鄧清月綜述，符 州審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

超聲診斷兒童社區(qū)獲得性肺炎研究進(jìn)展

鄧清月綜述，符 州審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

超聲學(xué)； 診斷； 肺炎； 兒童； 綜述

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是兒童常見的多發(fā)疾病，嚴(yán)重影響兒童健康。2015年WHO估算全球約有922 000名兒童死于CAP，其中5歲以下兒童約占15%［1］。依據(jù)兒童CAP管理指南，CAP可依據(jù)患兒癥狀及體征臨床診斷，一般具有發(fā)熱、咳嗽、氣促、面色改變、肺部濕性啰音、管狀呼吸音及吸氣性三凹征等呼吸道征象［2］。然而CAP的癥狀和體征隨兒童的年齡和病因的不同而變化［3-6］，癥狀及體征的多變性，使CAP診斷更加復(fù)雜。準(zhǔn)確、快速診斷CAP，對(duì)患兒的治療及預(yù)后有重要意義。

1 診斷CAP的傳統(tǒng)影像學(xué)輔助檢查及應(yīng)用的局限性

1.1 胸部X線片（胸片） 目前胸片是兒童CAP診斷的首選影像學(xué)檢查。然而，胸片有諸多限制，首先，其使兒童暴露于電離輻射中，會(huì)使兒童基因突變與患癌的風(fēng)險(xiǎn)增高［7］。因此，在各國兒童CAP管理指南里，為了減少胸片的電離輻射作用，均對(duì)X線片檢查進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，建議在無并發(fā)癥或無病情加重的情況下，胸部側(cè)位X線片不作為常規(guī)檢查手段，對(duì)復(fù)查指證也做了詳細(xì)的闡述，以減少兒童暴露于射線的危害；其次，讀片者自身與讀片者之間對(duì)胸片的解釋具有較大的變異性，導(dǎo)致對(duì)病情的判斷存在一定差異。此外，當(dāng)臨床高度懷疑CAP時(shí)，即使胸片未見異常仍不能排除診斷［8］。另有報(bào)道稱，胸片對(duì)小于1 cm的肺實(shí)變檢測不敏感。而在資源匱乏地區(qū)，胸片缺乏實(shí)用性與便攜性［9］。

1.2 胸部斷層掃描（胸部CT） 胸部CT相較胸片準(zhǔn)確性更高，被認(rèn)為是影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其電離輻射更強(qiáng)、患兒合作困難、需使用鎮(zhèn)靜劑、不能對(duì)危重患者實(shí)施床旁檢查及費(fèi)用更高等原因，一般不用于兒童CAP診斷。

2 肺部超聲（lung ultrasonography，LUS）

2.1 LUS歷史背景 超聲是臨床上常用的一種重要的影像學(xué)檢查手段，但因正常肺組織內(nèi)存在較多氣體，超聲聲束在遇到氣體時(shí)會(huì)產(chǎn)生全反射，所以長期以來肺部被視為超聲檢查的禁區(qū)。隨著認(rèn)識(shí)的提升與技術(shù)的成熟，這樣的禁區(qū)已經(jīng)被打破。1986年Weinberg等［10］通過演示超聲聲像圖中肺實(shí)變的支氣管充氣征表現(xiàn)，首次提出了利用超聲評(píng)估CAP。近年來，在某些急診科與重癥監(jiān)護(hù)室，超聲已被常規(guī)用于肺炎的影像學(xué)診斷與隨訪［11］。

2.2 LUS的基本原則 由于兒童的胸壁較薄，胸骨與肋骨的骨化程度比較低，使其具備了透聲性，而幾乎所有的肺部病變都具有氣與水的相互消長，這為LUS檢查提供了基礎(chǔ)；一般簡單的M型和B型超聲設(shè)備都可用于肺部檢查，高頻線性探頭（7.5～10.0 MHz）適合檢查表淺的胸膜及胸膜下病變，低頻凸性探頭（2.0～5.0 MHz）能提供良好的分辨率，適合較深部的病變和體型肥胖者；大部分急性肺部病變靠近肺部外周并且累及胸膜，所有的LUS聲像圖征象都自胸膜線發(fā)出，而征象大多基于對(duì)偽影的分析；人類從出生到死亡，肺一直不停隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，LUS可以實(shí)時(shí)觀察這一動(dòng)態(tài)過程［12-14］。

2.3 LUS檢查體位與步驟 LUS檢查體位可取仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥及坐位，一般檢測的步驟為仰臥位的前胸壁，腋中線前后的側(cè)胸壁、后胸壁。一般輕癥患者取側(cè)臥或是坐位以系統(tǒng)地檢查后胸壁，而機(jī)械通氣與創(chuàng)傷性危重患者一般采用仰臥位。系統(tǒng)的超聲檢查可以獲得與胸部CT檢查相似的效果［15］。

2.4 正常的聲像圖征象

2.4.1 肺滑動(dòng)征 超聲聲束到達(dá)胸膜時(shí)發(fā)生全反射，聲像圖顯示依次為皮膚、肌層、肋骨、完整的胸膜線（表現(xiàn)為光滑的強(qiáng)回聲線）。B型超聲聲像圖中可見臟、壁2層胸膜隨著呼吸運(yùn)動(dòng)相互滑動(dòng)，此種運(yùn)動(dòng)稱為肺滑動(dòng)征［16］。其在M型超聲中表現(xiàn)為肋骨下約0.5 cm隨呼吸來回運(yùn)動(dòng)的高回聲線［13］。

2.4.2 A線 正常肺組織含氣良好，因空氣的高聲阻抗，超聲聲束到達(dá)胸膜后產(chǎn)生全反射，不能穿透到達(dá)肺實(shí)質(zhì)，因而在胸膜后方發(fā)生混響偽像，產(chǎn)生多條與胸膜線平行的等距線，稱為A線。

2.4.3 胸膜線與蝙蝠征 胸膜線在肺超聲聲像圖上表現(xiàn)為肋骨陰影之間相對(duì)于充氣肺臟的臟、壁層胸膜的強(qiáng)回聲線，長度約2.5 cm，與其上約0.5 cm處相鄰肋骨（約2 cm長的高回聲線，間隔2 cm）構(gòu)成蝙蝠樣圖像，稱蝙蝠征［17］。

2.4.4 海岸征 M型超聲上胸壁與胸膜線平行，其下呈沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)，稱海岸征，為肺正常動(dòng)態(tài)征象。

2.5 異常的聲像圖征象

2.5.1 B線與彗星尾征 當(dāng)肺部出現(xiàn)炎癥時(shí)，肺含氣減少，而炎癥滲出增多，氣液間聲阻抗增大，超聲在氣液交界處發(fā)生強(qiáng)烈混響從而形成彗星尾征，向遠(yuǎn)場延伸即為B線。其特點(diǎn)為起自胸膜線，呈強(qiáng)回聲，激光樣，無衰減，可直達(dá)屏幕邊緣，擦掉A線，隨肺臟滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)。B線的數(shù)量取決于肺通氣損失的程度，其回聲的強(qiáng)度隨著吸氣運(yùn)動(dòng)增加。B線之間的平均距離及數(shù)量可通過探頭測量，這包含了重要的臨床信息：間距小于或等于3 mm的多條B線，稱為B3線，其與胸部CT顯示的毛玻璃影相關(guān)，提示有肺泡性肺水腫的可能；而間距大于7 mm的多條B線，稱為B7線，則提示有小葉間隔增厚的可能［18］。

2.5.2 支氣管充氣征 支氣管充氣征是不均勻的組織樣的超聲圖像，呈點(diǎn)狀或是線狀高回聲征象，多見于肺實(shí)變時(shí)的感染區(qū)域。支氣管充氣征是診斷肺炎重要的依據(jù)，而超聲診斷支氣管充氣征可能比胸片更加精準(zhǔn)［19］。

3 LUS在診斷兒童CAP中的應(yīng)用

3.1 CAP各期的聲像圖表現(xiàn) 在肺炎的充血期，大多數(shù)肺泡尚含氣良好，故聲像圖上一般不能顯示病變。當(dāng)病變逐漸進(jìn)展至實(shí)變期時(shí)，聲像圖上表現(xiàn)最具特征的征象是B線。若肺的含氣量進(jìn)一步減少或消失，病變區(qū)域內(nèi)以組織的水腫增厚與滲出物的蓄積為主要的病理改變時(shí)，聲像圖上可見B線消失，代之以三角形或和肺葉形態(tài)相似的圖像，回聲強(qiáng)度與肝臟或脾臟相似。若病變進(jìn)展不一，則同一病灶內(nèi)可同時(shí)出現(xiàn)低回聲、等回聲或混合回聲等多種聲像表現(xiàn)［20］。當(dāng)病變進(jìn)入到消散期時(shí)，肺實(shí)變區(qū)域縮小，回聲較前增強(qiáng)，支氣管內(nèi)的氣體反射較前增加，病變肺部可見散在斑片樣的氣體回聲。當(dāng)肺組織再次充氣正常后，肺內(nèi)結(jié)構(gòu)將無法顯示。

3.2 LUS與傳統(tǒng)影像學(xué)的比較 戴九龍等［21］對(duì)48例疑似肺炎患者分別進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查與胸部數(shù)字?jǐn)z影（DR）檢查，以16排螺旋CT檢查結(jié)果為影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果表明彩色多普勒超聲與胸部DR的靈敏度和特異度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Cortellaro等［22］對(duì)120例疑似肺炎的急診患者進(jìn)行超聲和胸片檢查，以患者的CT檢查和出院時(shí)最終診斷結(jié)果作為對(duì)照，結(jié)果證實(shí)床旁超聲在急診檢查中優(yōu)于胸片，為可靠的檢查方式。Urbankowska等［23］對(duì)106例疑似CAP的住院患兒進(jìn)行LUS與胸片檢查，結(jié)果顯示LUS與胸片在診斷兒童CAP方面幾乎完全一致（Cohenkappa系數(shù)為0.89）。但胸片發(fā)現(xiàn)5例病變靠近肺門患兒，LUS未見異常，提示LUS對(duì)靠近肺門的病變顯示欠佳。Caiulo等［7］對(duì)102例疑似肺炎的患兒在入院當(dāng)天分別進(jìn)行LUS和胸片檢查，并隨訪14 d以上，根據(jù)《英國胸科協(xié)會(huì)指南》推薦以臨床表現(xiàn)、胸片結(jié)果及疾病進(jìn)程為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終確診89例CAP患兒，而LUS發(fā)現(xiàn)異常者有88例，胸片發(fā)現(xiàn)異常81例；LUS發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變多于1處26例，而胸片僅發(fā)現(xiàn)了6例，證實(shí)LUS在診斷兒童CAP方面不遜于胸片。但有1例胸片發(fā)現(xiàn)病變位于肺實(shí)質(zhì)深部的患兒，而LUS未發(fā)現(xiàn)異常，提示LUS對(duì)位于肺實(shí)質(zhì)深部的病變顯示欠佳。Ianniello等［24］對(duì)84例有咳嗽和發(fā)熱臨床表現(xiàn)的住院患兒進(jìn)行回顧性分析，LUS提示有60例肺炎相關(guān)表現(xiàn)，而胸片提示有47例。13例臨床證實(shí)為肺炎的患兒胸片未發(fā)現(xiàn)異常，而LUS有陽性表現(xiàn)。有1例胸片發(fā)現(xiàn)病變位于肩胛骨后方的患兒，LUS未見異常，提示LUS對(duì)位于肩胛骨后方的病變顯示欠佳。Ho等［25］對(duì)163例診斷為肺炎的兒科住院患兒進(jìn)行回顧性研究，住院期間胸片結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺炎有152例，敏感性為92.6%；然而LUS發(fā)現(xiàn)有159例，敏感性達(dá)97.5%。在LUS檢查中，彗星尾征、空氣支氣管征、液體支氣管征、肺實(shí)變內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)和胸腔積液的陽性率分別為 50.9%、93.7%、20.1%、28.9%、27.0%。在隨訪中，23例患兒平均肺炎病變大小從第1天的（10.9±8.7）cm2減少到第3～5天的（5.5±8.2）cm2，最終在7～14 d減少到（2.0±1.9）cm2。提示LUS是診斷兒童肺炎一個(gè)靈敏的檢查方法，其同樣可以用于肺炎病程的隨訪。該研究顯示，4例患兒LUS未見異常，而胸片卻顯示了病灶。LUS未能檢出肺炎病灶的可能是由于病灶未延伸至胸膜，或病變位于鎖骨上窩、腋窩或肩胛骨等超聲聲束難以到達(dá)的區(qū)域，提示LUS仍有其局限性。

Pereda等［26］對(duì)超聲應(yīng)用于診斷兒童肺炎的研究進(jìn)行了meta分析，共搜集了1 475項(xiàng)研究，并最終納入其中8項(xiàng)（765名兒童）進(jìn)行meta分析，結(jié)果表明，5項(xiàng)研究使用了經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生；LUS診斷兒童肺炎的敏感性達(dá)96%［95%可信區(qū)間（95%CI）94%～97%］，特異性達(dá)93%（95%CI 90%～96%），陽性似然比等于15.3（95%CI 6.6～35.3），陰性似然比等于0.06（95%CI 0.03～0.11）；受試者工作特征曲線下面積為0.98。證實(shí)目前研究證據(jù)支持LUS作為診斷兒童肺炎的影像學(xué)檢查。但文章同樣指出納入分析的研究及樣本量較少。

4 小結(jié)與展望

LUS具有無創(chuàng)、費(fèi)用較低、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于對(duì)電離輻射敏感的兒童。目前研究表明，LUS在診斷兒童CAP方面不遜于胸片。但LUS對(duì)操作人員有依賴性，操作人員缺乏訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)不足，難以保證診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。在肺炎前期，LUS可能不顯示病理征象；當(dāng)病變未達(dá)到胸膜或靠近肺門或位于肩胛骨、鎖骨上窩、腋窩等區(qū)域時(shí)，病灶不易被LUS探及，易致假陰性。LUS作為一種簡便且有效的手段更廣泛地應(yīng)用于兒童CAP診斷與隨訪中，有待進(jìn)一步發(fā)展及推廣。

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