倪旻，徐毅，陳志躍，蔣森

小指展肌肌皮瓣修復(fù)拇外傷致大魚際缺損12例療效分析

倪旻，徐毅，陳志躍，蔣森

目的研究小指展肌肌皮瓣修復(fù)大魚際缺損的臨床效果。方法回顧性分析12例采用小指展肌肌皮瓣修復(fù)大魚際處皮膚肌肉缺損患者的臨床資料。結(jié)果所有皮瓣一期成活，切口甲級愈合。所有12例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至3年，平均1.5年。肌力穩(wěn)定，大魚際外觀飽滿，1例輕度萎縮，1例供區(qū)皮膚感覺下降，1例受區(qū)皮膚感覺不良。結(jié)論臨床應(yīng)用小指展肌肌皮瓣重建拇指對掌術(shù)式操作簡單，功能療效滿意，不需重建滑車，大魚際肌處外形飽滿，為理想的肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式。

小指展肌，肌皮瓣；修復(fù)；大魚際，缺損

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院收治的拇外傷患者12例，其中男9例，女3例；年齡18～56歲，中位年齡36歲。均為單指損傷伴有嚴(yán)重的軟組織缺損，攝片均未見明顯骨折與脫位。受傷原因有爆炸傷、嚴(yán)重咬傷、擠壓傷、挫滅傷及刀割傷。其中10例一期急診手術(shù)，1例刀割傷患者急診清創(chuàng)術(shù)后擬待植皮，漏診1周后行二期手術(shù)。臨床體征：缺損面積約1.5 cm×0.3 cm～3.5 cm×0.5 cm，對掌功能喪失。拇短展肌斷裂或大部分缺損、壞死。掌指關(guān)節(jié)囊及肌肉止點(diǎn)尚保存完整。

1.2方法受區(qū)一期清創(chuàng)并根據(jù)皮膚軟組織缺損大小做布樣，然后據(jù)此取肌皮瓣。在小指展肌處設(shè)計(jì)梭形皮膚切口線，切口向遠(yuǎn)端延伸到達(dá)小指近節(jié)指骨尺側(cè)邊，然后向橈側(cè)弧形走行后到達(dá)腕部遠(yuǎn)橫紋止。隨即肌肉暴露，與此同時(shí)確認(rèn)小指展肌，要與其它內(nèi)在肌如小指屈肌區(qū)分開來。將小指展肌遠(yuǎn)端兩止點(diǎn)處分離開，即小指近節(jié)指骨基底部和伸肌結(jié)構(gòu)擴(kuò)張部。再從筋膜間隔向近端仔細(xì)解剖分離，在肌肉近側(cè)1/3處有神經(jīng)血管束，暴露整個(gè)束并將其游離，注意勿傷及血管；起點(diǎn)處有移動(dòng)度后從豌豆骨上牽拉游離出來并切斷附著處，起點(diǎn)處分離要保持與尺側(cè)腕屈肌的連續(xù)性，也即保留在尺側(cè)腕屈肌的起點(diǎn)，這樣允許有更多的肌皮瓣可以轉(zhuǎn)向橈側(cè)供給大魚際。從拇指掌指皺褶水平橈骨中軸線作第二條切口線，向近端延伸至第一掌骨近1/3處為止，找到拇短展肌位置。然后把小指展肌連同附帶的神經(jīng)血管束朝大魚際處旋轉(zhuǎn)約70°轉(zhuǎn)移致橈側(cè)，然后將兩個(gè)止點(diǎn)分別縫合固定到拇短展肌腱的伸肌結(jié)構(gòu)處和拇指掌指關(guān)節(jié)囊處。供區(qū)放置皮片引流后一期縫合關(guān)閉。術(shù)中一定要注意避免神經(jīng)血管蒂部扭結(jié)痙攣和肌肉過度壓迫牽拉處于不當(dāng)張力。敷料輕松包扎，掌側(cè)石膏托固定于拇指外展和腕關(guān)節(jié)輕度屈曲位。手術(shù)時(shí)間在2.0～3.5 h，未使用顯微外科技術(shù)。

2　結(jié)果

所有切口甲級愈合，肌皮瓣完全存活。術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行日常訓(xùn)練包括主動(dòng)抗阻力訓(xùn)練。隨訪2～3年后肌力穩(wěn)定。11例大魚際外觀飽滿，1例有輕度萎縮。供區(qū)皮膚感覺下降1例，受區(qū)皮膚感覺不良1例。

3　討論

3.1拇指對掌功能對于手部捏持功能來說，拇指對掌是必須的，它是手的三大功能之一。而拇指對掌功能這個(gè)復(fù)合運(yùn)動(dòng)主要取決于拇指內(nèi)在肌，拇短展肌是最重要的一條肌肉，起著最關(guān)鍵的作用，它使拇指近節(jié)指骨在第一掌骨上內(nèi)旋、外展而遠(yuǎn)離第二掌骨，同時(shí)協(xié)同拇長伸肌伸直拇指指間關(guān)節(jié)［1］。

3.2重建拇指對掌功能許多學(xué)者對肌腱移位術(shù)重建對掌功能進(jìn)行深入研究，建議在肌腱移位重建拇指對掌功能時(shí)，移位的肌腱要固定于拇短展肌的肌腱上［2］。在手的休息位仔細(xì)評估多條肌肉的肌力后選出合適的動(dòng)力肌肉，環(huán)指的淺屈肌是首選肌肉，其次可選中指淺屈肌、示指固有伸肌腱、尺側(cè)腕伸肌、掌長肌或橈側(cè)腕伸肌，但當(dāng)其他動(dòng)力肌肉不適用或必須移位到別處時(shí)，行小指展肌移位術(shù)［3］。其能提供良好的對掌功能，同時(shí)還有旋前功能；恢復(fù)接近正常的魚際肌隆起，外形美觀。雖供區(qū)有少許的功能丟失，但并不減少握力。目前恢復(fù)對掌功能的兩個(gè)最流行方法是：環(huán)指淺屈肌腱或小指外展肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。童德迪等［4］在成人尸體標(biāo)本上研究后指出以小指展肌為動(dòng)力腱者，拇指旋前及屈曲角度最大，以屈肌支持帶（腕橫韌帶）為滑車動(dòng)力腱者，拇指外展及橈偏角度最大。小指展肌與拇短展肌解剖：前者止于小指近節(jié)指骨的基底和小指伸肌腱，神經(jīng)血管束位于肌肉近端的深面；后者起于腕橫韌帶遠(yuǎn)端的橈側(cè)半，相當(dāng)于大多角骨的嵴和舟骨結(jié)節(jié)處，止于掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)籽骨和關(guān)節(jié)囊，另有少部分肌腱止于拇指背側(cè)伸腱擴(kuò)張部。

3.3小指展肌肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)與小指展肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)比較優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)方式上改良創(chuàng)新，前者要開通皮下隧道，肌肉及神經(jīng)血管束需要象翻書頁旋轉(zhuǎn)270°后通過筋膜間隙實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可能跨越粗糙的骨面，間隙往往不足夠?qū)挻?，組織依從性差，肌肉易受壓迫處于不當(dāng)張力。因此做出一個(gè)足夠可以讓肌肉自由滑動(dòng)的皮下隧道是有難度的。術(shù)后外形輪廓存在缺陷，大魚際隆起不夠充分，且過分尺側(cè)化。而后者能彌補(bǔ)這些缺陷，不需要作皮下隧道，也不需要滑車，避免了滑車的摩擦降低肌肉的功效；在皮膚上切口、轉(zhuǎn)移及吻合，并使受區(qū)得到良好的皮膚覆蓋，使移植的肌肉可以攜帶一塊島狀皮膚。操作更加簡單和安全，讓大魚際顯得更加飽滿，使得患手更加接近正常手［5］。小指展肌大小和活動(dòng)與拇短展肌的作用相似，可以填塞萎縮的大魚際留下的間隙。本手術(shù)一次性修補(bǔ)缺損的肌肉和皮膚，免于多次植皮或皮瓣手術(shù)。缺點(diǎn)：長期也有萎縮變小的傾向，有不那么明顯的類似外觀缺陷。受區(qū)皮膚感覺不如植皮或皮瓣手術(shù)患者。

傳統(tǒng)認(rèn)為小指展肌轉(zhuǎn)移術(shù)是在其他運(yùn)動(dòng)肌肉不可用或必須轉(zhuǎn)位到別處時(shí)適用。臨床通?？捎糜谙忍煨园l(fā)育不全、腫瘤切除或癱瘓手致拇指對掌功能缺失［6］。而本手術(shù)除適用上述病種外，還可以用于很多不同外傷原因引起的大魚際缺損和對掌功能喪失的患者。至于最多能提供多少面積大小的皮膚覆蓋，現(xiàn)在還缺少對照組研究資料，有待今后進(jìn)一步作隨訪研究。

［1］王澍寰.手外科學(xué)［M］.2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：548-549.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.033

R687

A

1671-0800（2016）07-0906-02大魚際缺損導(dǎo)致拇指對掌功能喪失的患者，以往一般采用肌腱移位術(shù)。最常用環(huán)指淺屈肌和小指展肌。小指展肌的形態(tài)與滑動(dòng)范圍與拇短展肌類似，所以它是最好的替代品，經(jīng)移位后不需要滑車，同時(shí)又能使大魚際部肌肉比較飽滿。但對于存在魚際處皮膚軟組織毀損或缺失者，受區(qū)得不到良好的皮膚覆蓋，必須行植皮或皮瓣移植術(shù)，往往需要二期手術(shù)。寧波市第二醫(yī)院近期采用小指展肌肌皮瓣修復(fù)拇指外傷致大魚際缺損，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

倪 旻，Email：persse @21cn.com

2015-10-20（本文編輯：吳迪漢）