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妊娠合并肺癌的診治現(xiàn)狀

2016-02-21 08:00:30潘綜述郭述良審校重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科重慶400016
現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年16期
關(guān)鍵詞:發(fā)病率胎兒肺癌

高 潘綜述,郭述良審校(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科,重慶400016)

妊娠合并肺癌的診治現(xiàn)狀

高 潘綜述,郭述良△審校
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科,重慶400016)

妊娠并發(fā)癥; 肺腫瘤; 預(yù)后; 綜述

肺癌是一種嚴重危害人類健康和生命,并帶來巨大社會經(jīng)濟負擔(dān)的公共健康疾病。據(jù)2012年全球腫瘤統(tǒng)計,男性和女性的肺癌發(fā)病率分別為惡性腫瘤發(fā)病率的第1位和第3位,且肺癌死亡率分別是男性和女性惡性腫瘤死亡率的第1位和第2位[1]。中國在過去30年內(nèi),肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢[2]。而妊娠合并惡性腫瘤的發(fā)病率較低,但其臨床癥狀不典型,早期誤診率較高,確診時多數(shù)已為晚期。此外,在妊娠合并肺癌的診治過程中需要同時顧及母兒的安危,臨床診治難度大、預(yù)后差。目前,國內(nèi)外臨床醫(yī)生對于妊娠合并肺癌的重視程度已逐漸提高,本研究就妊娠合并肺癌的診治現(xiàn)狀作一綜述。

1 妊娠合并肺癌的發(fā)病情況和危險因素

妊娠合并惡性腫瘤的發(fā)病率約為1/1 000,其中以合并乳腺癌、宮頸癌、淋巴瘤、黑色素瘤、白血病、卵巢癌較為常見[3]。盡管肺癌的發(fā)病率高,但其合并妊娠的病例仍較罕見。既往妊娠合并肺癌的文獻多以病例報道為主,暫無大樣本研究和相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。2008、2010年統(tǒng)計的妊娠合并肺癌的病例分別為30例和44例[3-4]。

女性吸煙者患肺癌的風(fēng)險是男性吸煙者的2倍[5]。2008~2010年全球成人煙草調(diào)查發(fā)現(xiàn),育齡期女性吸煙率為0.4%~30.8%,我國為1.5%,而14個國家的女性的二手煙暴露率為17.8%~72.3%,我國為65.1%[6]。年齡是肺癌的獨立危險因素,隨著社會和經(jīng)濟發(fā)展,女性生育年齡推遲可能增加妊娠期肺癌的發(fā)病率。育齡期婦女的孕前檢查有一定的意義,而對于確診肺癌的婦女要明確是否懷孕。由于肺癌在治療期及治療結(jié)束后1~2年的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高,此期間應(yīng)避免妊娠。

2 妊娠合并肺癌的臨床癥狀

妊娠期女性處于特殊的生理狀態(tài),可能掩蓋一部分肺癌的早期癥狀和體征。由于妊娠期導(dǎo)致機體耗氧量增加、膈肌抬高、肺通氣量增大等因素,約70%的女性在妊娠期感到不同程度的生理性呼吸困難[7]。此外,臨床醫(yī)生和患者往往更加關(guān)注胎兒而忽視了患者妊娠合并腫瘤的可能性。故將肺癌的早期癥狀如呼吸困難、咳嗽、胸痛、痰中帶血等歸因于感染[8],而肺外癥狀如乏力、骨骼和肌肉關(guān)節(jié)疼痛、盜汗等則常常被認為與妊娠期特殊的病理生理改變相關(guān)[4]。因而對于有呼吸道癥狀但對癥治療效果不佳的孕婦,若合并難以解釋的全身癥狀時,針對肺癌的篩查是需要考慮的。

3 妊娠合并肺癌的診斷

影像學(xué)的應(yīng)用在妊娠期受到了一定的限制,電離輻射可能造成流產(chǎn)、死產(chǎn)、先天畸形、生長發(fā)育遲緩并有潛在致癌作用。國際放射防護委員會認為,放射診斷檢查如單張胸部X線片(<0.01 mGy)、胸部CT(<0.96 mGy)、腦部CT(<0.005 mGy)的胎兒劑量最大值均遠遠低于妊娠期胎兒可以接受的電離輻射劑量(0.05 Gy)[9]。此外,在予以腹部輻射保護的前提下,遠離胎兒的部位如胸部和頭部可以在妊娠期的任何時候進行放射照相或者透視[9]。MRI和超聲檢查簡便安全、無輻射污染,可用于孕婦。對于評估遠處轉(zhuǎn)移的檢查,如骨掃描、正電子發(fā)射計算機斷層顯像/CT檢查過程中使用的放射性物質(zhì)容易通過胎盤,故不能保證胎兒的相對安全。肺癌確診需要組織病理學(xué)檢查,包括CT/超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、支氣管鏡檢查、淺表淋巴結(jié)活檢,基本可以安全進行[10]。因此,上述檢查并不是妊娠期的禁忌證,對疑似肺癌的孕婦應(yīng)當選擇相應(yīng)的診斷手段。

4 妊娠合并肺癌的治療

妊娠合并肺癌患者(包括母親和胎兒)治療的主要目標是控制腫瘤進展、延長生存期,并盡可能地保證胎兒生長發(fā)育成熟。具體方案的選擇應(yīng)當在患者及其家屬知情同意的前提下,依據(jù)患者病理類型、臨床分期、胎兒孕周等情況制訂個體化的全身綜合性治療措施。

4.1 手術(shù)治療 胸部手術(shù)在妊娠期是相對安全的,Mazze等[11]在5 405例妊娠期全身麻醉下非產(chǎn)科手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn),手術(shù)并沒有增加先天畸形及死產(chǎn)的發(fā)生率,但低體質(zhì)量兒、早產(chǎn)、自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生率增加。Kim等[12]在1例ⅡB期孕婦妊娠24周時,成功行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù),術(shù)后隨訪10個月,腫瘤無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。但是,據(jù)Azim等[4]統(tǒng)計,妊娠合并肺癌確診時為Ⅰ、Ⅱ期者不足5%。臨床上大多數(shù)孕婦因顧忌對胎兒的影響而將手術(shù)推遲至產(chǎn)后,繼而導(dǎo)致病情惡化甚至錯過手術(shù)時機。因此,對于少數(shù)有手術(shù)指征的病例,妊娠期手術(shù)是值得考慮的。

4.2 全身化療 化療藥物可通過胎盤并有潛在誘導(dǎo)突變和(或)致畸性,其毒性主要發(fā)生在影響胚胎形成的孕早期,而在孕中晚期化療是相對安全的[13]。多采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案[3-4],卡鉑的胎兒毒性較順鉑?。?4],但順鉑有較低的血小板減少風(fēng)險,可避免出血發(fā)生[15]。微管蛋白結(jié)合藥物如長春堿類和紫杉烷類在乳腺癌的妊娠期使用未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[16]??勾x藥物及其類似物如吉西他濱和培美曲塞有高致畸風(fēng)險性,不推薦妊娠期使用[17]。目前認為,卡鉑聯(lián)合紫杉烷類或長春堿類是較為安全的方案。值得注意的是,孕期婦女藥物動力學(xué)改變可能導(dǎo)致化療藥物反應(yīng)不佳。Van Calsteren等[18]的臨床病例對照試驗發(fā)現(xiàn),相對于非妊娠組,妊娠組藥物曲線下面積、最大血漿濃度下降,藥物清除率和分布容積上升,提示妊娠婦女需要的治療劑量可能高于標準劑量。

4.3 放射治療 妊娠期放療對胎兒的危險性的決定因素主要是妊娠階段和距照射野邊緣的距離[9,19]。妊娠早期的輻射危險度最大,中晚期稍小。遠離骨盆的病灶如腦、遠端骨和頸區(qū)等的放療是相對安全的[19-20]。關(guān)于放療的安全性可借鑒妊娠合并霍奇金淋巴瘤的經(jīng)驗,41例病例未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或惡性腫瘤[19]。放療前需要仔細估算胎兒劑量,妊娠期電離輻射的殺細胞效應(yīng)閾值為0.1~0.2 Gy或以上,<0.1 Gy的胎兒劑量,不作為終止妊娠的指征[9]。

4.4 表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑(EGFRTKI) EGFR-TKI在妊娠期的使用存在一定爭議,EGFR-TKI相對于化療可明顯提高無進展生存期且有較少不良反應(yīng)[21],但其可能抑制表皮生長因子的促胚胎發(fā)育和器官成熟作用。國內(nèi)尚缺乏相關(guān)治療經(jīng)驗,國外2例EGFR-TKI的藥物動力學(xué)數(shù)據(jù)表明,EGFR-TKI的胎盤通過率低,且沒有在胎兒體內(nèi)聚集,胎兒暴露藥物劑量小且相應(yīng)劑量不足以造成不良影響[22-23]。

5 預(yù) 后

妊娠合并肺癌預(yù)后差,2008年報道的30例患者的中位生存期為4.5個月[3]。目前沒有證據(jù)表明終止妊娠可以提高母親生存期。值得注意的是,多數(shù)孕婦在妊娠最后1個月,尤其是剖宮產(chǎn)后迅速出現(xiàn)呼吸功能惡化,推測腫瘤快速進展的原因可能與妊娠期激素和細胞因子等的生理水平升高有關(guān)[24-25]。Chlebowski等[26]通過16 608例病例對照研究證實,雌激素和孕酮可增加絕經(jīng)后期女性肺癌的死亡率,但對發(fā)病率無影響。

胎兒預(yù)后與早產(chǎn)的關(guān)系更為密切,而非化療或EGFRTKI的直接不良反應(yīng)[20,27],目前尚未見胎兒畸形方面報道。妊娠合并肺癌患者的分娩應(yīng)該在32~35周,以保障胎兒成熟及生長發(fā)育達標,保障在化療后至少3周[20]。早期治療以緩解孕婦呼吸道癥狀與新生兒救治水平的發(fā)展,是提高活胎分娩率、降低圍生兒并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。惡性腫瘤垂直傳播至胎盤或胎兒少見[4]。但是臨床醫(yī)生仍要常規(guī)對妊娠合并肺癌分娩后胎盤進行組織病理學(xué)檢查及臍帶的細胞學(xué)檢查,若出現(xiàn)胎盤轉(zhuǎn)移,建議每6個月隨訪1次直至2年[28]。

綜上所述,妊娠合并肺癌的臨床治療棘手、預(yù)后不佳,早期診斷可有助于改善母親和患兒的預(yù)后。臨床醫(yī)生需要緊跟國內(nèi)外研究進展,加強對妊娠合并肺癌的重視,并協(xié)助轉(zhuǎn)變?nèi)焉锲谀[瘤診治是建立在犧牲胎兒利益的錯誤認識。目前妊娠合并肺癌的報道樣本量小、病例資料缺乏、診治經(jīng)驗不足、隨訪時間短,國內(nèi)尤其明顯。隨著妊娠合并肺癌的受關(guān)注度增加,未來的大樣本、前瞻性研究必然將不斷推進妊娠合并肺癌臨床診治的進一步進展。

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2016-03-26)

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