孫英，馮敬華，潘培芳

（1.廣西科技大學醫(yī)學院婦產(chǎn)科，廣西柳州545006；2.廣西科技大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西柳州545002）

會陰無保護接生技術(shù)在臨床自然分娩中的應用效果分析*

孫英1，馮敬華1，潘培芳2

（1.廣西科技大學醫(yī)學院婦產(chǎn)科，廣西柳州545006；2.廣西科技大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西柳州545002）

目的探討自然分娩會陰無保護接生技術(shù)的臨床應用效果。方法以2014年1月至2015年12月在廣西科技大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科自然分娩的1 228例初產(chǎn)婦為觀察對象，根據(jù)接生方式不同分為觀察組458例和對照組770例。觀察組采用會陰無保護接生技術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)保護會陰接生技術(shù)。比較兩組產(chǎn)婦會陰損傷程度、會陰側(cè)切率、會陰傷口感染率及第二產(chǎn)程時間，產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量，產(chǎn)后24 h會陰疼痛評分，產(chǎn)后下床活動時間，新生兒窒息情況、出生體質(zhì)量和肩難產(chǎn)情況，產(chǎn)婦住院時間及對會陰無保護接生技術(shù)的評價。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率、會陰傷口感染率、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、產(chǎn)后24 h會陰疼痛評分均較對照組低，產(chǎn)婦住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或0.05）；兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷，觀察組產(chǎn)婦會陰Ⅱ度裂傷率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組產(chǎn)婦會陰Ⅰ度裂傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組產(chǎn)婦會陰完整率、產(chǎn)后24 h下床活動時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或＜0.05）。兩組第二產(chǎn)程時間、新生兒窒息率和出生時體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦對會陰無保護接生技術(shù)的評價優(yōu)于對照組產(chǎn)婦對傳統(tǒng)保護會陰接生法的評價，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論會陰無保護分娩技術(shù)能減輕產(chǎn)婦會陰損傷，縮短住院時間，提高產(chǎn)后舒適度，減少醫(yī)護人員的工作量，無明顯不良分娩結(jié)局，值得在各級醫(yī)院推廣應用。

接生，產(chǎn)科；產(chǎn)程，第二；分娩；創(chuàng)傷和損傷；會陰；自然分娩；會陰無保護

2010年中國婦幼保健協(xié)會開始推廣“促進自然分娩的中國行動”，積極推廣會陰無保護分娩技術(shù)，目的是最大限度地減少產(chǎn)科創(chuàng)傷，以確保母嬰安全［1］。妊娠與分娩對于孕產(chǎn)婦來說是一個正常的生理過程，產(chǎn)科服務重點是促進和保護安全的妊娠過程和自然分娩。會陰無保護接生的“少干預”理念，是給產(chǎn)婦和胎兒一個自然低創(chuàng)的分娩模式［2］。廣西科技大學第一附屬醫(yī)院自2014年以來開展了這項助產(chǎn)新技術(shù)。本文通過會陰無保護接生技術(shù)在會陰裂傷、產(chǎn)后舒適度等母兒結(jié)局方面的臨床對照研究，探討該技術(shù)的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年12月在廣西科技大學第一附屬醫(yī)院自然分娩的1 228例產(chǎn)婦作為觀察對象，根據(jù)接生技術(shù)不同分為觀察組（會陰無保護接生技術(shù)）458例，對照組（傳統(tǒng)接生技術(shù)）770例。納入標準：頭位單胎初產(chǎn)婦，骨盆測量均在正常范圍，無妊娠期并發(fā)癥和各種內(nèi)外科疾病，無第二產(chǎn)程延長及胎兒宮內(nèi)窘迫情況，產(chǎn)前檢查排除巨大兒和生長受限兒等。觀察組產(chǎn)婦年齡21～36歲，平均（29.11±5.10）歲；孕周37～41周，平均（38.64±1.80）周。對照組產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（28.95±6.12）歲；孕周37～40周，平均（38.85±1.62）周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組胎頭撥露至會陰后聯(lián)合緊張時，將無菌巾放于陰道口與肛門之間），以右手拇指和其余四指分開，利用手掌大魚際肌及手腕部力量頂住會陰部，宮縮時向上內(nèi)方向托壓，左手輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和仰伸，宮縮間歇時右手稍放松。胎頭娩出后右手仍持續(xù)保護會陰，左手擠出胎兒口鼻內(nèi)的黏液和羊水，協(xié)助復位和外旋轉(zhuǎn)后向下輕壓胎兒頸部，使其前肩娩出，再托胎頸向上娩出后肩。待胎兒雙肩娩出后右手才放松，之后雙手協(xié)助胎體和下肢娩出。

1.2.1.2觀察組于宮口開全時，助產(chǎn)士常規(guī)會陰消毒，指導產(chǎn)婦用力至胎頭撥露2 cm×3 cm時，洗手上臺，準備接生。待胎頭撥露至會陰后聯(lián)合緊張時，開始控制胎頭娩出速度，并改變用力方式，當宮縮時囑產(chǎn)婦進行哈氣運動或吹蠟燭運動，以單手或雙手控制胎頭；宮縮間歇時放松，同時與產(chǎn)婦溝通，使其配合；宮縮間歇可用醫(yī)用液狀石蠟潤滑產(chǎn)道，每次胎頭娩出最多不超過0.5～1.0 cm，控制胎頭娩出速度的同時不要有協(xié)助胎頭俯屈的動作，不干預胎頭娩出的角度與方向，不要用手對會陰及陰道壁進行任何干預。胎頭雙頂徑娩出時，指導產(chǎn)婦均勻用力，使胎兒于宮縮間歇期緩慢娩出。雙頂徑娩出時不要刻意協(xié)助胎頭仰伸，否則容易引起小陰唇內(nèi)側(cè)及前庭裂傷。待胎頭雙頂徑娩出后，則順序娩出額、鼻、口、頦。待胎頭完全娩出后，迅速擠凈胎兒口鼻黏液，不急于娩肩，等待下次宮縮。下次宮縮時，雙手托住胎頭，囑產(chǎn)婦均勻用力娩出前肩，娩肩時注意不要用力下壓，以免增加會陰裂傷程度，前肩娩出后，雙手托住胎頭輕輕上抬緩慢娩出后肩，使胎兒完全娩出，產(chǎn)力較強的產(chǎn)婦娩出后肩時囑其暫時不用力。整個分娩過程僅由左手或雙手控制胎頭娩出速度，不接觸會陰［3］。

1.2.2觀察指標及評價標準（1）會陰裂傷分級，新生兒出生后1、5 min Apgar評分，第二產(chǎn)程時間，會陰傷口感染情況，產(chǎn)后2 h失血量均參照《婦產(chǎn)科學》（第8版）［4］標準；（2）產(chǎn)后24 h會陰疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）法。由專人采用VAS法評估每位產(chǎn)婦會陰疼痛程度，標準如下：0～2分為無痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇烈疼痛［5］。（3）采用廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科自行設(shè)計調(diào)查問卷對產(chǎn)婦滿意度進行調(diào)查。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，釆用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1　兩組產(chǎn)婦會陰情況比較［n（%）］

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦會陰情況比較觀察組會陰裂傷196例，對照組會陰裂傷536例，兩組均無Ⅲ度裂傷。觀察組的會陰側(cè)切率、Ⅱ度裂傷率、會陰傷口感染率均明顯低于對照組，會陰完整率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組Ⅰ度裂傷率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后相關(guān)臨床指標比較觀察組第二產(chǎn)程時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、產(chǎn)后24 h會陰疼痛評分（VAS法）、產(chǎn)后24 h下床活動時間、產(chǎn)后住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組新生兒體質(zhì)量、窒息及肩難產(chǎn)發(fā)生率比較觀察組新生兒體質(zhì)量［（3.33±8.64）g］、窒息發(fā)生率［1.09%（5/458）］、肩難產(chǎn)發(fā)生率［0.44%（2/458）］和新生兒Apgar評分小于或等于7分發(fā)生率［1.09%（5/458）］與對照組［分別為（3.42±4.21）g、1.17%（9/770）、0.39%（3/770）、1.17%（9/770）］比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后相關(guān)臨床指標比較（±s）

表2　兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后相關(guān)臨床指標比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n 第二產(chǎn)程時間（min）產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量（mL）觀察組對照組458 770 t P產(chǎn)后住院時間（d）3.01±0.21 4.36±0.58 -37.46＜0.05 --45.67±11.87 42.26±12.56 2.43＞0.05 110.30±12.20 190.50±15.10 -47.77＜0.05產(chǎn)后24 h會陰疼痛評分（分）5.02±1.23 8.12±1.16 -52.28＜0.05產(chǎn)后24 h下床活動時間（min）115.60±20.50 48.50±16.30 29.32＜0.05

2.4兩組產(chǎn)婦對2種接生技術(shù)的評價比較觀察組產(chǎn)婦對會陰無保護接生技術(shù)非常感興趣、希望可以選擇接生技術(shù)、希望不要做會陰側(cè)切、不希望會陰有傷口護理等的比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦對2種接生技術(shù)的評價［n（%）］

3　討論

3.1分娩時會陰側(cè)切、撕裂傷的影響本研究結(jié)果顯示，會陰無保護接生技術(shù)（觀察組）與會陰保護接生技術(shù)（對照組）的會陰側(cè)切率（4.15%、40.13%）、會陰完整率（57.21%、30.39%）、Ⅱ度裂傷率（9.61%、41.17%）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示會陰無保護接生可以降低會陰側(cè)切率及減輕會陰裂傷程度。會陰側(cè)切作為一種創(chuàng)傷性接生方式，其損傷無論在分娩后短期內(nèi)還是長期都會對產(chǎn)婦的身心和社會適應方面產(chǎn)生負面影響［6］。而我國不同地區(qū)或醫(yī)院會陰側(cè)切在頭位分娩中幾乎成為常規(guī)。但是，常規(guī)會陰切開術(shù)并不能絕對防止軟產(chǎn)道損傷，縮短第二產(chǎn)程［7］。本研究中觀察組與對照組的第二產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而且會陰切開術(shù)的過度使用可能導致嚴重會陰裂傷，使產(chǎn)后疼痛、性交痛增多，增加產(chǎn)后出血等弊端。分娩時會陰側(cè)切、撕裂傷會提升產(chǎn)婦的疼痛和不適感，有時由于劇烈疼痛、傷口感染、愈合時間延長導致產(chǎn)婦無法坐位哺乳，對感染可能傳染給嬰兒的顧慮嚴重影響產(chǎn)婦產(chǎn)褥期體質(zhì)量的恢復，增加了產(chǎn)婦的心理負擔，對母嬰健康產(chǎn)生不良影響［8］。本研究中，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h下床活動時間明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。目前我國初產(chǎn)婦陰道分娩時會陰側(cè)切率高達80%，部分患者由于接受會陰側(cè)切術(shù)后存在心理障礙，導致術(shù)后不敢下床活動［9］。有研究顯示，部分產(chǎn)婦接受會陰側(cè)切術(shù)后引發(fā)盆底肌功能性損傷，產(chǎn)后半年內(nèi)難以恢復完全，嚴重者可引發(fā)盆底功能障礙性疾?。?0］。會陰無保護接生技術(shù)從真正意義上保護產(chǎn)婦會陰，促進自然分娩的回歸。

3.2會陰無保護接生技術(shù)對分娩結(jié)局的影響無保護會陰接生技術(shù)無需對會陰進行人工保護，僅需在胎頭娩出時用手輕抵胎兒頭部，控制娩出速度，順應胎兒娩出的生理過程，盡量減少醫(yī)療干預，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒窒息發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明無保護會陰接生技術(shù)對新生兒結(jié)局無不良影響，這與國外學者的研究結(jié)果一致［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦會陰傷口感染率明顯低于對照組，產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后24 h會陰疼痛評分（VAS法）及產(chǎn)后住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而且保護會陰接生技術(shù)導致會陰傷口組織容易因受擠壓產(chǎn)生缺血壞死、水腫，影響傷口愈合過程，并使局部疼痛增加。會陰無保護接生技術(shù)避免俯屈手法對菲薄的會陰后聯(lián)合的擠壓，降低會陰壓力，降低缺血壞死的發(fā)生率，達到保護會陰的目的。其次，無保護會陰分娩胎肩多順勢自娩，避免人為牽拉力，從而減少會陰損傷。臨床觀察表明，會陰體越薄，其撕裂的力量也越小，因而傷口表淺，可減輕軟產(chǎn)道損傷，防止更嚴重裂傷的發(fā)生。會陰無保護接生技術(shù)使會陰裂傷表淺、整齊，出血少，有利于縫合，愈合快，產(chǎn)后主觀舒適度增加，會陰疼痛發(fā)生減少、減輕［12］。

3.3產(chǎn)婦對會陰無保護接生技術(shù)的評價本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦對會陰無保護接生技術(shù)的評價非常感興趣、希望可以選擇接生技術(shù)、不要做會陰側(cè)切、提升自我形象、不希望會陰有傷口護理等對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而且無保護會陰接生技術(shù)可減輕助產(chǎn)人員的工作量，讓助產(chǎn)人員從繁重的保護會陰的工作中解脫出來，提供一個舒適的工作環(huán)境。產(chǎn)科服務模式在向保健方向轉(zhuǎn)變時，經(jīng)過愉快而健康的分娩過程是每一位孕產(chǎn)婦的權(quán)力。如何營造一個低創(chuàng)、舒適的分娩過程，引導孕產(chǎn)婦自主選擇陰道分娩，體會自然分娩的幸福成為助產(chǎn)人員開展工作的核心。

綜上所述，在產(chǎn)婦自然分娩過程中采用會陰無保護接生技術(shù)，可降低產(chǎn)婦會陰側(cè)切率，提高產(chǎn)婦會陰完整率，減少產(chǎn)科創(chuàng)傷，減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰傷口疼痛程度，讓產(chǎn)婦的分娩過程回歸自然。同時，由于會陰損傷率的下降，縮短了產(chǎn)婦住院時間，增加了其產(chǎn)后下床活動時間，提高了產(chǎn)后的舒適度，減少了醫(yī)護人員的工作量，無明顯不良分娩結(jié)局。因此，會陰無保護接生技術(shù)是一項提高陰道分娩質(zhì)量的技術(shù)，值得在臨床上推廣應用。

［1］吳梅秀，楊生蘭，張慧萍.無保護會陰接生法對初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率和產(chǎn)后疼痛的影響［J］.實用臨床醫(yī)學，2014，15（5）：62-64．

［2］李曉燕，徐括琴.無保護會陰接生法的臨床探討［J］.中國婦幼保健，2013，28（18）：3053-3055．

［3］劉婧巖，朱珠，錢宇佳.無保護會陰接產(chǎn)法理論及安全性探討［J］.南京醫(yī)科大學學報：自然科學版，2015，35（4）：564-566．

［4］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：183.

［5］林生英，溫玲，劉小麗.無保護會陰接生技術(shù)在正常分娩中的應用效果觀察［J］.護理研究，2014，28（4C）：1485-1486.

［6］趙紅梅，徐鑫芬，沈秀青，等.持續(xù)質(zhì)量改進在降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率中的應用［J］.中國婦幼保健，2011，26（28）：4459-4460.

［7］肖麗，傅璟，黃薇.會陰切開術(shù)在陰道分娩中的應用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（9）：659-661.

［8］林東紅，邱柳華，李艷虹，等.初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時會陰側(cè)切和會陰自然裂傷對盆底功能的影響［J］.廣東醫(yī)學，2013，34（5）：738-740.

［9］馮小明，張蕾，于樹靜，等.運用循證醫(yī)學促進限制性會陰側(cè)切管理的試驗研究［J］.中國婦幼保健，2014，29（16）：2473-2474.

［10］零恒莉，潘敏，王巧霜，等.控制胎頭娩出及無保護會陰接生的臨床效果分析［J］.廣西醫(yī)學，2014，36（3）：398-399.

［11］Mayerhofer K，Bodner-Adler B，Bodner K，et al.Traditional care of the perineum during birth.A prospective，randomized，multicenter study of 1，076 women［J］.J Reprod Med，2002，47（6）：477-482.

［12］Foroughipour A，F(xiàn)iruzeh F，Ghahiri A，et al.The effect of perineal control with hands-on and hand-poised methods on perineal trauma and delivery outcome［J］.J Res Med Sci，2011，16（8）：1040-1046.

Analysis on effect of application of unprotected perineal delivery technology in clinical natural childbirth*

Sun Ying1，F(xiàn)eng Jinghua1，Pan Peifang2
（1.Department of Gynecology and Obstetrics，Medical College，Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou，Guangxi 545006，China；2.Department of Obstetrics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou，Guangxi 545002，China）

ObjectiveTo investigate the clinical application effect of unprotected perineal delivery technology in natural childbirth.MethodsA total of 1 228 primiparas of natural delivery in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology from January 2014 to December 2015 served as the observation subjects and were divided into the observation group（458 cases）and control group（770 cases）according to different delivery modes.The observation group adopted the unprotected perineal delivery technology，while the control group adopted the conventional protected perineal delivery technology.The perineal injury degree，episiotomy rates，perineal wound infection rate，time of second stage of labor，hemorrhage amount within postpartum 2 h，perineal pain score at postpartum 24 h，time of postpartum off-bed activities，neonatal asphyxia，birthweight，shoulder dystocia，parturient hospitalization duration and evaluation on unprotected perineal delivery technology were compared between the two groups.ResultsThe episiotomy rate，perineal wound infection rate，hemorrhage amount within postpartum 2 h and perineal pain score at postpartum 24 h in the observation group were lower than those in the control group with statistically significantdifference（P<0.01or P<0.05）；theparturienthospitalizationtimeintheobservationgroupwasshorter thanthatinthe control group，the differences were statistically significant（P<0.01 or P<0.05）；no third degree perineal laceration occurred in the two groups，the occurrence rate of second degree perineal laceration in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；the occurrence rate of first degree perineal laceration had no statistical difference between the two groups（P>0.05）.The perineal integrity rate and time of off-bed activities at postpartum 24 h in the observation group were superior to the control group，the difference was statistically significant（P<0.01or 0.05）.The time of second time of labor，neonatal asphyxia occurrence rate and body weight at birth had no statistical difference between the two groups（P> 0.05）.The questionnaire investigation results showed that the evaluation of observation group parturients on unprotected perineal delivery technology was superior to that of the control group parturients on the conventional protected perineal delivery technology，thedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.ConclusionTheunprotectedperinealdeliverytechnologycanalleviatethe parturient′s perineal injury，shortens the hospitalization duration，increases the postpartum comfort level and reduces the workingload of medical staff without obviously adverse pregnant outcome，which is worthy of being promoted and applied in all levels of hospitals.

Delivery，obstetric；Labor stage，second；Parturition；Wounds and injuries；Perineum；Natural childbirth；Unprotected perineum delivery

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.005

A

1009-5519（2016）20-3109-04

2014年廣西壯族自治區(qū)高等教育教學改革工程項目（2014JGA194）。

孫英（1977-），碩士研究生，主治醫(yī)師，講師，主要從事婦產(chǎn)科臨床與教學工作。

（2016-08-04）