唐　娟，鄭　強(qiáng)，鄧　敦（重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院骨科402660）

股骨干骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂原因分析及應(yīng)對(duì)措施

唐娟，鄭強(qiáng)，鄧敦（重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院骨科402660）

目的探討股骨干骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂原因及應(yīng)對(duì)措施。方法選取2010年1月至2015年6月該院收治的股骨干骨折術(shù)后鎖定鋼板斷裂患者15例作為研究對(duì)象?；颊呷朐汉缶龊眯g(shù)前準(zhǔn)備，選擇股骨鎖定鋼板內(nèi)固定，適時(shí)進(jìn)行了手術(shù)。結(jié)果15例患者均順利完成鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷，傷口均甲級(jí)愈合，臨床治愈后出院。15例患者在出院后1～7個(gè)月出現(xiàn)鋼板斷裂，骨折不愈合或畸形愈合，均重新收治住院，予以原內(nèi)固定物取出，斷端清理，植骨鎖定鋼板重新內(nèi)固定。二次手術(shù)后15例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，均獲得骨性愈合。結(jié)論股骨鎖定鋼板內(nèi)固定失效通常與對(duì)鎖定鋼板的適應(yīng)證掌握不當(dāng)，骨折端過度剝離，骨質(zhì)存在缺損及術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)有關(guān)。

骨板；骨折固定術(shù)；股骨骨折；骨折愈合；手術(shù)后期間

股骨干骨折多由強(qiáng)大暴力所造成，如汽車撞擊、重物砸壓、碾壓等，以粉碎性骨折多見［1］。鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折內(nèi)固定器械，其可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達(dá)到角穩(wěn)定作用，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力。由于螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板不接觸骨骼，因此不會(huì)對(duì)骨膜加壓，不會(huì)影響骨折端的血液的運(yùn)輸和循環(huán)。臨床上對(duì)于難以解剖復(fù)位的股骨粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松性股骨干骨折多采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，因其可以促進(jìn)骨折愈合而得到了廣泛的應(yīng)用［2］。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年6月本院收治的股骨干骨折術(shù)后鎖定鋼板斷裂患者15例作為研究對(duì)象。本組患者均為股骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂，骨折不愈或畸形愈合，其中男11例，女 4例；年齡15～60歲，平均36.5歲；左側(cè)9例，右側(cè)6例；股骨干上段骨折1例，中段骨折11例，下段骨折3例；單一骨折4例，粉碎性骨折11例。15例患者中鋼板位置不當(dāng)2例，植于股骨前外側(cè)，鋼板上下位置偏移，一側(cè)的螺絲釘孔與骨折線重疊；鋼板偏短5例，骨折端分別只有4孔，且植滿螺釘；粉碎性骨折5例，一期均未植骨，折端有缺損，未見明顯骨痂生長(zhǎng)；術(shù)后再次發(fā)生外傷后鋼板斷裂2例；術(shù)后1個(gè)月即下地行走后鋼板斷裂1例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者均采取持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，患側(cè)髖部稍墊高，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。取股骨外側(cè)原皮膚切口。逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌群，暴露固定骨折斷端的鋼板，取出斷裂的鋼板及螺釘，活動(dòng)患肢均可見骨折端有假關(guān)節(jié)活動(dòng)。刮匙清除骨折端的纖維組織，電鉆鉆通封閉髓腔，恢復(fù)髓腔血供，直視下使骨折復(fù)位，取患者自體髂骨，修剪成短條狀，植于骨折斷端之間及四周。選擇超過原斷裂鋼板長(zhǎng)度的股骨鎖定鋼板植于股骨后外側(cè)固定。鋼板選取遵循長(zhǎng)鋼板、少螺釘原則。

1.2.2術(shù)后處理患者臥床休息，患肢遠(yuǎn)端適當(dāng)抬高，負(fù)壓引流管接床旁，觀察引流量較少，48～72 h后拔出，術(shù)后半個(gè)月傷口愈合拆線；予以預(yù)防下肢深靜脈血栓［3］藥物（皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班）［4］；予以促進(jìn)骨折愈合等藥物（靜脈滴注骨肽或口服接骨七厘片）；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉：術(shù)后24 h即可行患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝及各趾的主被動(dòng)活動(dòng)；3～4周后可在床上行主被動(dòng)的髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；8～12周待骨折線模糊后患肢才可下床部分負(fù)重；4個(gè)月后逐漸過渡到完全負(fù)重，主要依據(jù)骨折愈合的進(jìn)展情況，只有在臨床和X射線檢查均證實(shí)骨折完全臨床愈合時(shí)，才能完全負(fù)重。

1.2.3膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)根據(jù)Kolment膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)結(jié)果本組患者均順利完成第1次鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為120～160 min，平均130 min，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷，傷口均甲級(jí)愈合，患者住院時(shí)間7～25 d，平均14 d，臨床治愈后出院。15例患者在出院后1～7個(gè)月出現(xiàn)鋼板斷裂，骨折不愈合或畸形愈合，均重新收住院，予以原內(nèi)固定物取出，斷端清理，植骨鎖定鋼板重新內(nèi)固定，二次手術(shù)后15例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，均獲得骨性愈合。

2.2膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分骨折骨性愈合后（一般約為術(shù)后8個(gè)月），根據(jù)Kolment膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分發(fā)現(xiàn)，本組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)5例，良9例，差1例。

3　討　論

3.1鎖定鋼板固定股骨干骨折術(shù)后發(fā)生斷裂的原因（1）盲目地追求骨折的解剖復(fù)位。較大的切口對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜的過多剝離，影響了骨折的愈合，骨折的延遲愈合或不愈合導(dǎo)致了內(nèi)固定的斷裂。（2）鎖定鋼板常用于股骨粉碎性骨折及不穩(wěn)定的復(fù)雜性骨折，鋼板固定的骨折端很難起到加壓穩(wěn)定作用。（3）內(nèi)固定選擇不當(dāng)是造成鋼板斷裂的重要原因，鋼板過短和螺釘過密均會(huì)造成應(yīng)力集中而致內(nèi)固定斷裂。（4）術(shù)中骨質(zhì)缺損較多，未一期植骨，骨折愈合延遲，也是造成鋼板斷裂的原因。（5）術(shù)后康復(fù)鍛煉錯(cuò)誤。早期功能鍛煉對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及骨質(zhì)折愈合具有重要意義，但如果妨礙骨折的愈合則為鍛煉不當(dāng)，其中以過早負(fù)重最為常見。

3.2應(yīng)對(duì)措施（1）鎖定鋼板的內(nèi)固定生物學(xué)原則包括加壓原則、中和原則、橋接原則和結(jié)合原則，特別適合骨質(zhì)疏松骨折，粉碎性骨折［6］。植入鋼板時(shí)，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，鋼板的跨越度應(yīng)大于8～10，骨折區(qū)相鄰的1～2孔不應(yīng)植入螺釘；對(duì)于粉碎性骨折，鋼板跨越度應(yīng)大于2～3，螺釘密度要小于或等于0.4～0.5，應(yīng)先使用拉力螺釘使骨折端加壓，再使用鎖定螺釘對(duì)骨折進(jìn)行固定［7］。（2）使用鎖定鋼板治療股骨干骨折要遵循微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）［8］技術(shù)要求，盡可能做到骨折端、骨折塊的骨膜及主要軟組織的保護(hù)，取骨折端的相對(duì)復(fù)位而不是過分追求骨折的解剖復(fù)位，保留局部血供，只有骨折愈合時(shí)間縮短，才能有效減少內(nèi)固定斷裂的概率。（3）鋼板的對(duì)側(cè)（即股骨干的內(nèi)側(cè)），由于粉碎性骨折，造成骨質(zhì)缺損，不僅影響了骨折的愈合，當(dāng)肢體負(fù)重，使鋼板承受反復(fù)的彎曲應(yīng)力，使內(nèi)固定失效致鋼板斷裂［9］，需術(shù)中一期植骨，消除骨缺損，消除鋼板的彎曲應(yīng)力。（4）從生物力學(xué)看，股骨外側(cè)為張力側(cè)，按照鋼板的張力側(cè)固定原則，鋼板應(yīng)安在股骨的外側(cè)或后外側(cè)，而安置在前外側(cè)，負(fù)重的鋼板則承受過大的張應(yīng)力，骨折線處是應(yīng)力最集中的位置，骨折線與螺絲釘孔重疊的另一弊端是該處的螺釘勢(shì)必在骨折線上，影響了骨折端面的愈合，而端面的愈合時(shí)骨折愈合最重要的方式。（5）術(shù)后康復(fù)鍛煉錯(cuò)誤，鎖定系統(tǒng)屬于靜力系統(tǒng)，早期負(fù)重不能起到斷端加壓刺激骨愈合的作用。目前骨科醫(yī)生及患者均存在重視手術(shù)，輕視術(shù)后鍛煉的傾向，致使一些年輕患者，對(duì)位較好，本應(yīng)一期愈合的骨折發(fā)生鋼板斷裂。鋼板折斷一般不是由于材料的缺陷，而是由于手術(shù)技術(shù)問題、生物力學(xué)錯(cuò)誤、術(shù)后治療或患者不合作造成［10］。

綜上所述，骨科醫(yī)生應(yīng)使患者明白，由于骨和軟組織的解剖限制，內(nèi)固定鋼板并不一定比人體健康骨堅(jiān)固，設(shè)法促進(jìn)骨折的愈合，減少鋼板所承受的負(fù)荷才能保證內(nèi)固定不失效；早期功能鍛煉對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及骨質(zhì)折愈合具有重要意義，但要科學(xué)而規(guī)范地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉；骨折的治療程序是復(fù)位、固定、功能鍛煉，要把功能鍛煉與復(fù)位、固定擺在同等重要、不可或缺的位置上。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等．實(shí)用骨科學(xué)［M］．2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：686-687．

［2］吳率帥．鎖定鋼板和傳統(tǒng)鋼板治療股骨骨折內(nèi)固定斷裂率比較分析［J］．河北醫(yī)科大學(xué)，2013，29（3）：254-257．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，25（10）：254-257.

［4］吳小豐，薛金漢．低分子肝素聯(lián)合系統(tǒng)機(jī)械性療法預(yù)防老年下肢骨折患者靜脈血栓形成［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（10）：872-873．

［5］李晗，王威，侯志勇，等．三種內(nèi)固定方式治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（11）：950-953．

［6］曹忠，楊小兵，陳勇．鎖定鋼板的臨床運(yùn)用觀察［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（6）：62-63．

［7］張權(quán)，黃雷，張力丹，等．應(yīng)用鎖定鋼板治療骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：212-217．

［8］鐘華，朱智敏，劉立華，等．MIPPO技術(shù)下LCP鎖定和加壓固定后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的有限元研究［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，3（3）：213-216．

［9］康兩期，丁真奇，翟文亮，等．股骨干骨折并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損重建的生物力學(xué)特征［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（18）：239-241．

［10］Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.骨科內(nèi)固定［M］．榮國(guó)威，翟桂華，劉沂，等，譯.3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：292．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.039

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1009-5519（2016）15-2381-02

（2016-02-25）