仲華維，張志江，努爾，蔡坤杰

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第三師醫(yī)院泌尿外科，新疆喀什844000）

經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切術(shù)治療前列腺增生的療效及安全性探討

仲華維，張志江，努爾，蔡坤杰

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第三師醫(yī)院泌尿外科，新疆喀什844000）

目的探討在基層醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切術(shù)（PKVP）治療良性前列腺增生（BPH）的安全性及療效。方法回顧性分析2013年6月至2015年12月在該院采用英國佳樂雙極等離子切割系統(tǒng)治療的76例BPH患者的臨床資料，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較手術(shù)前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、膀胱殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）等指標(biāo)的變化。結(jié)果76例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)平均時間（65.0±25.5）min；術(shù)中平均出血量（120.6±80.8）mL，術(shù)中未出現(xiàn)電切綜合征，無尿外滲及水中毒現(xiàn)象發(fā)生；術(shù)后隨訪3～12個月患者IPSS、膀胱RUV、Qmax與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PKVP治療BPH安全性高、并發(fā)癥少、操作容易、療效確切，值得在基層醫(yī)院開展。

電外科手術(shù)；離子；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；前列腺增生；治療結(jié)果；基層醫(yī)院

良性前列腺增生（BPH）會導(dǎo)致前列腺過度生長，壓迫后尿道，使排尿阻力增加、前列腺部尿道變細，從而引起排尿不暢、尿頻、尿急，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是中老年男性常見病。前列腺增生會進行性加重，逐漸出現(xiàn)排尿困難、滴瀝不盡、尿潴留甚至腎積水，給患者帶來煩惱與痛苦，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿毒癥而危及生命。本院2013年引進英國佳樂雙極等離子電切系統(tǒng)，2013年6月至2015年12月行經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切術(shù)（PKVP）治療BPH76例，均獲成功，并發(fā)癥少，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組76例患者年齡50～83歲，平均（70.5±6.5）歲；均具有下尿路梗阻癥狀，體檢及影像學(xué)檢查明確前列腺體積增大，B超測殘余尿（RUV）＞60mL，最大尿流率（Qmax）＜8 mL/s；臨床表現(xiàn)為夜尿次數(shù)增多、尿頻、尿痛、排尿困難、急性尿潴留、血尿等。其中尿潴留35例，出現(xiàn)腎功能不全3例，糖尿病2例，高血壓25例，合并膀胱結(jié)石8例，單側(cè)腹股溝斜疝3例。術(shù)前常規(guī)經(jīng)B超估算前列腺體積（體積=0.52×前后徑×左右徑×上下徑）為45～186 mL，平均（65.5±17.6）mL；B超測RUV60～600 mL，平均（130.5±27.8）mL。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（IPSS）20～35分，平均（20.6±2.8）分。所有患者術(shù)后均有病理診斷。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前均口服非那雄胺5 mg，每晚1次，5～10 d。近期口服阿司匹林者均停服1周以上，患有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者經(jīng)內(nèi)科會診、治療、評估后進行手術(shù)。73例患者采用硬膜外腔阻滯麻醉，另外3例因有腰椎手術(shù)史而行氣管插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，應(yīng)用英國GYRUS雙極等離子切割系統(tǒng)，低壓生理鹽水持續(xù)沖洗，使用等離子雙極汽化切割環(huán)汽化電極（SP電極），切割默認(rèn)功率200 W，止血功率100 W。循尿道口直視下入鏡，尿道外口狹窄者先行狹窄切開，通過電視屏幕有序觀察尿道、前列腺、精阜、膀胱頸、輸尿管口、膀胱，注意有無小梁、憩室，有無膀胱腫瘤，突入膀胱的前列腺中葉和輸尿管口的位置關(guān)系等。中葉增生明顯時于膀胱頸稍遠端6點處切一深達包膜的標(biāo)志溝至精阜；兩側(cè)葉增生明顯者在膀胱頸5、7點處切割，切至精阜近側(cè)緣，并向左右切出標(biāo)志溝，再快速切除突入膀胱部分，沿標(biāo)志溝兩緣順時針或逆時針切除兩側(cè)葉組織，旋轉(zhuǎn)180°切除腹側(cè)組織。切除前列腺尖部，保持精阜完整，并退鏡至精阜遠處球部尿道處，可見膜部尿道圓形張開［1］，沖洗器吸除前列腺碎屑，留置F22三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。8例并發(fā)膀胱結(jié)石患者，2例因結(jié)石較大而先行恥骨上膀胱切開取石術(shù)后再行PKVP，其余6例均先行彈道碎石，結(jié)石碎塊可留待前列腺切割后一并吸出。合并腹股溝疝者均術(shù)中先行無張力修補術(shù)后再行PKVP。

1.2.2觀察指標(biāo)及療效評定觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管保留時間、膀胱沖洗時間，手術(shù)前后IPSS、RUV、Qmax等。術(shù)后隨訪3～12個月。以術(shù)后拔除尿管后患者自主排尿且排尿通暢、尿線變粗，B超測RUV＜50 mL，術(shù)后3個月IPSS＜7分，Qmax＞15mL/s為手術(shù)有效。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

76例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～140 min，平均（65.0±25.5）min；術(shù)中出血量50～500 mL，平均（120.6±80.8）mL，術(shù)中無輸血，術(shù)后輸血1例；切除腺體質(zhì)量20～80 g，平均（40.5±18.8）g；術(shù)后尿管保留4～13 d，平均（5.5±1.0）d；術(shù)后膀胱沖洗3～5 d，平均（4.5±1.0）d。術(shù)后IPSS由術(shù)前（20.6±2.8）分降至（4.9±2.5）分，RUV由術(shù)前（130.5±27.8）mL降至（30.5±10.0）mL，Qmax由（5.2±1.6）mL/s升至（18.2±3.2）mL/s，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病理報告診斷前列腺癌2例，其余74例均為BPH。無圍術(shù)期死亡病例，無一例發(fā)生電切綜合征（TURS）、永久性尿失禁及電解質(zhì)紊亂。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后患者均自主排尿。1例患者于術(shù)后24 h因持續(xù)出血量大，予以輸紅細胞懸液400 mL，經(jīng)氣囊壓迫、藥物止血等保守治療后治愈。全部患者均康復(fù)出院，平均住院時間（10.5±2.0）d。其中1例患者手術(shù)3個月后出現(xiàn)膀胱頸口狹窄，經(jīng)手術(shù)治愈，其余患者尿動力學(xué)檢查均無膀胱出口梗阻。

3　討論

BPH是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分增生、解剖學(xué)上的前列腺增大和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀，以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻［1］。主要臨床癥狀為夜尿次數(shù)多、尿急、尿頻、排尿困難等，是男性常見良性外科疾病，該病的發(fā)生率隨著男性年齡的增長而增高，40歲之后發(fā)病率快速增加，90歲男性則幾乎100%有前列腺增生［2］。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》［3］，目前經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)仍是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，降低了手術(shù)帶來的痛苦，特別適用于BPH患者［4］。英國Cyrus Medical等離子體雙極電切鏡系統(tǒng)是采用超級汽化電切環(huán)（SP電極）切割，效果更佳。其特點是［5-6］：（1）低溫切割，熱穿透效應(yīng)低，僅穿透較淺組織，對周圍組織損傷小，切割時靶組織表面溫度僅為40～70℃，無尿道電灼傷，能有效防止閉孔神經(jīng)反射［7］，大大減少了前列腺包膜外勃起神經(jīng)的損傷，可減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生。（2）用生理鹽水作為導(dǎo)電液體，能有效防止TURS的發(fā)生，使手術(shù)時間得以延長，切除更加徹底，同時適應(yīng)證更廣。（3）因前列腺包膜膠原纖維阻抗與增生前列腺組織不同，切至包膜時，等離子切除效果明顯降低，增加了手術(shù)安全性。（4）等離子切割精細不黏刀，創(chuàng)面完整，止血效果好，術(shù)中失血明顯減少，增加了手術(shù)安全性，多用于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，效果滿意［8］。（5）等離子體雙極電切的工作電極和回路均位于電切環(huán)內(nèi)，無須負極板，從而有效避免了電流通過人體對心電的影響，使手術(shù)安全性提高。術(shù)中處理要點如下：切割腺體時止血要徹底，對5～7點、3點、9點及精阜端和兩側(cè)供血較多處止血更要仔細；基層醫(yī)院患者多、就診晚，對于并發(fā)內(nèi)科疾病的高危、高齡患者，一些全身情況較差、前列腺體積較大的患者，以解除梗阻達到排尿目的為上；對于12點和精阜兩側(cè)的腺體切割時需要仔細，避免過深或過長，以免前列腺包膜和尿道外括約肌損傷［9］；前列腺尖部組織切除應(yīng)仔細，應(yīng)反復(fù)檢查并確定精阜及外括約肌的位置，將鏡鞘退出精阜遠端觀察，見精阜部尿道呈光滑圓形即可［10］；術(shù)畢，關(guān)閉沖洗液后需再次全面觀察一次創(chuàng)面，如有出血點需止血徹底。合并較大膀胱結(jié)石者（＞2 cm），建議先行恥骨上小切口膀胱切開取石、再在膀胱造瘺下行PKVP切除前列腺，以盡量縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)安全性。

總之，PKVP治療BPH具有術(shù)中、術(shù)后效果好，患者易接受，止血效果理想，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，且器械損耗低、易維護，值得在基層醫(yī)院開展。

［1］吳階平，那彥群，郭震華．實用泌尿外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：397-398．

［2］張世國，何巍，徐伍軍，等．經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)聯(lián)合尿液引流治療良性前列腺增生合并腎后性腎功能不全［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2014，37（23）：56-57．

［3］那彥群，葉章群，孫穎浩，等．中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：202-205．

［4］陳冠培，翁責(zé)茗，蔡雅富，等.經(jīng)尿道前列腺等離子雙極氣化電切術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22（8）：618-619.

［5］馮麗華，張沁源，劉國政．經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生癥體會：附55例報告［J］．中國實用醫(yī)藥，2011，6（29）：93-94.

［6］范祎，周光軍，於裕福，等．經(jīng)尿道等離子雙極電切治療前列腺增生300例體會［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13（1）：57-58．

［7］韓聰祥，李金雨，林嚇聰，等．分葉分隔法經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療大體積前列腺增生癥［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（5）：425-427．

［8］袁道彰，吳偉江，黃蘭珍，等．經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療大體積前列腺增生中的前瞻性對照研究［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（2）：161-163．

［9］關(guān)超，周文生，耿和，等．經(jīng)尿道前列腺氣化切割聯(lián)合電切治療前列腺增生癥［J］．解剖與臨床，2003，8（2）：98-99．

［10］陳凌武，高新，梅驊．泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：693.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.043

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1009-5519（2016）20-3208-03

（2016-04-19

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