丁皓琳（重慶三博江陵醫(yī)院，重慶400021）

胎盤植入穿透致子宮破裂1例

丁皓琳
（重慶三博江陵醫(yī)院，重慶400021）

胎盤，侵入性； 子宮破裂； 病例報告

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜、發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，錯綜分散并扎根于子宮肌壁內(nèi)。胎盤絨毛粘連達肌層稱為胎盤粘連，侵入肌層稱為植入，穿透肌層可引起嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血，病情發(fā)展快，診斷困難，可導(dǎo)致產(chǎn)科危重癥，極易造成孕產(chǎn)婦死亡。本文通過對本院2013年9月30日收治的1例胎盤植入穿透致子宮破裂的1例急危重產(chǎn)婦的搶救，探討臨床醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時如何能更好地發(fā)現(xiàn)高危因素并盡早明確診斷，以期拓寬診斷思路，規(guī)避治療風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者29歲，孕周39周，因下腹脹痛1個多小時，于2013年9月30日急診入本院。孕3產(chǎn)0，平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2012年12月31日，預(yù)產(chǎn)期2013年10月7日。2012年4月曾行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)+子宮肌瘤摘除術(shù)（后壁漿膜下肌瘤，約2 cm）。孕期經(jīng)過順利，定期行產(chǎn)前檢查。

該孕婦于2013年9月29日深夜突感下腹疼痛，伴嘔吐1次，嘔吐物為食物，帶黑色，其后腹痛有所緩解，無陰道流血、流液。隨即入本院，查體：面色蒼白，神志清楚，可以應(yīng)答，出冷汗，四肢冷，脈搏細(xì)速，脈搏每分鐘100次，血壓80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率100次/分，心律整齊，無雜音，雙肺（-）。腹部隆起，全腹緊張，壓痛，產(chǎn)科檢查：宮高34 cm，腹圍110 cm，頭先露，左枕位，胎心90次/分，弱。肛診宮口未開，先露高（-3），胎膜未破。入院后立即建立靜脈通道，羥乙基淀粉500 mL快速靜滴，囑孕婦左側(cè)臥位，吸氧，行胎心監(jiān)測。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）15.8×109L-1，血紅蛋白（Hb）101g/L，紅細(xì)胞（RBC）3.52×1012L-1，中西細(xì)胞百分比（N）68.9%，血小板（Plt）237×109L-1；凝血象示：凝血酶原時間比值（PT）12.0，活化部分凝血酶原時間（APTT）為29.40 s，PT為0.92，凝血酶時間（TT）為12.90 s，纖維蛋白原（Fbg）3.98 g/L。彩色多普勒超聲提示：（1）單胎，晚孕（雙頂徑96 mm，腹圍341 mm，股骨長76 mm，胎盤位置宮底及后壁，成熟度Ⅲ度，羊水總和為136 mm）；（2）胎兒臍血流阻力指數(shù)增高［胎兒臍動脈收縮壓與舒張壓的比值（S/D）=4.13］；（3）胎心63次/分；（4）腹水（腹腔見大量片狀無回聲區(qū)）?？紤]診斷：（1）胎兒宮內(nèi)窘迫；（2）子宮破裂；（3）失血性休克。積極術(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前未聞及胎心，常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單，取恥骨聯(lián)合上3 cm行1個長9 cm橫切口，逐層切開腹壁各層，進入腹腔前見腹膜膨出，呈紫藍(lán)色，進入腹腔見大量暗紅色血液涌出，吸凈腹腔積血，子宮足月孕大，常規(guī)切開子宮下段長約1 cm，刺破胎膜吸盡羊水約500 mL，Ⅲ度糞染，延長子宮切口，以左枕位位娩出一男嬰，出生后立即清理呼吸道，1 min阿氏評分0分，立即斷臍交臺下?lián)尵龋ㄐ袣夤懿骞?、腎上腺素1 mg心臟注射、正壓給氧），5、10 min阿氏評分均為0分，死胎體質(zhì)量4 050 g，身長50 cm。胎盤附著于子宮后壁及底部，部分剝離，取出胎盤見胎盤部分缺失，探查宮腔發(fā)現(xiàn)子宮后壁靠底部有破口，托出子宮見子宮后壁靠宮底部有6 cm×4 cm缺失，部分胎盤附著于子宮底部，清除胎盤后見宮壁僅為漿膜層（約4 cm×4 cm），剪掉此處子宮漿膜，修補并縫合子宮后壁靠宮底部破口，常規(guī)縫合子宮下段切口，查無活動性出血，將子宮放入腹腔，檢查雙側(cè)輸卵管、卵巢形態(tài)大小正常，清點紗布器械無遺漏，縫合腹部。

手術(shù)過程順利，術(shù)中出血2500mL，補液2000mL，輸紅細(xì)胞懸液1400mL，血漿600mL，尿量800mL，術(shù)畢患者安返病房。術(shù)后將胎盤及部分子宮壁送病檢。術(shù)中血常規(guī)回示：WBC 27.6×109L-1，Hb 72 g/L，RBC 2.49×1012L-1，N 71.9%，Plt 44×109L-1；凝血象顯示：PT 13.0 S，APTT 28.00 S，PT為1.03，TT 11.10 s，F(xiàn)bg 3.10 g/L。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，給予抗炎性、縮宮止血對癥等治療。患者恢復(fù)良好。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.7×109L-1，Hb 70 g/L，RBC 2.35×1012L-1，N 80.1%，Plt 143×109L-1。腹部切口愈合佳，術(shù)后第5天出院。病檢回示：（1）送檢胎盤組織顯示絨毛間出血，其余未見明確異常；（2）另送子宮漿膜組織顯示絨毛組織浸潤肌層漿膜，符合穿透性胎盤植入。

2 討 論

胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入，胎盤植入分為3種：（1）粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層，在胎盤植入中最為常見，約占80%，根據(jù)其附著范圍又可分為完全性與部分性粘連胎盤；（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，約占15%；（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，常造成子宮破裂，還可于穿透整個子宮壁后附著于另一臟器如膀胱，此種最為少見，約占5%［1］。以上3種類型病理診斷無困難。

由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，如瘢痕子宮、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌病或?qū)m角妊娠等原因使底蛻膜部分性或完全性缺失所致，都可能導(dǎo)致胎盤植入。前置胎盤、人流刮宮史、剖宮產(chǎn)史及子宮黏膜下肌瘤、Asherman′s綜合征（人流術(shù)后宮頸或?qū)m腔粘連）和高齡妊娠是胎盤植入的高危因素［2］。

胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重出血、子宮穿孔及繼發(fā)感染是該病的3大特點。絕大多數(shù)患者在妊娠期間無任何癥狀，對胎兒的發(fā)育也無明顯影響。由于植入性胎盤發(fā)病率低，產(chǎn)前很難明確診斷，一旦出現(xiàn)癥狀，難以控制的腹腔內(nèi)出血及產(chǎn)后出血常導(dǎo)致急癥子宮切除。因此，在癥狀出現(xiàn)前特別是產(chǎn)前作出診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。對高風(fēng)險孕婦進行早期診斷和適時分娩，可以減少出血量及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前尚無哪種方法可以很好地發(fā)現(xiàn)胎盤植入，但血清甲胎蛋白、彩色多普勒超聲、磁共振圖像（MRI）的聯(lián)合應(yīng)用對其有一定的診斷作用［3］。經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲預(yù)測胎盤植入準(zhǔn)確性較高，可達80%，但對于胎盤侵入深度受限制。有文獻認(rèn)為，MRI對組織分辨率高，對血流敏感，故能清楚看到胎盤的情況［4］。但近期文獻報道，MRI在診斷胎盤植入時并不見得比超聲好，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時才較超聲更具有意義［5］。因為超聲很難顯示清楚并評價子宮后壁的情況，所以在診斷可疑患者時，保守建議MRI用于評價超聲較難評價的胎盤。

本例中孕婦系第3次妊娠，2009年孕5個月行中孕引產(chǎn)+清宮術(shù)，2010年人流1次。2012年4月曾行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)+子宮肌瘤摘除術(shù)（后壁漿膜下肌瘤，約2 cm）。此次妊娠胎盤附著于子宮后壁及底部，穿透植入致子宮破裂是否與入院前8個多月行后壁漿膜下子宮肌瘤摘除術(shù)有關(guān)尚缺乏相關(guān)依據(jù)。急診入院時，由于病情急、發(fā)展快，在急診超聲檢查中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，且合并有休克癥狀，雖經(jīng)全力搶救，孕婦子宮保住，但胎兒未能挽救。在后期病案討論中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)生對該孕婦此次妊娠的高危因素未進行識別和篩查，產(chǎn)前未診斷為植入性胎盤，可能與該病發(fā)病率低及工作人員對該病的認(rèn)識不足有關(guān)，在今后的工作中需引以為鑒。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：196-197.

［2］ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee opinion.Number 266，January 2002：placenta accret［J］.Obstet Gynecol，2002，99（1）：169-170.

［3］ 吳若松，王紅.植入性胎盤的保守性手術(shù)治療［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，1999，2（6）：512.

［4］鄒愛國，王毅，方必東，等.胎盤植入的MRI診斷價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（10）：1312-1314.

［5］江魁明，肖湘生，姜慶軍.胎盤植入的產(chǎn)后MRI表現(xiàn)［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26（7）：764-766.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.076

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1009-5519（2016）16-2619-02

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