楊青青，張　雯（.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400042；2.重慶市中醫(yī)院腦外科4000）

微量泵致危重患者藥物外滲原因分析及護(hù)理對(duì)策

楊青青1，張?chǎng)?△（1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400042；2.重慶市中醫(yī)院腦外科400011）

【提要】分析總結(jié)微量注射泵（簡(jiǎn)稱微量泵）在危重患者靜脈滴注過(guò)程中致藥物外滲的原因及相關(guān)的護(hù)理對(duì)策。導(dǎo)致危重患者藥物外滲的原因包括危重患者自身因素、護(hù)理人員因素及藥物因素。在正確使用微量泵的基礎(chǔ)上，合理選擇靜脈通路，不斷提高穿刺技術(shù)，加強(qiáng)巡視等方法，可有效減少微量泵使用過(guò)程中藥物外滲的發(fā)生，保障患者接受及時(shí)、準(zhǔn)確地治療。

危重?。惠斪?，靜脈內(nèi)；輸注泵；診斷和治療物質(zhì)外滲；護(hù)理

微量注射泵（簡(jiǎn)稱微量泵）是一種將藥物精確、均勻、持續(xù)的泵入人體內(nèi)的新型泵力儀器。微量泵具有操作簡(jiǎn)單、精度準(zhǔn)確、流速穩(wěn)定、小巧便攜的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用于危重患者的靜脈滴注中。但微量泵靜脈滴注過(guò)程中較一般靜脈滴注更容易發(fā)生藥物外滲。藥物外滲使患者局部皮膚出現(xiàn)疼痛、腫脹，處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可引發(fā)靜脈炎甚至局部潰爛壞死，給患者帶來(lái)極大的痛苦，也是降低護(hù)理工作滿意度的主要原因之一。為引起護(hù)理人員的重視，更好地發(fā)揮微量泵在危重患者靜脈滴注過(guò)程中的作用，本文總結(jié)分析了第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重患者微量泵靜脈滴注過(guò)程中發(fā)生藥物外滲的原因，并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年1～12月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科采用德國(guó)貝朗-新型微量泵進(jìn)行靜脈滴注的危重患者7 534例作為研究對(duì)象。其中男4 288例，女3 246例，年齡16～89歲。

1.2方法

1.2.1操作方法采用德國(guó)貝朗-新型微量泵進(jìn)行靜脈滴注。該微量泵由泵、注射器及操作桿三部分組成，注射器根據(jù)需要選用20 mL或50 mL的規(guī)格，以微量泵延長(zhǎng)泵管連接。微量泵自帶蓄電池，一般使用交流電工作，流速為0.01～99.9 mL/h。注射器抽取藥液，使其乳頭與微量泵延長(zhǎng)泵管連接，排氣后放入泵的針管滑座內(nèi)，推動(dòng)滑座至注射狀態(tài)，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵速，按啟動(dòng)鍵，可見(jiàn)綠色指示標(biāo)志閃動(dòng)，連接靜脈通路，微量泵進(jìn)入工作狀態(tài)。

1.2.2藥物外滲的判定藥物外滲的臨床癥狀分為輕、中、重度。輕度：注射部位疼痛，局部腫脹面積小于1 cm；中度：注射部位疼痛難忍，局部腫脹面積在1～3 cm；重度：局部腫脹面積在3 cm以上，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅。

1.3結(jié)果使用微量泵進(jìn)行靜脈滴注的7 534例危重患者中發(fā)生藥物外滲38例。其中輕度30例，包括靜脈滴注間羥胺致藥物外滲28例，普通治療液體外滲2例；中度7例，包括靜脈滴注間羥胺（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：14151101）致藥物外滲3例，靜脈滴注間羥胺+多巴酚丁胺（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1412204）致藥物外滲2例，靜脈滴注鹽酸腎上腺素注射液［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司；批號(hào)：105515］+去甲腎上腺素注射液［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批號(hào)：151004］致藥物外滲1例，靜脈滴注三升液致藥物外滲1例；重度1例，為靜脈滴注間羥胺+三升液致藥物外滲，經(jīng)過(guò)護(hù)理人員精心護(hù)理，3周內(nèi)得到滿意愈合。

2　討　論

2.1藥物外滲的原因分析

2.1.1患者自身因素（1）一方面，無(wú)法溝通的危重患者，包括接受麻醉的患者、建立人工氣道的患者（氣管插管和氣管切開(kāi)的患者）及使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷狀態(tài)的患者，當(dāng)藥物發(fā)生外滲時(shí)，因患者無(wú)法表達(dá)疼痛的感覺(jué)，導(dǎo)致藥物外滲難以發(fā)現(xiàn)；另一方面，由于患者病情危重，急救藥物種類(lèi)繁多，同一靜脈通道靜脈滴注多種藥物，加大了對(duì)血管壁的壓力，從而增加了藥物外滲的機(jī)會(huì)。（2）重癥患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、重度脫水、重癥哮喘的患者，由于存在微循環(huán)障礙，血管通透性增加，容易發(fā)生藥物外滲。（3）穿刺部位。由于患者關(guān)節(jié)及皮下組織少的部位活動(dòng)度大，易發(fā)生藥物外滲，其細(xì)小血管較粗大血管更容易發(fā)生藥物外滲。另外，在同一部位長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注或反復(fù)多次穿刺進(jìn)行靜脈滴注也是發(fā)生藥物外滲的原因。

2.1.2護(hù)理人員因素（1）護(hù)理人員缺乏責(zé)任心，疏于管路管理。微量泵自帶報(bào)警提示功能，導(dǎo)致護(hù)理人員相對(duì)忽視了微量泵的管理和查看，存在較強(qiáng)的依賴性［1］。抬高床頭、翻身、裝卸床檔、移動(dòng)患者等外力作用導(dǎo)致靜脈滴注管路斷開(kāi)、破損斷裂，護(hù)理人員觀察不及時(shí)使藥物發(fā)生外滲［2］。（2）操作流程和操作方法不夠熟練。護(hù)理人員在微量泵使用過(guò)程中，存在不正確的操作行為或操作流程不科學(xué)、不規(guī)范，也會(huì)影響微量泵功能的發(fā)揮［3］。（3）技術(shù)因素留置針一次穿刺未成功。同一靜脈反復(fù)穿刺后將軟管送入血管，造成血管壁的損傷，導(dǎo)致靜脈滴注過(guò)程中容易發(fā)生藥物外滲。（4）未合理調(diào)節(jié)微量泵的壓力。德國(guó)貝朗-新型微量泵機(jī)身自帶3個(gè)壓力，由小到大依次為P-1、P-2、P-3。使用外周靜脈留置針靜脈滴注液體時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)微量泵壓力至P-1；使用深靜脈置管或PICC置管靜脈滴注液體時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)壓力至P-2或P-3。護(hù)理人員在使用微量泵給危重患者靜脈滴注時(shí)未合理根據(jù)患者靜脈通路的不同調(diào)節(jié)微量泵的壓力，也是造成藥物外滲的一大原因。

2.1.3藥物因素靜脈滴注藥物濃度過(guò)高，血漿pH值過(guò)高或過(guò)低，以及某些藥物自身有較強(qiáng)的毒性反應(yīng)，均可損傷血管壁，使血管通透性增高，發(fā)生藥物外滲。刺激性大的藥物如化療藥、鈣劑、甘露醇、三升液，血管活性藥如鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、鹽酸多巴酚丁胺等外滲的高危藥物，一旦發(fā)生藥物外滲，嚴(yán)重時(shí)可致局部組織壞死［4］。

2.2護(hù)理對(duì)策

2.2.1靜脈穿刺部位的選擇與觀察（1）使用微量泵靜脈滴注時(shí)，盡量選擇粗直的大血管，穿刺時(shí)盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)便于妥善固定［5］。老年患者盡量避免進(jìn)行下肢穿刺，躁動(dòng)患者必要時(shí)加用保護(hù)性約束。已發(fā)生藥物外滲者不在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端再做穿刺，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺［6］。（2）建立多條靜脈通道，減輕連續(xù)使用微量泵時(shí)微量泵壓力對(duì)血管壁的沖擊［7］。靜脈滴注特殊藥物時(shí)，采用專用靜脈通道，如酚妥拉明盡量不與其他藥物在同一通道靜脈滴注。（3）加強(qiáng)巡視。在微量泵使用過(guò)程中定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)皮膚顏色及腫脹情況，懷疑藥物外滲時(shí)，手指可輕壓留置針針尖部位，觀察局部皮膚質(zhì)地有無(wú)由軟變硬，并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比，及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲情況。

2.2.2藥物外滲的處理靜脈外滲一旦發(fā)生，立即停止靜脈滴注，及時(shí)更換穿刺部位并積極采取治療措施，清除組織水腫，減輕藥物對(duì)組織的毒性反應(yīng)，最大限度降低藥物外滲給危重患者帶來(lái)的危害和痛苦。（1）小范圍外滲。外滲的藥物對(duì)組織刺激性小、容易吸收，穿刺點(diǎn)周?chē)つw腫脹小于2 cm或顏色發(fā)紅無(wú)創(chuàng)面的滲漏部位可予超過(guò)腫脹部位2～3 cm的脫脂棉浸潤(rùn)50%硫酸鎂溶液外包保鮮膜冷敷［8］。24 h內(nèi)腫脹基本消失。（2）大范圍外滲。紅腫范圍大于2 cm，藥物外滲48 h內(nèi)應(yīng)抬高患肢，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收。在患處均勻涂抹多磺酸黏多糖乳膏（喜遼妥），并適當(dāng)局部按摩，每6～8小時(shí)涂抹1次，直至紅腫消退，疼痛消失［9］。局部紅腫明顯時(shí)，即刻采用舒康博G水凝膠敷料封貼處理，以減輕局部皮膚腫脹與疼痛［10］，每3天更換1次敷料，連續(xù)使用14 d效果最佳［11］。（3）藥液外滲引起水皰。水皰未破潰，不必刺破以免感染，可用無(wú)醇聚維酮碘外涂，使其自行吸收。如果水皰過(guò)大，消毒后用無(wú)菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用甲紫外涂。（4）藥液外滲致穿刺點(diǎn)周?chē)つw發(fā)黑，用1∶20絡(luò)合碘溶液清洗滲出部位，然后用2～4 L/min的氧氣吹滲漏部位15 min，氧療結(jié)束后局部涂抹燒傷濕潤(rùn)膏，涂藥后輕輕按摩周?chē)つw3～5 min。涂抹燒傷膏范圍以超過(guò)水腫邊緣2 cm并將皮膚完全覆蓋為準(zhǔn)。每6～8小時(shí)1次，用藥過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)局部皮膚的觀察，患肢抬高制動(dòng)，嚴(yán)防皮膚壞死［12］。

2.2.3護(hù)理人員的培訓(xùn)（1）加強(qiáng)工作責(zé)任心，增強(qiáng)管路管理意識(shí)。（2）定期組織微量泵的培訓(xùn)，加強(qiáng)多通道微量泵的規(guī)范管理和學(xué)習(xí)，正確處理使用過(guò)程中的問(wèn)題，從而減少多通道微量泵護(hù)理缺陷的發(fā)生［13］。（3）提高護(hù)理人員的操作技能，提高靜脈留置針穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺引起的血管損傷。合理使用并妥善固定靜脈留置針。（4）加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)藥物性能及注意事項(xiàng)的學(xué)習(xí)。（5）靜脈滴注刺激性強(qiáng)、濃度高的高危外滲藥物時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

臨床上使用微量泵調(diào)節(jié)藥物的速度及劑量可確保液體均勻、精確、微量、持續(xù)的輸入危重患者的體內(nèi)，避免了人工注射的不準(zhǔn)確性，減輕了護(hù)理人員的工作量，提高了治療效率。本研究總結(jié)了微量泵在危重患者靜脈滴注過(guò)程中存在的問(wèn)題，并通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)及泵入藥物的管理等措施，有效避免微量泵在危重患者靜脈滴注過(guò)程中出現(xiàn)藥物外滲的現(xiàn)象，從而確保微量泵在臨床的高效使用，更好地指導(dǎo)臨床治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.053

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1009-5519（2016）15-2409-02

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（2016-03-13）