符曉艷（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

視神經(jīng)脊髓炎并發(fā)不完全性小腸梗阻合并帶狀皰疹1例護(hù)理

符曉艷
（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科，重慶400042）

視神經(jīng)脊髓炎； 腸梗阻； 小腸； 皰疹，帶狀/并發(fā)癥； 護(hù)理

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種以視神經(jīng)及脊髓受累為主的自身免疫性疾病。該病于1894年由Devic和Gauh總結(jié)報(bào)道，又稱Devic病或Devic綜合征［1］。其臨床特征表現(xiàn)為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，數(shù)日或數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎，病情進(jìn)展迅速，可發(fā)生全盲或截癱，易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，易繼發(fā)肺部感染、尿路感染、便秘、壓瘡等并發(fā)癥，甚至危及生命［2-3］。本院于2016年1月14日收治1例視神經(jīng)脊髓炎患者，繼發(fā)不完全性小腸梗阻與帶狀皰疹，經(jīng)及時(shí)診治與精心護(hù)理，患者住院32 d，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，2015年9月自覺頸部疼痛感，逐漸出現(xiàn)右眼視物模糊直至失明，伴雙上肢麻木乏力，逐漸蔓延至軀干及雙下肢，考慮視神經(jīng)炎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予激素、改善血液循環(huán)對(duì)癥治療效果不明顯，2016年1月4日出現(xiàn)左側(cè)肢體無力與左眼視物不清并逐漸加重，僅殘余光感，伴小便潴留和大便便秘，于1月14日入住本院。入院時(shí)，患者體溫36.6℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血壓97/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左側(cè)肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，肋弓以下軀干感覺減退，右眼完全失明，左眼僅有光感，留置尿管。入院后全脊髓MRI提示：頸胸段脊髓信號(hào)改變，血標(biāo)本自身抗體陽性、紅細(xì)胞沉降率62.0 mm/h，腦脊液總蛋白1.44 g/L、細(xì)胞總數(shù)0.082×109L-1、白細(xì)胞0.044×109L-1，診斷為視神經(jīng)脊髓炎，給予促進(jìn)腦代謝、擴(kuò)張血管、抑酸保護(hù)胃黏膜、激素沖擊治療。將甲潑尼龍1000mg加入0.9%氯化鈉溶液250mL，靜脈輸注3d，每天1次；第4天甲潑尼龍減量至500mg，靜脈輸注3d，每天1次；第7天甲潑尼龍減量至300mg，靜脈輸注3 d，每天1次；第10天停止靜脈給藥，改口服潑尼松片60 mg，每天1次，根據(jù)病情逐漸減量。1月22日小便常規(guī)及2次尿培養(yǎng)提示尿路感染，1月31日晚患者訴腹脹，全腹部CT平掃提示：右中腹部小腸套疊，直腸、結(jié)腸大量積糞，考慮不完全性小腸梗阻。2月2日晚出現(xiàn)血壓偏低80/40 mm Hg、心慌不適，血標(biāo)本清蛋白提示25.5 g/L。2月4日患者右側(cè)頸胸部多發(fā)紅色皰疹，考慮帶狀皰疹。經(jīng)過積極的診治與護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 該病病程長(zhǎng)，發(fā)病急，視力急劇下降甚至失明，醫(yī)療費(fèi)用高，家庭負(fù)擔(dān)重，加上住院期間相繼出現(xiàn)并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生悲觀、焦慮、絕望等心理問題。入院時(shí)責(zé)任護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，細(xì)致耐心地向患者及其家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。責(zé)任護(hù)士每天到床旁關(guān)心患者2次，每次10min，與患者及家屬進(jìn)行交流，開導(dǎo)鼓勵(lì)患者樹立信心，并對(duì)患者進(jìn)行肢體鍛煉指導(dǎo)和視力檢查，患者抑郁心理逐漸消除。侯麗［4］研究發(fā)現(xiàn)，通過目光、動(dòng)作、手勢(shì)、表情等肢體語言更容易增進(jìn)護(hù)患之間的感情交流，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.2 康復(fù)護(hù)理 該病由于脊髓損傷引起肢體癱瘓，護(hù)理時(shí)應(yīng)保持癱瘓肢體功能位，進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，手法由輕到重按摩肢體，防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能訓(xùn)練：（1）進(jìn)行自主的床上翻身訓(xùn)練：指導(dǎo)患者屈肘、用健手搭于病肘，將健側(cè)腿放入患側(cè)腿下方，在軀干旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，以健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，進(jìn)行向健側(cè)翻身的練習(xí)，然后護(hù)士協(xié)助患者達(dá)到肢體的功能位。（2）坐姿平衡訓(xùn)練：先抬高床頭45°，患者取半坐臥位，無明顯頭昏不適，下床端坐位。（3）站姿平衡、移動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者下床手扶床欄站立，剛開始時(shí)間不宜過長(zhǎng)，約5 min，當(dāng)患者能站立10～15 min無疲勞感時(shí)，讓患者緩慢向前移動(dòng)。（4）行走訓(xùn)練：開始步行時(shí)指導(dǎo)患者先原地踏步，行走時(shí)要緩慢，量力而行。（5）日常生活訓(xùn)練：患側(cè)手握飯勺吃飯、上肢抬舉梳頭、穿脫衣褲，每天2次，每次15 min。通過4周的康復(fù)訓(xùn)練，患者肌力增強(qiáng)，不攙扶下行走20 m，日常生活基本自理。出院時(shí)左側(cè)肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。

2.3 藥物的觀察及護(hù)理 腎上腺糖皮質(zhì)激素是目前治療視神經(jīng)脊髓炎的首選藥物，激素治療易引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙，可引起機(jī)體抵抗力低下、消化道出血、低鉀血癥等，在治療前后護(hù)士應(yīng)觀察有無肢體水腫和大便的顏色及性狀，并教會(huì)患者及家屬進(jìn)行自我觀察?；颊咦≡?周后出現(xiàn)雙手腫脹和向心性肥胖，給予抬高患者雙手30°，每天用溫?zé)崴疂駸岱?次，并活動(dòng)雙手，促進(jìn)末梢血液循環(huán)。囑咐患者保護(hù)腫脹皮膚，勿抓破皮膚，輸液時(shí)選擇右下肢進(jìn)行，并遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，每班交接查看患者腫脹的情況，1周后患者雙手水腫好轉(zhuǎn)。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 尿路感染的護(hù)理 患者長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，小便常規(guī)及2次尿培養(yǎng)提示尿路感染，給予0.9%氯化鈉溶液500 mL加慶大霉素8萬U膀胱沖洗，每天3次；0.1%苯扎氯銨溶液會(huì)陰擦洗，每天2次；每天更換無菌尿袋，保持尿液引流通暢，尿袋低于床面30 cm，避免尿液反流；每4小時(shí)定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每天進(jìn)行盆底肌及膀胱括約肌控制力訓(xùn)練：主動(dòng)收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每天3次。鼓勵(lì)患者多飲水，每天至少1 500 mL，觀察小便的顏色。4 d后患者尿路感染控制。25 d后拔除尿管，自行排出尿液，無尿潴留發(fā)生。

2.4.2 不完全性小腸梗阻的護(hù)理 患者有便秘現(xiàn)象，每次使用開塞露20 mL納肛后能解大便，3 d 1次。住院第17天晚患者訴腹脹，根據(jù)檢查結(jié)果考慮不完全性小腸梗阻。立即給予安置胃管行胃腸減壓，禁食、飲，大量不保留灌腸每天1次。（1）胃腸減壓的護(hù)理：胃管插入深度由原來的45～55 cm增加10～13 cm達(dá)到55～68 cm，能達(dá)到有效引流［5］；每班觀察引流胃液的顏色及量，注意有無消化道出血；每天詢問患者肛門有無排氣，每天早晨更換胃腸減壓器；用0.9%氯化鈉溶液50 mL定時(shí)沖洗胃管，避免阻塞引流不暢。胃腸減壓每天引流出褐色胃液50 mL和大量氣體，患者訴腹脹減輕，3 d后拔出胃管，先進(jìn)少量水，再進(jìn)少量米湯1 d，進(jìn)少許流質(zhì)食物3 d，無腹脹逐步恢復(fù)正常飲食。（2）大量不保留灌腸的護(hù)理：選擇溶液為46.8%甘油灌腸劑110 mL加0.9%氯化鈉溶液500 mL，灌腸溫度39～41℃，插入深度10～15 cm，液面距離肛門不超過30 cm；控制好灌入的速度要緩慢，選擇一次性灌腸袋能調(diào)節(jié)灌入的速度為每分鐘60滴，利于藥物的保留，更好地軟化大便。第1、2天灌腸后患者未解出大便，訴輕度腹脹，第3天灌腸后，患者解出大便。每天進(jìn)行大量不保留灌腸1次，督促患者順時(shí)針按摩腹部30 min，每天3次。8 d后患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)，自解大便。

2.4.3 帶狀皰疹的護(hù)理 大劑量使用激素使免疫功能降低繼發(fā)感染，2月4日發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頸胸部多發(fā)紅色皰疹，考慮帶狀皰疹。因皰疹有瘙癢和疼痛感，囑咐患者勿抓破皮膚，給予寬大的衣服，保持皮膚清潔和床單位平鋪，避免摩擦患處，病房每天開窗通風(fēng)2次，保持空氣流通。水泡未破的皮膚給予阿昔洛韋乳膏涂抹患處，水泡已破處給予3%硼酸溶液濕熱敷患處，并用TDP燈照射，每天4次。出院時(shí)患者皰疹好轉(zhuǎn)，因發(fā)現(xiàn)治療及時(shí)未留有神經(jīng)性疼痛。

2.4.4 低蛋白血癥的飲食護(hù)理 該病使用激素治療，易損傷消化道黏膜，導(dǎo)致患者食欲差，攝入不足，患者出現(xiàn)低蛋白血癥。責(zé)任護(hù)士為患者做飲食健康宣教時(shí)，囑患者少食多餐，食用高蛋白、高熱量飲食并督促落實(shí)：每天吃雞蛋1個(gè)，飲牛奶3次，盡量以魚、瘦肉、雞肉為主，添加新鮮蔬菜和水果，多吃橘子，避免熱燙、堅(jiān)硬辛辣刺激食物。激素能引起水、鈉潴留，加重水腫，護(hù)理時(shí)要準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。

總之，視神經(jīng)脊髓炎以反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重為特點(diǎn)，且脊髓受損，大部分患者都需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致便秘，出現(xiàn)不完全性小腸梗阻未見報(bào)道。該病需要長(zhǎng)時(shí)間使用激素，使患者免疫力低下，并發(fā)帶狀皰疹感染，進(jìn)一步加重病情。臨床工作中不僅要保持患者的大便通暢，重點(diǎn)觀察大便的量、性狀和肛門有無排氣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］Jacob A，Matiello M，Wingerchuk DM，et al.Neuromyelitis optica：changing concepts［J］.J Neuroimmunol，2007，187（1/2）：126-138.

［2］Bennett JL，O′Connor KC，Bar-Or A，et al.B lymphocytes in neuromyelitis optica［J］.Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm，2015，2（3）：e104.

［3］Matiello M，Jacob A，Wingerchuk DM，et al.Neuromyelitis optica［J］.Curr Opin Neurol，2007，20（3）：255-260.

［4］侯麗.淺析護(hù)理肢體語言在護(hù)患溝通中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：1982-1983.

［5］曹志敏，白婭玲.236例胃腸減壓的護(hù)理體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（9）：1509-1510.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.075

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1009-5519（2016）16-2617-03

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