龐月綜述，吳李莉?qū)徯?/p>

（重慶市中醫(yī)院道門口院部腎內(nèi)科400011）

靜脈滴注外滲原因及對(duì)策研究進(jìn)展

龐月綜述，吳李莉?qū)徯?/p>

（重慶市中醫(yī)院道門口院部腎內(nèi)科400011）

輸注，靜脈內(nèi)；診斷和治療物質(zhì)外滲；病因?qū)W；護(hù)理；綜述

靜脈滴注是根據(jù)病情需要將無菌的液體或藥物在非常嚴(yán)格的無菌操作下通過靜脈直接輸入人體的一種方法，也是確保臨床治療效果的重要護(hù)理手段之一［1］。靜脈滴注不僅能維持機(jī)體的酸堿狀態(tài)和電解質(zhì)的正常狀態(tài)，而且能盡力維持人體的體液平衡，也為危重患者緊急搶救準(zhǔn)備提供必需的靜脈給藥通道，以確保藥物輸入體內(nèi)［2］。靜脈滴注已成為護(hù)理人員日常工作中必不可少的操作。目前，靜脈滴注液體時(shí)出現(xiàn)外滲現(xiàn)象是其常見的并發(fā)癥之一。為減輕患者痛苦，使患者早日康復(fù)，認(rèn)真分析容易引起靜脈滴注外滲的各種因素并研究能夠采取的各種預(yù)防措施，對(duì)及時(shí)、正確處理靜脈滴注外滲的方法具有重要意義。本文就靜脈滴注外滲產(chǎn)生的原因、預(yù)防措施及處理措施進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　靜脈滴注外滲的常見因素

靜脈滴注外滲在臨床上大多表現(xiàn)為局部組織的腫脹、蒼白，常為燒灼樣痛、刺痛，滴注不暢，回抽無回血，或局部水泡、皮膚發(fā)黑變硬，重者甚至形成潰瘍［3］，如藥物有刺激性或毒性，可引起嚴(yán)重的組織壞死。當(dāng)外滲現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，不僅會(huì)影響下一步護(hù)理工作的開展，更會(huì)造成患者機(jī)體的損傷和額外的痛苦，因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)充分了解導(dǎo)致外滲的種種因素，以預(yù)防此類現(xiàn)象出現(xiàn)。

1.1患者實(shí)際情況新生兒、嬰幼兒在穿刺過程中易發(fā)生哭喊、掙扎，其血管短而彎曲，家長的緊張言行增加了護(hù)士的心理壓力，導(dǎo)致發(fā)生靜脈滴注外滲概率高于成年人。老年人血管壁增厚變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加也是造成外滲的重要原因。缺乏感知的患者可能因藥物麻醉或處于昏迷狀態(tài)，以及休克、病?；颊吆蛧?yán)重脫水的患者由于其全身微循環(huán)受損，以致其血管壁的通透性增加，出現(xiàn)液體外滲［4］。

1.2理化因素靜脈滴注時(shí)溶液中的不溶微粒，周圍環(huán)境的溫度，液體輸入的劑量、時(shí)間、速度、壓力，針頭對(duì)血管的刺激及舊法拔針對(duì)血管壁的損害均會(huì)造成液體的外滲［5］。

1.3藥物因素主要是藥物自身的理化因素及單位藥物濃度過高引起，這些藥物主要包括：縮血管藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等；某些化療藥物如長春新堿、阿霉素，高滲性及陽離子溶液［6］。這些藥物通過改變血管周圍滲透壓改變血管壁通透性，因此將導(dǎo)致發(fā)生靜脈滴注外滲的概率和風(fēng)險(xiǎn)大大增加。藥物的刺激使毛細(xì)血管痙攣并產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，其局部組織供血減少，導(dǎo)致組織缺血性壞死發(fā)生藥物外滲［7］。

1.4疾病因素包括（1）體循環(huán)靜脈壓增高的患者，如右心室衰竭的患者肺循環(huán)血液回流受阻。（2）糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙以致發(fā)生靜脈滴注外滲。（3）凝血功能障礙的患者，因其血凝塊對(duì)穿刺針周圍與血管壁之間的間隙封閉不嚴(yán)而導(dǎo)致了藥物滲漏。（4）癌癥患者反復(fù)接受化療，血管壁損傷大造成機(jī)械性損傷，另外靜脈血管壁比較脆弱，難以穿刺。

1.5護(hù)理人員技術(shù)和心理因素由于護(hù)理人員護(hù)理專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)，基本功不過硬，局部解剖位置認(rèn)識(shí)不清，選擇血管失當(dāng)，穿刺技術(shù)不熟練，針頭固定不當(dāng)，造成機(jī)械性損傷?；颊邔?duì)護(hù)士的不信任或第1次穿刺不成功，造成患者精神緊張、不合作等均會(huì)引起液體外滲。

2　外滲導(dǎo)致的機(jī)體損傷類型

2.1血管損傷良好的血管是進(jìn)行靜脈滴注的基礎(chǔ)，而發(fā)生滴注外滲時(shí)，血管壁除了機(jī)械性的損傷，還會(huì)隨著外滲產(chǎn)生其他損傷。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，注入的液體從血管內(nèi)滲漏到血管周圍組織后，可以引起血管周圍大量結(jié)締組織增生，致使管壁增厚、變硬、管腔狹窄，甚至發(fā)生阻塞［8］。

2.2局部組織損傷局部組織損傷輕者會(huì)產(chǎn)生麻、腫、脹、痛等各種刺激性的機(jī)體反應(yīng)，重者則會(huì)在炎癥和藥物毒性的雙重作用下，形成局部組織壞死，尤以化療藥物的傷害性最大。若滲漏量過大，可致深度組織損傷，還會(huì)造成關(guān)節(jié)僵直和功能性障礙，直至形成骨筋膜綜合征，進(jìn)一步發(fā)展將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡。

2.3累積損傷由于長期的靜脈滴注史致患者血管損傷及血管壁破壞，部分老年人血管彈性差，穿刺困難［9］，易導(dǎo)致惡性循環(huán)的產(chǎn)生。

3　靜脈滴注外滲的預(yù)防方法

3.1加強(qiáng)基本技能培訓(xùn)醫(yī)院、科室要建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，制定規(guī)范的操作流程及操作標(biāo)準(zhǔn)，組織護(hù)士進(jìn)行穿刺技能培訓(xùn)，通過考核及競(jìng)賽的方式來提高護(hù)士的穿刺水平。同時(shí)，提供專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)使護(hù)士了解靜脈滴注時(shí)發(fā)生液體的滲漏與滲透壓、藥物濃度、酸堿度及變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)。培訓(xùn)護(hù)士掌握了這些藥物的各種性能及使用的注意事項(xiàng)，可以避免由于輸入藥液濃度過高和滴注速度過快而發(fā)生血管損傷。

3.2合理選擇靜脈滴注器材2011版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)的靜脈滴注治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中指出，護(hù)士應(yīng)根據(jù)血管的完整性、治療方案、輸液針留置時(shí)間、患者的意愿及現(xiàn)有護(hù)理裝置選擇適合患者血管通路需要的導(dǎo)管類型（外周或中心）。屬于細(xì)胞毒性藥物必須選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注；而具有刺激性、高（低）滲性、陽離子和血管活性藥物則盡量選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，減少藥液對(duì)血管的持續(xù)刺激。

3.3正確、合理選擇穿刺靜脈為減少藥物對(duì)血管的化學(xué)性、濃度刺激，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇相應(yīng)的血管。對(duì)于靜脈滴注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物，應(yīng)選擇較粗、較直的血管；對(duì)于需要長期、每天多次滴注的患者，如腫瘤、血液病等患者就需要建立靜脈使用計(jì)劃，如進(jìn)行中心靜脈穿刺（CVC）置管滴注。有研究顯示，CVC一次置管成功率為81.54%［10］，若多次就會(huì)損傷靜脈，甚至發(fā)生靜脈炎，使靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率升高［11］。另外，應(yīng)避開病變部位的靜脈。注意個(gè)體差異及不同疾病的血管特點(diǎn)［12］，避免同一部位長時(shí)間、反復(fù)多次滴注，導(dǎo)致血管壁多處穿孔而引起局部滲血、滲液。此外還應(yīng)該遵從由遠(yuǎn)到近的選擇原則。

3.4掌握藥物的特點(diǎn)、性能及使用的注意事項(xiàng)正確調(diào)整輸入藥物的速度和濃度，如持續(xù)輸入間羥胺、多巴胺時(shí)，可用留置針建立2條靜脈通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部組織壞死。在輸注刺激性強(qiáng)的藥物前應(yīng)先以生理鹽水建立靜脈通路，確保針頭留在血管內(nèi)后［13］才可輸入藥物。由于藥物本身的理化因素和藥物濃度過高是引起滲漏的主要因素，故注意輸入藥物濃度及速度。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生滲漏高滲溶液（20%甘露醇）為35%，抗腫瘤藥物為5%，其他常用藥物合計(jì)為60%。液體濃度過高，滴速太慢造成堵管［14］。大量液體滴速太快，使血管側(cè)壁壓力過大，血管壁不能得到正常的血液供應(yīng)，造成靜脈炎［1，15］。

3.5加強(qiáng)對(duì)滴注通道的維護(hù)，采用正確的拔針方式當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)腫脹或滲血、滲液時(shí)應(yīng)立即停止滴注，更換滴注部位。每次滴注后必須根據(jù)患者具體使用情況選擇生理鹽水或肝素稀釋液進(jìn)行下壓封管。滴注完畢后，應(yīng)用正確的拔針方法可減少血管壁的損傷，避免再次滴注時(shí)發(fā)生液體外滲［16］。

4　滴注外滲的處理方法及護(hù)理對(duì)策

4.1更換滴注部位在實(shí)際的護(hù)理過程中，即使做了充分的預(yù)防工作，還是有可能發(fā)生靜脈滴注外滲現(xiàn)象。目前靜脈滴注外滲處理方法主要有冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、局部封閉療法、中西藥制劑外用等［17］方法。護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)了外滲現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即停止滴注，若系化療藥物外滲時(shí)立刻用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并且更換滴注部位，積極采取對(duì)癥治療措施，清除藥物對(duì)組織的毒性作用［10］。

4.2冷敷冷敷用于早期局部非炎癥性水腫，可以起到收縮血管，減少滲漏，麻痹末梢神經(jīng)，減少患者痛苦的作用。降低溫度后不僅可以減少局部余熱對(duì)周圍組織的繼續(xù)損傷，而且使局部血管收縮，滲出減少，降低了局部組織代謝，從而減輕局部水腫程度，達(dá)到良好的止痛作用［11］。但在采用該方法時(shí)應(yīng)注意控制溫度。

4.3熱敷外滲范圍小且早期者可進(jìn)行局部熱敷。局部可用95%的乙醇、50%的硫酸鎂濕熱敷，主要用于多巴胺、間羥胺、腎上腺素等藥物滲漏，但禁用于化療藥物外滲［1］。硫酸鎂濕敷可使周圍血管平滑肌松弛，擴(kuò)張血管，改善外滲局部血管的血液循環(huán)，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，從而減輕紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)，對(duì)靜脈滴注外滲有較好的療效［16］，臨床上應(yīng)用較為普遍。

4.4局部封閉適用于化療藥物外滲，可用利多卡因100 mg、地塞米松5 mg及生理鹽水4 mL在包塊底部選擇3個(gè)點(diǎn)平行于皮膚局部封閉。地塞米松通過抑制炎癥細(xì)胞因子的合成，阻礙其磷脂酶a2的活性，降低炎癥因子的擴(kuò)散，中斷疼痛持續(xù)性的神經(jīng)沖動(dòng)，從而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用［18］。利多卡因具有鎮(zhèn)痛作用。

4.5其他處理方法使用大粒鹽加生姜片熱敷。大粒鹽富含鈣、鎂離子，其作用機(jī)制是擴(kuò)張小血管平滑肌而改善微循環(huán)，大粒鹽和生姜片可滲于皮下組織，使其加快血液流通，起到消腫止痛作用［19］，大粒鹽還通過高滲作用以緩解局部腫脹。吳英等［20］報(bào)道由達(dá)克羅寧、氧化鋅、氫化可的松自制組成的達(dá)氫鋅糊治療靜脈滴注外滲，取得滿意效果。將具有化瘀散結(jié)、理氣止痛功效的馬鈴薯片敷于患處，既可以治療靜脈滴注外滲且早期療效顯著外，還可以降低靜脈炎發(fā)病率［21］。關(guān)北平等［22］研究結(jié)果顯示，靜脈滴注外滲初期時(shí)即用新鮮馬鈴薯切片進(jìn)行外敷的方法優(yōu)于冰袋冷敷方法。針對(duì)靜脈炎外滲，還可以采用食醋調(diào)制成糊狀的如意黃金散均勻涂于患處，2 h后取下，每天2次［23］。

4.6建立外滲處理記錄在發(fā)現(xiàn)了外滲現(xiàn)象并進(jìn)行處理后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄下外滲藥物的名稱、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、注射部位、滲出范圍大小、患者的局部觀察、處理措施、主治醫(yī)生等信息，方便日后的跟蹤治療和出現(xiàn)事故時(shí)的調(diào)查和追究。

4.7心理指導(dǎo)“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后治其身”［14］。近年來臨床上治療疾病時(shí)不僅重視藥物治療，同時(shí)也要重視患者的情志護(hù)理。治療疾病不僅靠藥物，情志護(hù)理是一種增加治療效果的重要手段。中醫(yī)情志護(hù)理以個(gè)性化、整體化等特點(diǎn)通過各種方法不斷對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)、鼓勵(lì)，不斷改善患者的心理狀況［15］，有助于調(diào)節(jié)患者不良情緒。作為一名護(hù)理人員深切地感受到，要想把護(hù)理工作做好，不僅要求對(duì)自己的專業(yè)知識(shí)十分熟悉，專業(yè)技術(shù)十分熟練，更要關(guān)心患者的心理健康，從生理和心理兩方面關(guān)心患者，充分調(diào)動(dòng)患者配合治療的積極性，消除患者的抵觸心理［1］。

綜上所述，靜脈滴注在醫(yī)院醫(yī)療工作中是最多見、最基礎(chǔ)的護(hù)理操作技術(shù)。靜脈滴注藥液可以直接作用于各臟器、組織，具有給藥方便、藥效發(fā)揮快等優(yōu)勢(shì)［24］。但是，靜脈滴注過程中可能受各種因素影響而發(fā)生外滲現(xiàn)象，如患者心理因素、護(hù)理人員操作水平、血管的彈性等均會(huì)影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。靜脈滴注外滲重在預(yù)防，應(yīng)加強(qiáng)病房巡視。在對(duì)靜脈滴注外滲處理的過程中，要依據(jù)患者和條件，選擇效果好、成本低的方式來進(jìn)行外滲處理。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，制訂規(guī)范的操作流程及操作標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員的技術(shù)操作水平，加上隨時(shí)觀察滴注過程中的病情變化，不斷更新科學(xué)的方法應(yīng)對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理靜脈滴注外滲，直至有效杜絕靜脈滴注外滲現(xiàn)象具有重要的意義。

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