向 曼綜述，張 浩審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

多層螺旋CT診斷肝硬化食管胃靜脈曲張的研究進展

向 曼綜述，張 浩審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

體層攝影術(shù)，螺旋計算機； 肝硬化/病因?qū)W； 靜脈曲張； 胃； 綜述

隨著CT技術(shù)的迅速發(fā)展，掃描時長、層厚等參數(shù)不斷改善，空間分辨率逐漸提高，后期工作站圖像處理技術(shù)也逐漸成熟，各種CT定量檢測在臨床醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛，其效果也得到一定正性評價。目前食管胃靜脈曲張的診斷及評估治療方式和效果等輔助檢查主要依靠胃鏡，但由于胃鏡下食管胃靜脈曲張分級尤其大小主要由操作者主觀評控，故其準(zhǔn)確度仍受質(zhì)疑。有文獻指出，胃鏡評估食管胃靜脈曲張大小分級的相關(guān)性欠理想［1-3］。有學(xué)者認為CT發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張的能力與內(nèi)鏡相等甚至更高［1，4］。2015年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》［5］也肯定了多層螺旋CT（MDCT）及CT門靜脈血管成像在診斷和指導(dǎo)治療食管胃靜脈曲張中的價值。依靠MDCT及三維重建技術(shù)可顯示肝硬化門靜脈主干、分支及側(cè)支循環(huán)，包括位置、直徑、血管狹窄、阻塞、充盈缺損、分流道等，并可做定量分析，以此輔助診斷、指導(dǎo)治療及評估風(fēng)險。本文旨在綜述MDCT在預(yù)測食管胃靜脈曲張出血及評價治療效果等方面的應(yīng)用和進展。

1 食管胃靜脈曲張出血相關(guān)CT指標(biāo)

目前較明確的食管胃靜脈曲張出血的危險因素包括紅色征、肝靜脈壓力梯度（HVPG）、Child-Pugh分級，而食管胃曲張靜脈直徑、門靜脈血栓或癌栓等也是較為重要的預(yù)測出血因素［5］。其中CT可測量指標(biāo)包括曲張靜脈直徑、橫截面積、曲張靜脈容積等。MDCT及三維重建技術(shù)可較好地顯示門動脈高壓側(cè)支循環(huán)各級分支，并可測量曲張靜脈直徑等定量指標(biāo)，且具有較好的一致性［6］，在預(yù)測食管胃靜脈曲張出血方面具有一定價值［7-10］。

1.1 食管胃靜脈

1.1.1 食管胃曲張靜脈直徑 目前國內(nèi)食管胃曲張靜脈按嚴(yán)重程度分級仍以胃鏡下曲張靜脈形態(tài)、是否具有紅色征為參考分為輕、中、重3種程度，而忽略了曲張靜脈直徑，且限制了不能行胃鏡檢查者。當(dāng)血管內(nèi)壓力一定的情況下，血管直徑越大，血管壁張力越高而越容易破裂出血；食管胃靜脈曲張程度與血管直徑呈線性正相關(guān)［5］。李偉［11］利用MDCT計算食管曲張靜脈直徑，提出曲張靜脈直徑大于4 mm可預(yù)測紅色征，靈敏度和特異度分別為71.3%和89.1%。張鑫等［7］將80例肝硬化食管靜脈曲張患者分為出血組和非出血組，比較兩組MDCT計算的食管曲張靜脈直徑，認為直徑為5.55 mm時，其預(yù)測食管靜脈曲張出血的敏感度為80%、特異度為52%、約登指數(shù)為0.32，受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.72。作者認為應(yīng)強調(diào)食管胃曲張靜脈直徑在評估曲張靜脈嚴(yán)重程度中的價值，但具體數(shù)值需進一步的臨床研究。

1.1.2 食管胃曲張靜脈面積 張鑫等［7］還比較了出血組和未出血組的食管靜脈曲張總橫截面積，結(jié)果顯示，出血組血管總面積均值為（1.64±1.26）cm2，未出血組為（1.04±0.90）cm2，約登指數(shù)為0.48，臨界點為1.03 cm2，AUC為0.82。Miller等［12］利用超聲內(nèi)鏡檢查后也證實，出血組患者食管曲張靜脈橫截面積之和的均值高于未出血組［分別為（0.77±0.31）、（0.36±0.08）cm2］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.1.3 胃曲張靜脈容積 血管壁張力是曲張靜脈破裂出血的主要因素，其與血管直徑和壓力有關(guān)，而胃靜脈曲張形態(tài)相對不規(guī)則，可呈結(jié)節(jié)狀、瘤狀隆起等多種形態(tài)，直徑或橫截面積測量可能準(zhǔn)確性欠佳，故有研究者提出通過測量胃曲張靜脈容積的方法來預(yù)測胃曲張靜脈的出血風(fēng)險［8］。在一個單中心非隨機回顧性研究中，Rice等［8］發(fā)現(xiàn)出血組治療后容積明顯高于非出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；出血組治療前容積大于非出血組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與病例數(shù)少、治療前CT掃描和治療時間間隔差異大有關(guān)。目前臨床相關(guān)資料有限，故其是否具有價值尚需更多臨床研究證實。

1.2 食管旁靜脈（PEV） PEV連于胃左靜脈后支，可通過穿靜脈與食管黏膜下靜脈相通，其值大小與食管靜脈曲張出血的關(guān)系目前尚存在爭議。在一個小樣本非隨機臨床研究中，經(jīng)內(nèi)鏡治療的食管靜脈曲張出血患者，根據(jù)供給血管治療前后的改變分為無變化組和縮小組，然后以PEV直徑3 mm為界再細分為大靜脈組和小靜脈組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在無變化組中，小靜脈組的再出血率比大靜脈組更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027），而在縮小組中，再出血率與PEV曲張直徑無明顯關(guān)系［9］。Kodama等［9］分析其可能原因是門動脈高壓時，食管旁曲張靜脈直徑越大，則反映出從胃左靜脈流入PEV的血流量越大，從而起到分流作用。上述PEV曲線直徑、分組值都是作者人為設(shè)定；而且存在樣本量過少等問題。有作者對此持不一樣觀點。Yang等［13］認為，PEV曲張直徑大于2.8 mm即可預(yù)測食管靜脈曲張出血。雷釗［14］則認為PEV與食管靜脈曲張程度呈正相關(guān)，可能與門靜脈高壓時PEV經(jīng)穿靜脈流入食管靜脈加重曲張有關(guān)，同時也包括其他影響因素，如胃左靜脈分支形態(tài)等。故該指標(biāo)是否與食管靜脈曲張出血具有相關(guān)性，尚需進一步大樣本、科學(xué)性的實驗設(shè)計來驗證。

1.3 門靜脈主干（MPV） MPV直徑測量是判斷門靜脈高壓的簡易指標(biāo)，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，也可用于判斷肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血風(fēng)險，但是否有統(tǒng)一的臨界值尚未明確。有研究提出，CT下MPV大于16 mm時發(fā)生中重度食管靜脈曲張的可能性明顯增大，出血風(fēng)險明顯增高，但其敏感度較低（60%），故作為篩查工具價值有限［10］。

1.4 胃左靜脈（LGV） 目前臨床上已開始測量LGV管徑判斷是否存在門靜脈高壓。當(dāng)LGV直徑大于或等于6mm時，肝硬化患者發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的可能性明顯增大，敏感度為82.9%［10］。而另一項納入74例肝硬化門靜脈高壓患者的研究結(jié)果表明，以LGV直徑7mm時預(yù)測EVB，其敏感度僅為61.5%［15］。LGV作為一項預(yù)測EVB指標(biāo)的可靠性尚需更多的臨床試驗支持。

1.5 脾靜脈主干（SV） 可用于評估食管胃底靜脈曲張的發(fā)生，以及其是否合并門靜脈、下腔靜脈分流。Zhou等［16］將患者根據(jù)MDCT下有無食管胃靜脈曲張分為兩組，以受試者AUC預(yù)測食管胃底靜脈曲張的發(fā)生。結(jié)果顯示，當(dāng)脾靜脈直徑大于或等于8.5 mm時預(yù)測其發(fā)生的靈敏度為83.3%，特異度為58.1%，AUC為0.75。而脾靜脈直徑大于或等于9.5 mm時預(yù)測多不合并門體分流發(fā)生，但靈敏度為66.7%，特異性60.0%，AUC為0.67。有研究通過測量CT下門靜脈/脾靜脈直徑比值（?MPV/ ?SV），得出對照組為1.60±0.26，門靜脈高壓組為1.80±0.42，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；并建立該比值對于嚴(yán)重門靜脈高壓的logistic回歸分析，比值比為3.117，P＜0.05；如果通過進一步研究設(shè)計證實，門靜脈/脾靜脈比值或許能用于評估門靜脈高壓［17］。

1.6 CT掃描肝脾體積與HVPG的相關(guān)性 Iranmanesh等［18］在一項臨床研究中指出，肝脾體積比小于3.238提示HVPG＞10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），AUC為0.883，同時HVPG與肝周腹腔積液等指標(biāo)密切相關(guān)，即HVPG估計值為17.37～4.91*ln（肝脾體積比）+3.8（存在肝周腹腔積液時）。該方法為非侵入性，且對檢查者要求相對簡易，重復(fù)性高，如能經(jīng)高質(zhì)量大樣本臨床研究進一步證實，該模型則有可能代替侵入性的HVPG測量方法。

2 其 他

2.1 評價治療 通過CT下的解剖結(jié)構(gòu)表現(xiàn)選擇合適的治療方式和比較治療前后CT變化評估治療效果。常見的食管胃靜脈曲張治療方式包括藥物、內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑治療（EIS）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、外科手術(shù)等。例如，門靜脈高壓合并頑固性腹腔積液是TIPS最常見的適應(yīng)證；而合并多囊肝病則需慎重考慮是否選用TIPS［19］。如此，利用MDCT可輔助評估是否具有TIPS的適應(yīng)證和禁忌證，輔助選擇合適的肝靜脈、門靜脈插管穿刺，以及觀察治療前后食管胃曲張靜脈是否縮小，支架內(nèi)是否通暢等。且比起血管造影無創(chuàng)，并發(fā)癥相對較少。Chen等［20］在一項28例肝硬化食管胃靜脈曲張患者參與的臨床研究中，利用CT評估TIPS治療前后食管胃靜脈曲張閉塞、滋養(yǎng)血管的改變及支架通暢等，認為TIPS對指導(dǎo)治療有顯著意義。

根據(jù)食管胃曲張靜脈部位、直徑選擇不同的內(nèi)鏡治療方式，目前國內(nèi)指南推薦高風(fēng)險的孤立性胃靜脈曲張的一級預(yù)防首選組織膠治療，食管靜脈曲張的二級預(yù)防推薦EVL或EIS，近期研究提示，EVL相對EIS更為安全［5］，而EV直徑大于2.0 cm時EVL則不適用［21］。Kodama等［9］認為食管旁靜脈曲張直徑也可用于評估治療方式，當(dāng)PEV＜3 mm，為盡量徹底消除食管曲張靜脈，EIS可能比EVL更有效；EVL推薦用于根除單獨的食管靜脈曲張而食管旁靜脈曲張大于或等于3 mm。

通過比較CT下曲張靜脈治療前后變化評估組織膠治療效果。Spier等［22］在一個胃鏡下組織膠治療胃靜脈曲張的病例報告中，應(yīng)用MDCT比較了組織膠治療前后患者胃靜脈曲張的根除情況，發(fā)現(xiàn)治療后僅殘余一根曲張靜脈，故再次給予組織膠治療，認為CT與胃鏡、超聲內(nèi)鏡相比，治療前后胃靜脈曲張差異的能力更高。而有研究發(fā)現(xiàn)，組織膠治療前后CT下LGV或胃脾分流橫截面積由（90.7±73.7）mm2減少至（72.9±71.8）mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），認為由此可判斷治療的有效性［23］。

2.2 評估發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險 研究發(fā)現(xiàn)，1級肝性腦病患者有89.7%發(fā)生食管靜脈曲張，86.2%發(fā)生胃旁靜脈曲張；2級患者有68.8%發(fā)生臍周靜脈曲張（3級80.0%），56.3%食管旁靜脈曲張（3級60.0%），62.5%腹膜后靜脈曲張（3級70.0%），81.25%奇靜脈擴大（3級90.0%），部分2、3級患者有門靜脈血栓、肝動靜脈瘺；而4級患者100.0%有肝臟動靜脈瘺，75.0%有擴張的左腎靜脈，50.0%膽囊旁靜脈曲張［24］，提示門靜脈栓塞、肝動靜脈瘺、廣泛的門體分流可能對臨床預(yù)測肝性腦病的發(fā)生有一定參考價值，但尚需進一步高質(zhì)量、大樣本研究來驗證。

總之，CT具有非侵入性、簡易、空間分辨率高等特點，MDCT可清楚顯示門靜脈系統(tǒng)及側(cè)支循環(huán)，以此指導(dǎo)選擇肝硬化治療方案和評估效果，并可因此得到定量指標(biāo)如門靜脈各級血管直徑、面積或容積，臟器容積等參數(shù)，定量分析其在預(yù)測門靜脈壓力、食管胃靜脈曲張等中的預(yù)測價值，進一步提高其在肝硬化門靜脈高壓方面的臨床應(yīng)用價值。但是CT也存在不足之處，其中最重要的就是輻射風(fēng)險，美國國家科學(xué)院研究指出，一次單劑10mSV的輻射量即可增加1/2 000的腫瘤或白血病風(fēng)險［25］。但目前還沒有大規(guī)模臨床研究關(guān)于CT相關(guān)的腫瘤風(fēng)險。其次，不能顯示食管靜脈曲張紅色征和血流指標(biāo)。另外，對于腎功能不全、造影劑過敏等患者也要慎用CT檢查。

［1］Perri RE，Chiorean MV，F(xiàn)idler JL.A prospective evaluation of computerized tomographic（CT）scanning as a screening modality for esophageal varices［J］.Hepatology，2008，47（5）：1587-1594.

［2］Bendtsen F，Skovgaard LT，S?rensen TI，et al.Agreement among multiple observers on endoscopic diagnosis of esophageal varices before bleeding［J］.Hepatology，1990，11（3）：341-347.

［3］Cales P，Pascal JP.Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis：comparison of intracenter and intercenterobservervariability［J］.Gastroenterology，1990，99（4）：1189.

［4］Kim SH，Kim YJ，Lee JM，et al.Esophageal varices in patients with cirrhosis：multidetector CT esophagography——comparison with endoscopy［J］.Radiology，2007，242（3）：759-768.

［5］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2016，55（1）：57-72.

［6］Zhou H，Chen T，Zhang X，et al.The diameter of the originating vein determines esophageal and gastric fundic varices in portal hypertension secondary to posthepatitic cirrhosis［J］.Clinics，2012，67（6）：609-614.

［7］張鑫，孫浩，許金衛(wèi).肝硬化門脈高壓患者食管靜脈曲張CT表現(xiàn)預(yù)測首次上消化道出血的風(fēng)險［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（16）：122-123.

［8］Rice JP，Lubner M，Taylor A，et al.CT portography with gastric variceal volume measurements in the evaluation of endoscopic therapeutic efficacy of tissue adhesive injection into gastric varices：a pilot study［J］.Dig Dis Sci，2011，56（8）：2466-2472.

［9］Kodama H，Aikata H，Takaki S，et al.Evaluation of portosystemic collaterals by MDCT-MPR imaging for management of hemorrhagic esophageal varices［J］.Eur J Radiol，2010，76（2）：239-245.

［10］劉桂勤，華靜，沈加林.CT門靜脈血管成像預(yù)測肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2015，29（4）：396-398.

［11］李偉.多層螺旋CT門靜脈成像評估肝硬化食管靜脈曲張出血風(fēng)險［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（12）：1262-1266.

［12］Miller L，Banson FL，Bazir K，et al.Risk of esophageal variceal bleeding based on endoscopic ultrasound evaluation of the sum of esophageal variceal cross-sectional surface area［J］.Am J Gastroenterol，2003，98（2）：454-459.

［13］Yang CT，Chen HL，Ho MC，et al.Computed tomography indices and criteria for the prediction of esophageal variceal bleeding in survivors of bi-liary atresia awaiting liver transplantation［J］.Asian J Surg，2011，34（4）：168-174.

［14］雷釗.食管旁靜脈與食管靜脈曲張的相關(guān)性［J］.中國普通外科雜志，2012，21（12）：1571-1573.

［15］宋兵，李彩英，劉增品，等.胃左靜脈MSCTA預(yù)測肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的價值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30（7）：979-983.

［16］Zhou H，Chen T，Zhang X，et al.The diameter of the originating vein determines esophageal and gastric fundic varices in portal hypertension secondary to posthepatitic cirrhosis［J］.Clinics，2012，67（6）：609-614.

［17］Lee JY，Kim TY，Jeong WK，et al.Clinically severe portal hypertension：role of multi-detector row CT features in diagnosis［J］.Dig Dis Sci，2014，59（9）：2333-2343.

［18］Iranmanesh P，Vazquez O，Terraz S，et al.Accurate computed tomographybased portal pressure assessment in patients with hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，2014，60（5）：969-974.

［19］Krajina A，Hulek P，F(xiàn)ejfar T，et al.Quality improvement guidelines for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt（TIPS）［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35（6）：1295-1300.

［20］Chen TW，Yang ZG，Wang QL，et al.Evaluation of gastric fundic and oesophageal varices by 64-row multidetector computed tomography before and after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with concurrent left gastric vein embolization［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22（3）：289-295.

［21］中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）［J］.中國消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（1）：1-4.

［22］Spier BJ，Taylor AJ，Pfau PR，et al.A noninvasive imaging technique to evaluate therapeutic efficacy after injection of n-butyl-2-cyanoacrylate tissue adhesive into gastric varices：a case report［J］.Can J Gastroenterol，2009，23（6）：412-414.

［23］Zhu H，Shi B，Upadhyaya M，et al.Therapeutic endoscopy of localized gastric varices：pretherapy screening and posttreatment evaluation with MDCT portography［J］.Abdom Imaging，2010，35（1）：15-22.

［24］Chu Q，Li Z，Zhang SM，et al.Relationship between encephalopathy and portal vein-vena cava shunt：value of computed tomography during arterial portography［J］.World J Gastroenterol，2004，10（13）：1939-1942.

［25］Martin DR，Semelka RC.Health effects of ionising radiation from diagnostic［J］.Lancet，2006，367（9524）：1712-1714.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.031

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