李迪，安金剛，曾維惠，肖生祥，吳佳紋

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安710004）

皮膚科研究生臨床帶教體會

李迪，安金剛△，曾維惠，肖生祥，吳佳紋

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安710004）

【提要】皮膚性病學是一門實踐性很強的學科，皮損形態(tài)多樣、病種繁多。如何依據(jù)皮損形態(tài)、性質(zhì)、分布等進行疾病的診斷及鑒別診斷，調(diào)動皮膚科研究生的學習積極性，增強臨床專業(yè)知識，提高臨床診療能力，一直是教學的重點，也是難點。目前常用的教學方法如以授課為基礎(chǔ)的學習（LBL）、以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）、LBL+PBL、網(wǎng)絡(luò)探究教學模式、臨床-病理相結(jié)合模式、皮膚鏡法、Sandwich教學法、多媒體教學法、標準化病人和網(wǎng)絡(luò)平臺、臨床情景結(jié)合病例教學模式等在取得良好效果的同時，也存在一些不足。該文總結(jié)多年研究生帶教的心得體會，旨在進一步提高研究生教學質(zhì)量。

教育，研究生；臨床工作能力；臨床實習；皮膚病學

皮膚性病學是一門實踐性很強的學科，皮損形態(tài)多樣，病種多達2 000余種，其內(nèi)容不僅包括皮膚疾病與其附屬器疾病，還包括性傳播疾病等。如何培養(yǎng)出既具有豐富理論知識，又有較高臨床診療思維能力的皮膚科醫(yī)生一直是本院教學的重點，也是難點［1］。作者結(jié)合多年來的臨床帶教經(jīng)驗，經(jīng)過不斷總結(jié)和探索，對皮膚科研究生的臨床帶教有以下幾點體會。

1　做好入科前準備

研究生與本科生的區(qū)別在于，在本科階段他們已經(jīng)通過理論授課、臨床見習的方式，對皮膚科18種原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損有了感性和理性的認識，初步掌握了常見皮膚病、性病的發(fā)病、誘因、臨床表現(xiàn)、診治原則等。但西安交通大學的研究生本科來自不同大學，有些教學醫(yī)院皮膚科相對弱勢，有門診、無病房，部分本科生甚至在備考研究生入學考試期間，忽略了臨床實習，導致研究生水平參差不齊［2］。這就要求研究生在準備進入臨床學習之前，做到以下幾點。

1.1加強理論知識學習皮膚科疾病的特點在于，大部分病癥表現(xiàn)在皮膚表面，看似簡單，但當有不同的皮損結(jié)合、疾病譜改變、發(fā)病季節(jié)性、地域性、用藥不當及患者私自用藥等因素存在時，會導致臨床皮損不典型，甚至有些皮膚病皮損出現(xiàn)短暫消失，會給學生帶來一定困擾，給疾病的診斷及鑒別帶來一定難度［3］。有些皮膚病，如血管炎性疾病、自身免疫性皮膚病、變態(tài)反應性疾病等，與其他學科疾病相互滲透，或是先以其他系統(tǒng)的異常起病，這就要求皮膚科醫(yī)生在熟悉掌握本科理論知識的同時，要兼具相關(guān)知識的學習。研究生雖有一定的自學能力，但在進入臨床前，對皮膚科疾病還未形成系統(tǒng)認識，這就要求本科理論課帶教教師先制定教學大綱，結(jié)合臨床皮膚病照片，以多媒體的形式引導學生客觀學習掌握基礎(chǔ)知識。

1.2夯實臨床基本功臨床實踐能力是診療工作的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)學生必須具備的基本能力［4］。部分研究生在入科前存在體格檢查不熟練、病史采集不全面、病歷書寫不規(guī)范、技能操作不規(guī)范等問題。因此，做好入科前培訓工作至關(guān)重要。帶教教師分別從臨床思維和臨床操作兩方面進行培訓，量化考核內(nèi)容，考核通過，方可進入臨床學習。

1.3熟悉電子病歷醫(yī)療系統(tǒng)電子化病歷的普及給醫(yī)療帶來極大便利，由于每個醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)還未形成統(tǒng)一規(guī)范，入科前的培訓至關(guān)重要。先安排一位帶教教師邊講解示范使用方法、注意要點，邊糾正學生操作問題。

2　重視門診學習，調(diào)動學生積極性

本科門診量大，需住院的患者病種有限，大部分患者集中在門診就診，導致門診工作任務繁重。學生在入科前，教研室內(nèi)部要先做好溝通，做好臨床帶教準備。學生分組分批帶教，實行分管負責制，一位教師帶教一個研究生。以學生為中心，以引導、鼓勵教學為主，在剛進入臨床時，教師可有選擇性地將門診患者盡量詳細地向?qū)W生描述其皮損、發(fā)病特點，適當加入鑒別診斷要點。在入科后的2周內(nèi)，使學生對皮膚科的蕁麻疹、濕疹、神經(jīng)性皮炎、帶狀皰疹等常見疾病的診治能夠掌握。接下來的時間，遇見皮損不甚典型、相對復雜的案例，可先由學生問診，進行體格檢查，說出診斷思路，提供診療方法，最后由教師做出點評、糾正，如果當時無法得出結(jié)論，教師引導性地提供診療方向，學生利用業(yè)余時間查閱相關(guān)資料、文獻，次日再由教師做出糾正、總結(jié)。這樣由簡到難、由淺到深的教學方法可極大地調(diào)動學生的積極性，提高學生的臨床思維能力。

3　充分利用病房，提高診療思維能力

門診流動性大、不確定因素多，對于一種疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸規(guī)律無法形成系統(tǒng)性認識。作為皮膚科的大本營——病房，在此時優(yōu)勢突出。研究生需在門診學習6個月，在掌握皮膚科常見疾病的基礎(chǔ)上，方可進入病房學習。

3.1分管患者，提高責任心由于在門診已經(jīng)積累了皮膚科常見疾病的診治經(jīng)驗，進入病房初，在帶教教師“放手不放眼”的監(jiān)督原則下，每個研究生可先分管1～2個常見疾病患者，如尋常型銀屑病、濕疹、丹毒等，獨立完成病史采集，進行體格檢查，完成病歷書寫，制訂診療計劃；同時引導學生及時追查患者檢查結(jié)果，有異常時及時做出處理，再到患者疾病的轉(zhuǎn)歸，把握患者出院指征。在此期間，如學生出現(xiàn)病史采集不全面、體格檢查能力不足、病歷書寫不完整、未能及時發(fā)現(xiàn)患者檢查結(jié)果或體征異常等情況，對學生進行針對性的教導。在能順利完成患者從入院到出院的一系列工作后，可適當增加分管患者的數(shù)量，最多可加到4～6例為宜。以“我是主管醫(yī)生”的心態(tài)增加學生責任心。

3.2重視查房病房工作不是簡單的患者與主管醫(yī)生、醫(yī)生與電腦之間的關(guān)系，它涉及本科室醫(yī)生、相關(guān)科室醫(yī)生、護理人員、后勤人員等。本科要求學生每天提前15 min到達科室，先查看患者的檢查結(jié)果回報情況，再到床旁詢問患者飲食、夜間睡眠等一般情況，觀察患者病情變化，掌握患者大概情況后，到8：00正式開始上班后，在帶教教師的帶領(lǐng)下再次查看患者：對新入院患者，應向帶教教師詳細匯報疾病發(fā)生、發(fā)展情況，診療方案等；對于已經(jīng)住院幾天的老患者，應著重匯報病情變化；對本科常用的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的增減，征詢帶教教師、教授意見，及時做出調(diào)整。教師在查房的過程中可將自己的臨床診斷、鑒別診斷、治療經(jīng)驗講授給學生，引導學生結(jié)合病例思考，在將與教師的臨床經(jīng)驗進行比較的過程中，不斷提高學生的臨床評判思維能力［5］。

3.3疑難病例討論研究生是國家要培養(yǎng)的高級醫(yī)學人才，不僅要培養(yǎng)他們常見皮膚病的診治能力，還要培養(yǎng)他們自主學習、積極思考、獨立解決問題的能力［6］。本科每周開展一次疑難病例討論，就臨床所見案例，要求師生提前查閱教科書、搜索文獻，結(jié)合臨床患者基本情況，各抒己見，使每一位學生在學習、討論、辯論中提高，最后做出歸納，總結(jié)成病例報告再進行投稿。

3.4科室小講課每周安排小講課1次，采用PPT方式，用時15 min左右，帶教教師、學生輪流進行。教師講授內(nèi)容主要集中在臨床經(jīng)驗總結(jié)、研究領(lǐng)域前沿和最新發(fā)展狀態(tài)，如皮膚科常用的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺藥怎樣把握用量、何時增減、停藥指征等。學生的講課內(nèi)容不做限制，可根據(jù)自己在臨床工作中遇到的困惑、自己查找相關(guān)文獻后的收獲進行講述，師生間可相互提問、互相解答，最后對學生的講課進行總結(jié)并反饋給學生，反饋時要注意方式方法，應選其中的1～2個問題進行具體說明，過多的反饋會打擊學生的自信心［7］。采用此種方法不僅使學生由“被動學”向“主動學”轉(zhuǎn)化，更加強了師生溝通。

3.5臨床科研由于受學校管理、導師水平和自身能力等多因素的影響，我國醫(yī)學專業(yè)學生普遍存在科研能力較弱問題［8］。本科室集科、教、研為一體，在著重提高學生臨床診療思維能力的同時，也注重培養(yǎng)學生的臨床科研創(chuàng)新能力。如在臨床遇到罕見、臨床表現(xiàn)特異的疾病，給學生適時引導，有選擇性地指導他們查閱相關(guān)文獻，鼓勵他們進行總結(jié)投稿。積極納入他們參加臨床藥物觀察，國家自然科學基金等的申請，培養(yǎng)他們在臨床工作中也要時刻注重科研的意識。

4　合理利用網(wǎng)絡(luò)平臺，進一步促進學生綜合素質(zhì)培養(yǎng)

互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展和網(wǎng)上資源的日益豐富，出現(xiàn)了越來越多的專業(yè)網(wǎng)站和專病網(wǎng)站，如derm101、dermIS、dermatology Atlas、dermnet、dermquest等［9-10］，其上面有大量皮膚病中文及外文電子教科書、精美的幻燈片、鮮活的病例、栩栩如生的皮膚病及皮膚組織病理圖片等。從中挑選優(yōu)質(zhì)的資源通過建立的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系如QQ、微信、微博等介紹給學生，學生也可就臨床及網(wǎng)絡(luò)上碰見的疑惑及時與教師進行在線交流，營造出不斷學習、不倦學習的良好氛圍。

皮膚病大部分為慢性復發(fā)病，常病發(fā)于體表，給患者心理造成極大負擔，甚至有的患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁、自閉，甚至自殺傾向等心理問題。同時，皮膚病的診斷又側(cè)重于觀察皮損特點，大部分情況下需要充分暴露患者身體部位，如何既不讓患者感到隱私受到侵犯，又能促進醫(yī)療順利進行，這需要有良好的溝通能力和人文素養(yǎng)［11］。工作期間，帶教教師通過言傳身教的方式傳授給學生溝通方面的技巧，業(yè)余時間，通過微博、QQ群、微信群、微信公眾號，合理利用碎片化的時間，師生在此平臺可將自己認為較好的人文書籍進行推薦、討論，旨在為學生提供更好的信息平臺和渠道，加強師生交流，促進師生共同進步。

在皮膚病與性病學臨床教學中，傳統(tǒng)講授形式的教學方法已不再適合，為了提高本學科的教學質(zhì)量，培育出高素質(zhì)、高水平的皮膚科醫(yī)生，經(jīng)臨床教育者們不斷努力，已涌現(xiàn)出如以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）、以授課為基礎(chǔ)的學習（LBL）、LBL+PBL、網(wǎng)絡(luò)探究教學模式、Sandwich教學法、多媒體教學、標準化患者和網(wǎng)絡(luò)平臺、臨床情景結(jié)合病例教學、臨床-病理相結(jié)合教學模式等［12］，在各自取得了不錯效果的同時，也存在一些問題。時代在發(fā)展，學科也在不斷進步，如何使學生能夠在實踐中提高學習興趣，在最短的時間內(nèi)、最大限度地學習、掌握皮膚科專業(yè)知識、提高臨床技能，將一直是醫(yī)學生素質(zhì)教育工作者們所面臨的問題。作者采用以上多形式、多渠道的教學模式，在臨床帶教中，極大地激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生臨床診療、科研創(chuàng)新、人文素質(zhì)等綜合能力。

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［12］祝賀，敖俊紅，楊蓉婭.淺談皮膚科臨床教師師資隊伍建設(shè)［J］.實用皮膚病學雜志，2014，7（4）：294-295.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.058

C

1009-5519（2016）20-3239-03

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（2016-05-09）