徐子焱綜述，徐世田審校

（合川區(qū)人民醫(yī)院腫瘤血液科，重慶401520）

乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

徐子焱綜述，徐世田審校

（合川區(qū)人民醫(yī)院腫瘤血液科，重慶401520）

乳腺腫瘤； 康復(fù)； 生活質(zhì)量； 綜述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society，ACS）2015年的數(shù)據(jù)顯示，約12%的美國女性在一生中會被確診為乳腺癌[1-2]。有文獻(xiàn)報道，乳腺癌是2008年中國女性死于癌癥的第6位死因，且近些年呈不斷上升趨勢[3]。手術(shù)治療是目前臨床上主要選擇的乳腺癌治療方法，手術(shù)方法主要有單純腫物切除根治術(shù)、保乳手術(shù)、乳腔鏡手術(shù)、射頻消融等。但由于手術(shù)都會引起一定的創(chuàng)傷和形體缺陷，因此，乳腺癌患者不僅經(jīng)受一般患者的各種功能活動障礙和不適應(yīng)情緒，還要受到因手術(shù)治療對形體改變及家庭婚姻的擔(dān)心等，這在年輕女性患者身上表現(xiàn)得尤為明顯，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，如何采取有效康復(fù)和干預(yù)措施，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為當(dāng)前乳腺癌研究的一個重要議題。本文以“乳腺癌”、“術(shù)后”、“康復(fù)”、“生活質(zhì)量”等為關(guān)鍵詞，組合查詢中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed等數(shù)據(jù)庫中乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量研究進(jìn)展的文獻(xiàn)，通過對乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)的康復(fù)狀況、生活質(zhì)量、心理變化、家庭支持等方面的問題進(jìn)行綜述，并總結(jié)并發(fā)癥病因治療干預(yù)方法，為臨床醫(yī)護(hù)工作提供理論依據(jù)。

1 術(shù)后疼痛綜合征（post masteetomy pain syndrome，PMPS）

根治性乳腺癌切除術(shù)雖然可為患者獲得較長的生存期，但由于該術(shù)式—般都有較大的皮膚切口，皮下游離較廣泛，上肢神經(jīng)術(shù)受損，術(shù)后常引起劇烈的切口疼痛[3-4]。乳腺癌手術(shù)治療之后患者出現(xiàn)PMPS是發(fā)生于乳腺癌切除術(shù)后的慢性神經(jīng)病理性疼痛癥候群[5-6]。多發(fā)生于胸部、腋前和上臂，呈燒灼樣或針刺樣神經(jīng)性疼痛特點，通常持續(xù)超過3個月。一般認(rèn)為是在術(shù)中損傷神經(jīng)所致。此外，術(shù)后疼痛不僅與患者生理因素有關(guān)，也與其心理因素有關(guān)，比如患者的性格、情緒、對疼痛的閾值和忍耐度等，而且周圍的環(huán)境、注意力的轉(zhuǎn)移，合理的藥物、物理鎮(zhèn)痛作用也有一定影響。術(shù)后PMPS會限制患者活動，延遲患肢功能鍛煉和康復(fù)。此外還會引起一系列激烈的心理、生理反應(yīng)，比如血壓升高、誘發(fā)潛在的心腦血管疾病等。

對于PMPS的護(hù)理，首先要做的是術(shù)前心理護(hù)理。術(shù)前心理護(hù)理是術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)，其最主要的措施就是細(xì)心地解釋與安慰，讓患者輕松正確面對。有效的術(shù)前心理護(hù)理，可顯著提高患者對疼痛的認(rèn)識度，減少或消除患者對術(shù)后疼痛的心理恐懼，提高對疼痛的心理閾值。術(shù)前心理護(hù)理還可以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，相互信任，相互配合，為術(shù)后的疼痛護(hù)理干預(yù)打下牢靠的基礎(chǔ)[7]。緩解術(shù)后疼痛的主要措施是綜合干預(yù)，醫(yī)護(hù)工作者要耐心聽取患者的主訴，根據(jù)病情準(zhǔn)確評估疼痛性質(zhì)和程度。輕度疼痛者給予必要的精神安慰和密切觀察，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。對于疼痛較劇烈者，可以適當(dāng)選擇有效的鎮(zhèn)痛藥物來緩解。其主要方法：（1）應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物能降低傷口的疼痛感，避免劇烈疼痛引發(fā)的心理刺激及疼痛的恐懼心理，使患者在微痛的情況下度過術(shù)后疼痛的高峰期。（2）營造輕松的氣氛和環(huán)境。給予患者疼痛處適當(dāng)?shù)睦浞?，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，進(jìn)一步提高患者的疼痛閾值，讓患者較為平穩(wěn)、輕松地度過術(shù)后疼痛的平臺期。（3）較早地進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉。早期的功能鍛煉，不僅可減少術(shù)后患側(cè)淋巴水腫的發(fā)生，促進(jìn)切口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可以減少遠(yuǎn)期組織的粘連，從而提高患肢的康復(fù)水平。

2 上肢淋巴水腫

上肢淋巴水腫是乳腺癌手術(shù)淋巴結(jié)廣泛清掃后，破壞了淋巴管的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致淋巴管阻塞，淋巴液回流障礙，大量淋巴液在上肢皮下聚集，引起上肢持續(xù)腫脹的慢性癥狀，是乳腺癌手術(shù)常見的并發(fā)癥之一[8]。上肢淋巴水腫常發(fā)生于淋巴結(jié)清掃術(shù)后，其中多為一側(cè)發(fā)病。一般術(shù)后近心端肢體可發(fā)生輕度水腫，但也可發(fā)生于術(shù)后數(shù)周及數(shù)月內(nèi)，水腫范圍主要為手、手臂、胸部等，其中手臂淋巴水腫最為嚴(yán)重。有研究證明，淋巴結(jié)對放射治療較為敏感[9]。放射治療會引起淋巴管周圍組織纖維化，同時脂肪會替代淋巴細(xì)胞，阻礙淋巴過濾、輸送和免疫功能。此外，高齡、肥胖、感染、糖尿病等也是淋巴水腫的高風(fēng)險因素。另外，肥胖和糖尿病患者傷口不易愈合，極易發(fā)生感染，進(jìn)而會加重淋巴管的硬化和阻塞，引起上肢淋巴水腫。

目前，臨床上尚無已上市的有效的治療上肢淋巴水腫藥物，但苯丙吡喃酮類藥物可明顯改善患者上肢水腫

程度和活動靈活度。臨床上一般針對不同病情選擇不同的治療方法。對于輕中度的淋巴水腫，臨床上傾向于保守治療，在水腫早期，可通過抬高患肢，向心性按摩或穿緊身衣服和彈力繃進(jìn)行緩解。手術(shù)治療主要應(yīng)用于重度淋巴水腫的患者，單純保守治療已經(jīng)無法起效，手術(shù)方法主要有：切除病變組織、負(fù)壓抽吸法（吸脂法）、帶蒂皮瓣引流術(shù)、淋巴靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)、淋巴管移植術(shù)、靜脈代替淋巴管移植術(shù)、自體淋巴結(jié)組織移植術(shù)等[10-11]。

3 上肢功能障礙

乳腺癌術(shù)后上肢功能活動障礙的發(fā)生率較高，為2%~51%[12]。主要原因有手術(shù)方式的影響、神經(jīng)損傷、皮下積液、皮瓣壞死等。手術(shù)后胸大肌、胸小肌與肩關(guān)節(jié)最易發(fā)生功能障礙，手術(shù)中可能會切除或切斷胸大肌、胸小肌及其相關(guān)的血管神經(jīng)，術(shù)后皮瓣粘連，且主導(dǎo)肩關(guān)節(jié)運動的其他肌肉短期內(nèi)無法發(fā)揮代償性功能，使肩關(guān)節(jié)活動度受限，造成上肢運動性障礙。術(shù)中如果損傷了支配胸大肌、背闊肌及前鋸肌的胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，胸肩部肌肉就會逐漸萎縮、纖維化。如果肋間臂神經(jīng)受損，上臂內(nèi)側(cè)皮膚會出現(xiàn)麻木、燒灼感、疼痛、腋窩無汗，也會影響患者進(jìn)行功能鍛煉[12-13]。此外，術(shù)后放化療、上肢淋巴水腫、傷口感染、愈合不佳、失用性肌肉萎縮等都會引起上肢功能活動受限。

針對乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙，主要以功能鍛煉為主，包括針對患側(cè)肢體的漸進(jìn)式功能鍛煉，以及針對全身的有氧運動和上肢負(fù)重訓(xùn)練[12]。其中患側(cè)肢體的功能鍛煉越早越好，可從術(shù)后3個月內(nèi)進(jìn)行，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，每次鍛煉上肢30 min，每天2~ 3次，以活動肩關(guān)節(jié)和上肢為主。功能鍛煉可明顯改善術(shù)后上肢循環(huán)，預(yù)防上肢淋巴水腫、瘢痕組織形成、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直，促進(jìn)傷口愈合[12-16]。全身有氧運動和負(fù)重訓(xùn)練可在術(shù)后3~6個月開始，持續(xù)2年?？蓮淖灾鞑叫绣憻挼铰芎蜕现?fù)重，逐步加量，強度應(yīng)達(dá)到最大心率的40%~80%為宜。全身鍛煉對于改善患者術(shù)后心肺功能和免疫力有著明顯提高[12-16]。

4 心理障礙

乳腺癌患者常因術(shù)后形體缺陷、上肢活動障礙等出現(xiàn)自卑、抑郁、焦慮及認(rèn)知障礙等心理癥狀。國外流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約33%的患者在診斷乳腺癌后出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀[17]，部分患者還會出現(xiàn)記憶和語言障礙。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，部分乳腺癌患者術(shù)后因為乳房缺陷而感到憂郁、悲哀，自我概念降低。主要表現(xiàn)為對自己女性特征和身體功能及健康狀況的感受下降；部分患者對于自己的性別、社會地位和個人能力等感受和判斷下降；有些患者處于長期自我貶低狀態(tài)；部分患者因術(shù)后形體缺陷導(dǎo)致對社會人際交往恐懼，不敢或不愿與他人溝通交流，在一定程度上會導(dǎo)致患者出現(xiàn)自卑、孤獨等失助癥狀。

對于這部分患者來說，她們對自己的身體需要重新認(rèn)識，她們必須適應(yīng)與接受這些改變，對他人對自己的評價和看法必須適應(yīng)。因此，乳腺癌患者術(shù)后接受心理咨詢和輔導(dǎo)同樣重要。心理干預(yù)是目前認(rèn)為最有效的方法，專業(yè)心理咨詢師可在術(shù)后早期采取有針對性的溝通技巧，讓患者和家屬有效地發(fā)泄自身的擔(dān)憂和心理困擾等，以減輕他們的心理壓力及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

5 性生活質(zhì)量

由于乳房不單是女性的第二性征，也是女性的性敏感區(qū)，乳腺癌術(shù)后患者由于乳房的切除及放化療，自身形體變化、內(nèi)分泌紊亂、自卑、心理壓力過大和配偶的態(tài)度等因素，可能導(dǎo)致性生活質(zhì)量下降。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，約有50.8%的乳腺癌患者術(shù)后因為自卑和自身形體缺陷導(dǎo)致性冷淡和拒絕性生活[18]。3%~10%的患者術(shù)后因為受到手術(shù)費用、社會家庭認(rèn)可壓力、疾病恢復(fù)壓力等，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、自卑、緊張、焦慮等，影響性生活質(zhì)量[19-20]。國內(nèi)對乳腺癌患者術(shù)后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約25%的患者對性生活不滿意，主要表現(xiàn)為性需求減少、陰道潤滑能力差、性交疼痛等[21]。

對于提高乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量，除了改良手術(shù)方式，盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷外，對乳腺癌患者的心理干預(yù)是目前較為有效的方法。通過對患者進(jìn)行認(rèn)知行為指導(dǎo)，讓患者全面了解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并做好充分的心理準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動地與患者及配偶溝通，配偶應(yīng)體貼關(guān)心患者，增加情感交流和肢體接觸等。術(shù)后1年后可適當(dāng)增加性生活頻率，但要注意應(yīng)適度。

6 術(shù)后營養(yǎng)

乳腺癌患者術(shù)后均會發(fā)生不同程度的營養(yǎng)狀況下降。主要原因：（1）手術(shù)過程中一般有出血或組織液滲出，術(shù)后很可能會出現(xiàn)貧血及低蛋白質(zhì)癥。（2）術(shù)后的疼痛和功能障礙，以及藥物治療、放化療等，患者可能出現(xiàn)心理或生理性的食欲減退、胃腸道反應(yīng)，食物攝入減少。（3）術(shù)后放化療也會對患者血紅蛋白、清蛋白、總蛋白等產(chǎn)生一定的影響。營養(yǎng)狀況下降會提高患者手術(shù)及化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面會使傷口愈合時間延長，影響后續(xù)治療。此外，術(shù)后放化療對免疫系統(tǒng)的損傷，對術(shù)后恢復(fù)也會有一定的影響。因此，術(shù)后臨床營養(yǎng)支持和康復(fù)是乳腺癌治療環(huán)節(jié)的一個重要組成部分。

給予患者適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。若營養(yǎng)素攝入不足，會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)過程長，傷口愈合延期，并產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥等。術(shù)后恢復(fù)過程中要多進(jìn)食營養(yǎng)價值高、口感清淡、易消化吸收的食物，特別是優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)，一定要供給足夠的碳水化合物，維生素和礦物質(zhì)也不可缺。

7 不確定感及社會家庭支持

有研究證實，關(guān)于乳腺癌患者的疾病不確定感是乳腺癌患者普遍存在的體驗，其帶來的負(fù)向情緒不僅會干擾患者了解疾病信息的能力，而且會造成對治療的積極性產(chǎn)生影響[22]。社會支持對術(shù)后健康促進(jìn)和康復(fù)有十分深遠(yuǎn)的影響，是其渡過術(shù)后并發(fā)癥和各種不適過程的重要支柱。術(shù)后護(hù)理工作除了提供醫(yī)療支持、信息支持和心理支持外，還需要幫助患者正確地認(rèn)識自我和評價自身，以提高患者社會適應(yīng)力。醫(yī)護(hù)人員通過與患者交流溝通，幫助其擺脫社交恐懼和失助感的困境也是十分重要的。此外，通過與患者積極溝通，一方面可以使其傾訴苦悶與煩惱，另一方面也可以指導(dǎo)患者主動尋求有效的社會支持，提高社會支持利用度，從而提高患者術(shù)后的社會適應(yīng)力[23-24]。家庭成員所給予的情感支持可以減少患者的自卑感，提高自尊感，并增強患者對生活的希望，從而減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，更有效地幫助患者應(yīng)對各種并發(fā)癥和不良反應(yīng)。醫(yī)護(hù)支持能為患者提供相關(guān)康復(fù)信息，幫助患者提高應(yīng)對技巧。醫(yī)護(hù)、家屬和患者共同形成一個以醫(yī)院-家庭為核心，以社會支持為導(dǎo)向的支持體系，增加患者從社會和家庭獲得支持的能力，有利于乳腺癌術(shù)后康復(fù)[25]。

綜上所述，乳腺癌患者不僅需要臨床上的治療，術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量問題也需要得到極大的關(guān)注。堅持進(jìn)行術(shù)后積極治療并發(fā)癥、功能鍛煉、心理輔導(dǎo)、營養(yǎng)支持和社會家庭支持對于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有著明顯的幫助。針對我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀，臨床醫(yī)護(hù)人員除了關(guān)注乳腺癌的治療方法，更應(yīng)重視乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)問題，針對不同患者進(jìn)行個體化的多學(xué)科會診，進(jìn)行多維度的綜合康復(fù)，尤其是在易被忽視的肢體障礙、性生活康復(fù)、心理康復(fù)等方面，真正實現(xiàn)乳腺癌的全程健康管理，全面提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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2016-04-28

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