沖擊波碎石輔助治療，尤其是預(yù)防泌尿系結(jié)石石街形成[4-5]但輸尿管內(nèi)支架管對(duì)于ESWL治療腎下盞結(jié)石的療效卻沒有定論。我們根據(jù)ESWL術(shù)前放置與不放置輸尿管內(nèi)支架管，比較兩種方法對(duì)ESWL治療小于2 cm腎下盞結(jié)石的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究回顧380例患者資料，男206例，女174例。年齡1.33～82歲，平均(47.4±13.4)歲。所有行ESWL治療患者無尿路梗阻病史。沖擊波次數(shù)從800～3 000次，平均沖擊波次數(shù)為(2 119.87±486.99)次。根據(jù)患者有無置管分為兩組，置管組283例，未置管組97例。所有納入患者均有正常肝腎功能、無嚴(yán)重心血管疾病、無輸尿管遠(yuǎn)端梗阻、無急性尿路感染。

1.2 治療方法 患者均于術(shù)前行尿路平片(kindney ureter bladder，KUB)和B超確診結(jié)石，并行心電圖、肝腎功能、凝血四項(xiàng)及血常規(guī)檢查。術(shù)前晚午夜起禁食?；颊呔扇⊙雠P位，術(shù)者均予雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛。術(shù)中采用德國(guó)Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石機(jī)。工作電壓5～14.5 kV，頻率90次/min。結(jié)石粉碎的標(biāo)志為結(jié)石影變淡，體積增大，邊緣模糊，結(jié)石變形。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、解痙治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)一過性血尿者囑其飲水2 000 mL以上。術(shù)后1月返院評(píng)定碎石效果。

1.3 療效評(píng)定 B超和KUB提示結(jié)石完全排出為結(jié)石清除。如果結(jié)石未排盡則計(jì)入殘余。并根據(jù)臨床癥狀及患者意見予以觀察或進(jìn)一步治療。再治療后碎石效果不再重復(fù)計(jì)入。留置內(nèi)支架者均在復(fù)查后拔除內(nèi)支架。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0處理，連續(xù)變量用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)分類變量用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

置管組共283例，未置管組共97例。置管組和未置管組在患病年齡、結(jié)石大小患者身高、體重及體重指數(shù)(body mass index，BMI)方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 置管組和未置管組術(shù)前和術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

總的結(jié)石清除率為68.68%:置管組結(jié)石清除率為71.02%，未置管組結(jié)石清除率為61.86%，兩組結(jié)石清除率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P=0.093 )。未置管組腰痛發(fā)生率為9.28%，置管組腰痛發(fā)生率為19.08%,兩組腰痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。未置管組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為6.19%，置管組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為14.84%,兩組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。未置管組膀胱刺激癥發(fā)生率為5.15%，置管組膀胱刺激癥發(fā)生率為12.72%。兩組膀胱刺激癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038，表2)。

表2 置管組和未置管組術(shù)后結(jié)石清除效果及并發(fā)癥比較

(例)

3 討 論

目前因ESWL治療泌尿系結(jié)石手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)而廣泛用于臨床。但是腎下盞結(jié)石清除率較其他腎盞低。2015年EAU泌尿系結(jié)石指南指出：腎下盞結(jié)石粉碎效果等同于其他腎盞，但腎下盞結(jié)石行ESWL治療后結(jié)石清除率為25%～85%[3]。腎下盞結(jié)石小于10 mm首選ESWL治療，10～20 mm腎下盞結(jié)石視解剖因素而考慮是否首選ESWL。ULLAH[6]指出影響腎下盞結(jié)石清除率的主要因素為下盞的漏斗部長(zhǎng)、寬及漏斗部和腎盂的夾角三個(gè)解剖因素。預(yù)置輸尿管內(nèi)支架管為體外沖擊波碎石輔助治療，尤其是預(yù)防泌尿系結(jié)石石街形成[4-5]，但內(nèi)支架對(duì)ESWL治療腎下盞小于2 cm結(jié)石療效及安全的影響尚未定論。

影響ESWL治療上尿路結(jié)石清除率的主要影響因素有：結(jié)石因素、患者因素、技術(shù)及設(shè)備因素[7]。本研究置管組和未置管組在尿路、結(jié)石大小、沖擊波次數(shù)、體重、身高、體重指數(shù)、碎石電壓、性別等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除了這些因素對(duì)腎下盞結(jié)石清除率的影響。

本研究表明直徑小于2 cm腎下盞結(jié)石行ESWL治療一次碎石成功率為68.68%：未置管組結(jié)石清除率為61.86%，置管組結(jié)石清除率為71.02%。雖然置管組結(jié)石清除率高于未置管組，但是兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.093)。造成置管組結(jié)石清除率較高的因素有可能是內(nèi)支架有助于結(jié)石定位，同時(shí)作為碎石中的參考。ESWL碎石時(shí)結(jié)石并未排出，醫(yī)師根據(jù)結(jié)石影變大、變淡來判定碎石效果。這很大程度上取決于治療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和觀察，這也是不同碎石中心碎石效果差距較大原因[8-9]。如果存在內(nèi)支架有助于作為參考，可以比較準(zhǔn)確地判斷碎石情況，有利于結(jié)石粉碎干凈。但是內(nèi)支架也是影響結(jié)石清除的因素。OZKAN等[10]對(duì)1 361例腎盂結(jié)石患者行ESWL患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，未置管組結(jié)石清除率顯著高于置管組。作者考慮輸尿管內(nèi)支架管可能抑制結(jié)石粉碎顆粒下排。該原因也會(huì)造成內(nèi)支架放置患者不適合接受物理振動(dòng)治療。而物理振動(dòng)顯著提高腎下盞結(jié)石清除率，能夠顯著縮短排石時(shí)間[11]。內(nèi)支架對(duì)結(jié)石清除率的影響不僅僅是放置輸尿管內(nèi)支架時(shí)，SFOUNGARISTOS等[12]根據(jù) ESWL患者既往是否放置內(nèi)支架史行回顧分析中發(fā)現(xiàn)既往輸尿管內(nèi)支架管置入史，盡管術(shù)前移除內(nèi)支架，但仍可明顯影響結(jié)石清除率。所以放置內(nèi)支架管患者并不能在拔管后獲得結(jié)石清除率提高。

ESWL是相對(duì)安全的手術(shù)方式，常見的并發(fā)癥主要有：石街、殘石生長(zhǎng)、腎絞痛、泌尿系感染[7]。對(duì)腎功能影響明顯的是石街形成，石街發(fā)生率較低(3.6%～7%)[13-14]；本研究中石街發(fā)生率為1.84%，未置管組和置管組發(fā)生率均較低，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組石街發(fā)生率較低的主要原因是：患者腎下盞結(jié)石小于2 cm；結(jié)石直徑較小，易于粉碎。結(jié)石粉碎后石街發(fā)生率可能性明顯下降。因?yàn)榘l(fā)生率較低，所以置管組和未置管組的石街發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。OZKAN等[10]對(duì)比輸尿管內(nèi)支架管對(duì)石街發(fā)生率并無降低，但置管組在腰痛、膀胱刺激癥、發(fā)熱等方面的并發(fā)癥均高于未置管組。

本研究結(jié)果顯示置管組和未置管組在腰痛、發(fā)熱、膀胱刺激癥等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置管組由于異物刺激造成腰痛、膀胱刺激癥狀，及輸尿管內(nèi)支架管造成輸尿管蠕動(dòng)減弱、管徑變小不利于ESWL碎石后的引流，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱概率升高。造成術(shù)后發(fā)熱的原因還有一部分不排除逆行插管及輸尿管膀胱抗反流機(jī)制被破壞導(dǎo)致。對(duì)于內(nèi)支架管的并發(fā)癥，泌尿外科醫(yī)生積極提出應(yīng)對(duì)措施。HALEBLIAN[15]指出內(nèi)支架管材料及設(shè)計(jì)改進(jìn)可以減少內(nèi)支架相關(guān)并發(fā)癥，如疼痛不適、膀胱刺激癥、感染、內(nèi)支架管結(jié)殼；JEONG等[16]指出使用軟性膀胱鏡拔除輸尿管內(nèi)支架管可以減少患者疼痛不適及提高年輕患者的滿意度。但是如果不能提高結(jié)石清除率，即使可以最大程度減少并發(fā)癥，在費(fèi)用增加等方面并不能很好解決。

綜上所述，ESWL治療腎下盞小于2 cm結(jié)石，預(yù)置輸尿管內(nèi)支架管對(duì)石街發(fā)生并無預(yù)防作用。預(yù)置輸尿管內(nèi)支架管造成術(shù)后發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激癥、內(nèi)支架移位等并發(fā)癥帶來的風(fēng)險(xiǎn)高于未置管組。所以治療小于2 cm腎下盞結(jié)石不推薦預(yù)置輸尿管內(nèi)支架管。

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(編輯 王 瑋)

Effects of ureteral stent on ESWL treatment of lower calyx calculi less than 2 cm

TANG Feng-ling, XU Shao-hong, LAN Chuang-xin, CHEN Kang, CHEN Dong, XIA Ming-yi, WU Wen-qi, YUAN Jian

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To evaluate the impact of ureteral stent on lower calyx stones smaller than 2 cm before ESWL treatment. Methods Clinical data of 380 patients with lower calyx stone 2 cm or less who underwent ESWL during May 2010 and May 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups:stent group and non-stent group. The parameters of the two groups were compared.Results There were no significant differences in patients’ characteristics, stone size and treatment parameters between the two groups (P>0.05). The stone-free rate was 71.02% in the non-stent group and 61.86% in the stent group, and there was no significant difference (P=0.093). Postoperative back pain, fever and bladder irritation syndrome were increased in stent group. Conclusions ESWL treatment of lower calyx stones less than 2 cm is safe and effective. Stent has no effect on promoting stone-free rate and preventing the formation of stonestreet, and the stent group has more postoperative complications than the non-stent group. Therefore, stent is not recommended before ESWL.

extracorporeal shock wave lithotripsy; lower calyx stone; ureteral stent; retrospective analysis; stone free rate

2016-05-21

2016-09-05

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(民生科技重大專項(xiàng))(No.201300000096) 廣州市教育局項(xiàng)目(No.20123C055)

湯鳳玲(1972-)，女(漢族)，主管技師.主要研究領(lǐng)域?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石.E-mail:2486964976@qq.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.005