徐志波，潘敏麗，陳麗，何林嬌，楊希

扣眼穿刺在自體動靜脈內(nèi)瘺中的護理

徐志波，潘敏麗，陳麗，何林嬌，楊希

扣眼穿刺法；動靜脈內(nèi)瘺；護理

血管通路是血液透析患者進行有效透析的前提和基礎(chǔ)，是患者的“生命線”。自體動靜脈內(nèi)瘺是首選的理想的血管通路。穿刺技術(shù)和方法是影響內(nèi)瘺使用壽命的重要因素，不恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒〞黾觾?nèi)瘺血管的損傷，產(chǎn)生并發(fā)癥，縮短內(nèi)瘺使用壽命?？垩鄞┐谭ㄊ侵改贤扑]的內(nèi)瘺穿刺方法［1］，但國內(nèi)應(yīng)用并沒普及。寧波市泌尿腎病醫(yī)院自2013年1月開展動靜脈內(nèi)瘺的扣眼穿刺法治療50例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年6月本院以自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路行維持性血液透析患者50例，其中男23例，女27例；年齡26～80歲，平均（55.91±4.57）歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎（CGN）24例，糖尿病腎?。―N）12例，高血壓腎?。℉N）8例，痛風(fēng)性腎病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，血管炎1例，多囊腎1例。所有患者規(guī)律透析，透析頻率3次/周、每次透析4 h，血流量220～300ml/min。

1.2方法

1.2.1扣眼穿刺團隊的組建和技術(shù)培訓(xùn)3批5人次培訓(xùn)學(xué)習(xí)扣眼穿刺技術(shù)，并查閱國內(nèi)外扣眼穿刺技術(shù)的相關(guān)文獻和操作視頻資料，經(jīng)專項考核評定操作人員，組建扣眼穿刺團隊。

1.2.2扣眼穿刺法的特點每次穿刺都是同樣的進針點、進針角度和進針深度，反復(fù)穿刺數(shù)次形成隧道?？垩坌纬汕埃看未┐叹赏晃挥薪?jīng)驗的護士進行，直至皮下隧道形成，然后采用鈍針穿刺，減少出血和痛苦。

1.2.3隧道形成的方法隧道形成的方法有內(nèi)瘺銳針穿刺法、隧道器放置法和套管針留置法，筆者采用內(nèi)瘺銳針穿刺法。隧道形成期針對同一個患者固定1位經(jīng)驗豐富的護士進行穿刺，采用JMS16G穿刺針，選擇合適的穿刺部位和方向，每次進針前去除覆蓋在穿刺點上的痂，針尖朝上，針體與皮膚成20°～25°進針，進入血管后放低角度，平行輕輕推入血管。隧道形成期每次都以相同的穿刺點、角度和深度進行穿刺。

1.2.4特殊鈍針穿刺法隧道形成后換成NIPRO16G鈍針穿刺，用“輕柔”的穿刺手法，手持鈍針邊捻轉(zhuǎn)邊進針，從穿刺點輕輕推送，速度要慢，避免握住蝶翼用蠻力穿刺，如有阻力，可同時慢慢捻轉(zhuǎn)針頭，即可順著皮下固定隧道滑入血管。鈍針穿刺時進血管無突破感，每次穿刺時須做好除痂前后的消毒，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。

1.2.5動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測 （1）多普勒超聲：新瘺啟用前B超評估動靜脈內(nèi)瘺成熟情況，使用后每3個月1次B超檢查，1年后功能良好的內(nèi)瘺1年1 次B超檢查；（2）物理檢查：每次透析時進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與性質(zhì)、有無感染、滲血等情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張及拔針后壓迫時間延長等；（3）透析時在線血流量、靜脈壓檢測。

2　結(jié)果

2.1隧道形成時間50例患者前臂內(nèi)瘺45例，高位內(nèi)瘺5例；已使用6個月以上內(nèi)瘺31例，新內(nèi)瘺19例。非糖尿病患者反復(fù)穿刺8～10次（3周左右）形成隧道，糖尿病患者隧道形成時間較長，一般10～12次（約1個月）；隧道形成成功率100%。

2.2動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥1例患者發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成，經(jīng)局部尿激酶溶栓后成功，后給與“華法令”抗凝，內(nèi)瘺功能保持良好；1例患者2年后動脈穿刺點皮下隧道閉鎖鈍針穿刺困難，換部位重新建立扣眼成功，未影響內(nèi)瘺的使用。觀察期間未發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點皮膚感染、內(nèi)瘺血腫、動脈瘤及內(nèi)瘺血管狹窄等，增加了患者的美觀度和舒適度。

3　護理

3.1“三同”規(guī)范是隧道形成的關(guān)鍵

隧道形成期每次都以相同的穿刺點、角度和深度穿刺，是保證隧道形成和預(yù)防過度損傷內(nèi)瘺血管、穿刺點出血的關(guān)鍵，這種方法要求固定專人穿刺，記錄角度。

3.2鈍針穿刺的手法隧道形成期評價何時改用鈍針穿刺，筆者體會是當(dāng)穿刺時阻力減弱，可順著隧道滑進，一般1個月左右可以鈍針穿刺。鈍針穿刺要避免像使用銳針一樣握住蝶翼用力地穿刺，用“輕柔”的穿刺手法，手持鈍針邊捻轉(zhuǎn)邊進針，針頭要經(jīng)隧道滑入血管，沒有進入血管的突破感。錯誤的穿刺手法不但會導(dǎo)致穿刺失敗，還可能破壞隧道，導(dǎo)致假隧道的形成，增加內(nèi)瘺感染的機會和以后穿刺的難度。

3.3嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、規(guī)范消毒和去痂是延長內(nèi)瘺使用壽命的保證包括4步：（1）在進入透析室前，內(nèi)瘺皮膚用水和肥皂清洗；（2）扣眼穿刺法去痂非常重要，如果去痂不完全或碎片帶入會增加感染的機會，進針不順利頻繁回針也會增加感染機會。本文去痂前用含乙醇的聚乙烯吡啶酮碘消毒，扣眼穿刺點大于10 cm消毒2遍；（3）充分軟化痂，使用對皮膚沒有切割的工具，本中心使用眼科直鑷，對扣眼點以最小的損傷程度去痂；（4）穿刺前再用含碘伏消毒穿刺點，并達到足夠的消毒時間，防范內(nèi)瘺感染的發(fā)生。

3.4減少并發(fā)癥血管瘤是和穿刺相關(guān)的最常見內(nèi)瘺并發(fā)癥，血管瘤的形成是由于在小的區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，局部血管壁呈現(xiàn)“篩眼”狀而變得薄弱，在動脈血的壓力下該處血管壁向外凸出，管腔膨大而形成。與傳統(tǒng)穿刺方法相比，扣眼法在血管壁上僅有一個穿刺點，不會對局部造成區(qū)域性彈力切割損傷，明顯降低血管瘤的形成概率［2］。但當(dāng)鈍針穿刺失敗后頻繁地使用銳針在扣眼點上穿刺，會引起血管瘤的形成，因此建議鈍針失敗后，不要原扣眼點上頻繁銳針穿刺，最好距離原來扣眼點3 cm以外的部位進行穿刺。本文1例患者扣眼穿刺2年后動脈穿刺點扣眼鈍針穿刺困難，換部位后扣眼穿刺成功，未影響內(nèi)瘺的使用，未出現(xiàn)血管瘤?？垩鄞┐谭p少穿刺點滲血的發(fā)生率，普通內(nèi)瘺鋒利的穿刺銳針會割傷隧道，臨床上會出現(xiàn)穿刺點周圍出血不止。鈍針的結(jié)構(gòu)特點是橢圓形的針尖，針的邊緣不具有切割鋒面，因而進針過程中不會割傷隧道。本文隧道形成后使用鈍針穿刺，無局部滲血和血腫發(fā)生?？垩凼褂眠^程中95%患者拔針后所需止血時間縮短，筆者體會拔針后止血按壓時間小于10 min。

3.5舒適度和美觀度的改變穿刺疼痛是患者避免不了的痛苦。扣眼隧道形成后瘢痕圍繞著隧道，降低了神經(jīng)的敏感度，研究顯示扣眼法可降低穿刺的疼痛程度［3］。疼痛程度與穿刺技巧相關(guān)［4］，如果穿刺不順利，在假隧道內(nèi)穿刺將明顯增加患者的疼痛感，筆者重視鈍針穿刺的手法，要求鈍針穿刺速度要慢，無假隧道形成，患者普遍反映扣眼法降低了穿刺疼痛感。扣眼穿刺成功的患者，只有兩個針眼，增加了內(nèi)瘺美觀度，滿足了患者對形體美的需求，對穿刺的信心和滿意度大大提高。

綜上所述，鈍針扣眼法能提高一次性穿刺成功率，解決血管條件欠佳患者的穿刺難題，減少了動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，未發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點皮膚滲血不止、內(nèi)瘺血腫、皮膚感染、動脈瘤及內(nèi)瘺血管狹窄等，降低了穿刺疼痛感，又增加內(nèi)瘺美觀度。

［1］NKF-K/DOQI.Clinical Practice Guidelinesforvascularaccess：updateJuly2006［J］. Am J KidneyDis，2006，48（Suppl I）：S187-S277.

［2］葉有新，王文娟，李華，等.血液透析血管徑路的建立與維護新進展［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2014：116-119.

［3］Valerie L.Buttonhole cannulation in hemodialysis：improved out-comes and increased expenseis it worth it［J］？Canadian Association of Nephrology Nurses and Technologists，2010，20（1）：29-37.

［4］Chow J，Rayment G，San Miguel S，et al. A randomiaed controlled trial of buttonhole cannulation for the prerention of fiatuds access complications［J］.Journal of Renal Care，2011，37（2）：85-93.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.068

R473

B

1671-0800（2016）07-0970-02

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

潘敏麗，Email：63918735@ qq.com

2016-03-15（本文編輯：孫海兒）