王林翀綜述，文禮紅審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶400038）

口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究進(jìn)展

王林翀綜述，文禮紅審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶400038）

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性； 口腔衛(wèi)生/護(hù)理； 護(hù)士； 綜述

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是患者經(jīng)氣管插管48~72 h后并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型[1]。VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP則易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。目前，普遍認(rèn)為，VAP的發(fā)生與口腔衛(wèi)生好壞具有直接聯(lián)系[2]?？谇恍l(wèi)生情況差時(shí)出現(xiàn)分泌物淤積，有利于細(xì)菌寄生繁殖，隨著機(jī)械通氣時(shí)間增長(zhǎng)，細(xì)菌便順著氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)導(dǎo)致VAP的發(fā)生。在臨床實(shí)際工作中，為預(yù)防VAP的發(fā)生除給予相關(guān)治療外，最重要的預(yù)防措施為口腔護(hù)理。現(xiàn)將口腔護(hù)理預(yù)防VAP的研究進(jìn)展綜述如下。

1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于現(xiàn)階段沒(méi)有VAP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，國(guó)內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，因此，對(duì)VAP發(fā)生率的報(bào)道也有較大差異。在國(guó)內(nèi)，基本統(tǒng)一采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者機(jī)械通氣48 h后出現(xiàn)體溫大于或等于38℃、白細(xì)胞數(shù)大于12×109L-1或小于4.0×109L-1、呼吸道有膿性分泌物、胸部X線片檢查顯示新的肺部浸潤(rùn)病灶、從氣管分泌物或氣泡灌洗液分離出病原菌等?？陕?lián)合應(yīng)用美國(guó)胸科學(xué)會(huì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎專席會(huì)議[4]建議的臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）、Johanson標(biāo)準(zhǔn)、疾病預(yù)防控制中心標(biāo)準(zhǔn)等。謝長(zhǎng)江等[5]提出，采取聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)/CPIS）診斷VAP優(yōu)于應(yīng)用單一標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度較高，假陰性率低，可減少漏診。

2 口腔衛(wèi)生與VAP

2.1 臨床意義 氣管插管患者由于吞咽功能受影響，口腔內(nèi)分泌物積于口腔內(nèi)未能及時(shí)清除，為細(xì)菌提供了良好生長(zhǎng)環(huán)境。同時(shí)，機(jī)械通氣患者由于氣管插管影響，口腔處于持續(xù)開(kāi)放且不能閉合狀態(tài)，造成唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，從而導(dǎo)致局部黏膜抵抗力降低及口腔自凈作用減弱，為細(xì)菌在口腔內(nèi)大量繁殖提供了有利條件。約10%健康者口腔內(nèi)有革蘭陰性菌定植，普通患者住院48 h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌定植占30%~40%，而危重患者可高達(dá)70%~75%[6]。同時(shí)，機(jī)械通氣患者均具有病情危重、機(jī)體抵抗力低下、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，也會(huì)增加口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP與口咽部定植菌誤吸有關(guān)，致病菌多為耐藥菌[7]。口腔護(hù)理能清除口腔分泌物，促進(jìn)口腔衛(wèi)生，達(dá)到減少牙菌斑及口咽部細(xì)菌定植的效果，從而降低VAP發(fā)生率。

2.2 危險(xiǎn)因素 引起VAP的危險(xiǎn)因素很多包括胃內(nèi)容物反流、清蛋白水平低、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、抑酸劑、廣譜抗菌藥物的應(yīng)用等[8]。在這些危險(xiǎn)因素的作用下均造成了口腔細(xì)菌定植，從而誘發(fā)VAP。針對(duì)口咽部細(xì)菌定植的來(lái)源與引發(fā)VAP方面進(jìn)行分析，危險(xiǎn)因素包括患者自身因素、環(huán)境因素、醫(yī)源性因素等。

2.2.1 患者自身因素 部分患者因受教育程度、生活習(xí)慣、疾病等各種原因未形成良好的口腔衛(wèi)生意識(shí)，造成既往口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細(xì)菌較健康者多。機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)期禁食、留置胃管、人工氣道建立等多種原因造成口腔正常菌群失調(diào)，pH值下降至5.0~5.5，不能有效抑制口腔中的細(xì)菌。同時(shí)，機(jī)械通氣患者口腔常處于開(kāi)放狀態(tài)，加上患者伴緊張、焦慮心理，造成口腔黏膜干燥、唾液分泌減少的發(fā)生，導(dǎo)致口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，為細(xì)菌在口腔內(nèi)大量繁殖提供了有利條件。機(jī)械通氣患者口咽部菌群多以革蘭陰性菌定植為主，革蘭陰性菌為VAP主要的致病菌[9]。另外，機(jī)械通氣患者由于受氣管導(dǎo)管的阻礙，吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)均會(huì)減弱或消失，口咽部分泌物及定植菌可通過(guò)氣囊側(cè)壁移植至下呼吸道，成為致病菌[10]。當(dāng)患者病情危重時(shí)造成唾液量和唾液中免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）的改變，IgA減少易導(dǎo)致上呼吸道感染的發(fā)生[11]。上述原因均會(huì)使患者口咽部細(xì)菌增多，逐漸形成細(xì)菌定植，導(dǎo)致口腔感染機(jī)會(huì)增多，從而增加了VAP發(fā)生率。

2.2.2 環(huán)境因素 VAP病原菌的主要來(lái)源為醫(yī)療設(shè)備或周圍環(huán)境，胃和鼻竇可成為醫(yī)院病原菌的潛在貯存庫(kù)。病室內(nèi)空氣流通性相對(duì)較差，加上其他患者所帶致病菌和物品表面的致病菌也可進(jìn)行擴(kuò)散，造成致病菌多且濃度高的空氣情況，形成一個(gè)高危的環(huán)境因素。如沒(méi)有完善的消毒隔離制度進(jìn)行干預(yù)，這些致病菌通過(guò)病室空氣或醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入患者呼吸道或口腔形成致病菌定植，造成交叉感染的發(fā)生，也會(huì)成為VAP的發(fā)病誘因。

2.2.3 醫(yī)源性因素

2.2.3.1 氣管插管因素 機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立、氣管插管或氣管切開(kāi)跨越了咽喉部這一重要屏障，破壞了呼吸道正常生理和自然防御功能。機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、

無(wú)效的舌下抽吸動(dòng)作、氣道防御機(jī)制受損及氣管切開(kāi)等均是氣管插管后引起VAP的高危因素。氣管導(dǎo)管本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和從胃向咽部移行的便利通道。另外，氣管插管阻礙了會(huì)厭和聲門(mén)的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)行動(dòng)，造成聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門(mén)下，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加了下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。有研究表明，氣管插管氣囊處淤積液與下呼吸道分泌物的細(xì)菌成分呈正相關(guān)，是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的主要原因之一[12]。

2.2.3.2 長(zhǎng)期留置胃管因素 有研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管后所造成的VAP病原菌多數(shù)來(lái)源于口咽部和（或）胃受污染分泌物誤吸[3]，即使氣管導(dǎo)管上帶有氣囊具有一定阻礙作用，但也不能防止誤吸的發(fā)生[6]。機(jī)械通氣患者由于本身疾病和上機(jī)后帶來(lái)的消耗量明顯增大，需對(duì)其進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，留置胃管對(duì)其實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是重要的營(yíng)養(yǎng)治療方式。但胃管的插入，破壞了消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，使賁門(mén)防止胃液反流的功能大大減弱，從而增加胃內(nèi)定植菌逆行入口腔而導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。正常胃液pH值為1.5~2.0，胃液中的鹽酸能殺死隨食物帶來(lái)的細(xì)菌，可維持胃內(nèi)和小腸基本處于無(wú)菌狀態(tài)。但疾病狀態(tài)改變了機(jī)體內(nèi)環(huán)境及胃液酸堿度，重癥患者尤其是呼吸衰竭患者在藥物治療中為預(yù)防消化道應(yīng)激性出血會(huì)應(yīng)用H2受體阻斷劑和抗酸劑，造成胃液酸度進(jìn)一步降低，為細(xì)菌提供了生存條件，打破了無(wú)菌狀態(tài)。當(dāng)胃液pH＞4時(shí)微生物會(huì)在胃內(nèi)大量繁殖，VAP主要致病菌明顯增多[7]。當(dāng)患者變換體位時(shí)可能發(fā)生胃內(nèi)容物反流，進(jìn)而造成口咽部細(xì)菌定植，增加了發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3.3 其他因素 （1）藥物方面：抗菌藥物的應(yīng)用引起口咽部菌群失調(diào)并造成病原菌在口咽部定植，免疫抑制劑治療或長(zhǎng)期類固醇激素的應(yīng)用使機(jī)體免疫防御功能嚴(yán)重受損；（2）呼吸機(jī)管路方面：呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所，且冷凝水易受細(xì)菌污染，機(jī)械通氣使呼吸機(jī)管路和患者的呼吸形成了封閉式的循環(huán)，會(huì)影響患者口咽部的細(xì)菌定植。

3 預(yù)防VAP的口腔護(hù)理干預(yù)

3.1 口腔護(hù)理方法

3.1.1 擦拭法 擦拭法是常規(guī)口腔護(hù)理方法，即護(hù)士用止血鉗夾取浸泡過(guò)口腔護(hù)理液的濕潤(rùn)棉球，按照一定順序擦拭口腔。該法是在臨床工作中最為傳統(tǒng)的護(hù)理方法。棉球擦拭可有效去除牙菌斑，但該法不易對(duì)口腔進(jìn)行徹底清潔。由于氣管插管的阻擋，護(hù)士很難對(duì)舌下、舌后跟、咽喉部等死角部位進(jìn)行徹底清潔，導(dǎo)致口腔和鼻咽部分泌物不斷累積，殘留于此。有研究表明，傳統(tǒng)擦拭法對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生的效果并不明顯[13-15]。

3.1.2 沖洗法 由于擦拭法存在缺點(diǎn)，近年來(lái)，有研究對(duì)傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法進(jìn)行了改良，認(rèn)為口腔沖洗法優(yōu)于擦拭法，目前，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[13]。因?yàn)闆_洗法是通過(guò)水流在口腔內(nèi)流動(dòng)、震蕩、沖擊，不僅能將口腔各部位及口腔深部分泌物及明顯污垢清除，還能使細(xì)菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力下降，并隨著不斷地沖洗吸引排出，減少分泌物下漏和定植菌的移行，繼而降低VAP發(fā)生率。該法由于進(jìn)入患者口腔的液體較多，可能有一部分沖洗液延氣管導(dǎo)管流至氣管導(dǎo)管氣囊上方，當(dāng)氣囊壓力不足時(shí)口腔內(nèi)細(xì)菌會(huì)隨沖洗液通過(guò)氣囊移植至下呼吸道，引發(fā)肺部感染，因此，操作前需注意氣管插管氣囊的充盈程度。沖洗法口腔護(hù)理較適用于清醒患者，因?yàn)閷?duì)有意識(shí)障礙的患者進(jìn)行沖洗法口腔護(hù)理時(shí)沖洗液易被誤吸入氣道，導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 擦拭沖洗結(jié)合法 目前，普遍認(rèn)為，沖洗法對(duì)口腔衛(wèi)生狀況的改善優(yōu)于擦拭法，但單純應(yīng)用口腔沖洗或口腔擦洗均無(wú)法有效去除牙菌斑或?qū)谘什康忍厥獠课贿M(jìn)行徹底清潔。因此，不少學(xué)者提出了擦拭沖洗相結(jié)合的口腔護(hù)理方法。何詠群等[14]采用擦拭沖洗相結(jié)合的方法進(jìn)行口腔護(hù)理，在VAP發(fā)生率、痰培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)量等方面低于傳統(tǒng)擦拭法。但徐璟等[15]研究顯示，在預(yù)防VAP、口腔霉菌方面沖洗法與擦拭沖洗結(jié)合法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。認(rèn)為預(yù)防VAP時(shí)口腔沖洗法已發(fā)揮了有效作用，擦拭沖洗結(jié)合法增加了工作量，卻不能更好地降低VAP發(fā)生率。

3.1.4 刷牙與沖洗結(jié)合法 由于牙刷是平時(shí)口腔護(hù)理的常用工具，且使用后能達(dá)到較滿意的口腔衛(wèi)生水平。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)刷牙與沖洗結(jié)合法進(jìn)行口腔護(hù)理預(yù)防VAP的研究增多。王葉等[16]研究顯示，刷牙與沖洗結(jié)合法組VAP發(fā)生率低于棉球擦拭法組。柏志英等[17]和陳霞等[18]研究表明，采用刷牙與沖洗結(jié)合法進(jìn)行口腔護(hù)理在口腔衛(wèi)生狀況、預(yù)防VAP方面均優(yōu)于傳統(tǒng)棉球擦拭法、擦洗沖洗法。牙刷具有易于操作、握持方便等特點(diǎn)，護(hù)士在使用時(shí)能很好地避開(kāi)氣管插管的阻擋，牙刷的軟毛可深入到牙縫、頰部、舌下等特殊死角進(jìn)行徹底清潔。刷牙能將黏附于黏膜表面的細(xì)菌及污物移位，沖洗能將其沖洗吸引排出口腔，這種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效的新型方法可在臨床大力推廣應(yīng)用，以達(dá)到更好地預(yù)防VAP的目的。

3.1.5 喉鏡協(xié)助法 機(jī)械通氣患者吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)管氣囊上方咽喉部分泌物可在此淤積形成定植菌，普通口腔護(hù)理方法很難對(duì)該部位進(jìn)行清潔。柏玲等[19]采用喉鏡協(xié)助法進(jìn)行口腔護(hù)理作為試驗(yàn)組，對(duì)照組采取傳統(tǒng)方法進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果顯示，對(duì)照組患者牙齦及黏膜損傷、污垢殘留、口腔異味、口腔潰瘍、口腔霉菌發(fā)生率均遠(yuǎn)高于試驗(yàn)組。表明喉鏡協(xié)助法口腔護(hù)理能有效清除牙菌斑，提高口腔護(hù)理質(zhì)量，從而達(dá)到有效預(yù)防VAP的效果。該法中喉鏡具有開(kāi)口器和壓舌板的功能，能提高操作視野，護(hù)士可在直視下由深至淺對(duì)口

咽部進(jìn)行徹底清潔。喉鏡協(xié)助法口腔護(hù)理不但克服了清洗咽喉部的難題，同時(shí)，提高了護(hù)士工作效率及質(zhì)量。

3.2 口腔護(hù)理部位

3.2.1 口咽部 機(jī)械通氣患者機(jī)體抵抗力差，易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植，尤其是革蘭陰性桿菌定植概率明顯增加。口咽部定植菌是并發(fā)肺部感染的重要來(lái)源[7]。定植在口咽部的細(xì)菌未能及時(shí)清除，通過(guò)微誤吸進(jìn)入肺內(nèi)，當(dāng)患者機(jī)體抵抗力較弱時(shí)病原菌未能被殺滅，細(xì)菌就會(huì)在肺部定植繼而引起感染，造成VAP。

3.2.2 口鼻咽部 吳翠平[20]研究表明，口鼻咽部沖洗與常規(guī)方法口腔護(hù)理比較，VAP發(fā)生率有所降低。主要作用機(jī)制：機(jī)械通氣患者口腔自凈能力下降，常規(guī)口腔護(hù)理方法只能清除口腔中定植菌，而鼻咽部定植菌并不能被清除，隨著鼻咽部分泌物逐漸侵襲，口腔中再次出現(xiàn)病原菌，口腔護(hù)理失去應(yīng)有效果。進(jìn)行口鼻咽部沖洗可將附著于口腔黏膜、鼻腔內(nèi)及咽部的分泌物及定植菌沖洗排除，降低口鼻咽部分泌物經(jīng)導(dǎo)管氣囊向下呼吸道下漏和細(xì)菌移行的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低VAP發(fā)生率。

3.2.3 聲門(mén)下 氣管插管患者聲門(mén)下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的分泌物積聚，這些分泌物的誤吸是VAP病原菌的重要來(lái)源。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外通過(guò)清除聲門(mén)下分泌物方式預(yù)防VAP的研究明顯增多，針對(duì)聲門(mén)下分泌物的清除，臨床常采用負(fù)壓吸引操作方式?；粲衩鹊萚21]研究表明，持續(xù)聲門(mén)下吸引可預(yù)防VAP的發(fā)生，但目前尚無(wú)對(duì)聲門(mén)下吸引的負(fù)壓造成的氣道黏膜損傷的有效干預(yù)方法。王瑩等[22]經(jīng)臨床實(shí)踐后指出，間斷聲門(mén)下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門(mén)下吸引可降低負(fù)壓吸引管阻塞發(fā)生率，降低VAP發(fā)生率。及時(shí)清除聲門(mén)下聚集的分泌物對(duì)預(yù)防VAP非常重要，但間斷聲門(mén)下吸引是否較持續(xù)聲門(mén)下吸引更安全、灌洗結(jié)合聲門(mén)下吸引是否更有效、究竟選擇哪種吸引方式清除聲門(mén)下分泌物、負(fù)壓吸引的引力大小及吸引時(shí)間間隔應(yīng)如何把握等尚需進(jìn)一步深入研究。

3.3 口腔護(hù)理液的應(yīng)用 臨床工作中護(hù)士在對(duì)危重患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)廣泛應(yīng)用口腔護(hù)理液，根據(jù)患者病情、口腔衛(wèi)生狀況、口腔定植菌種類等具體情況選擇合適的口腔護(hù)理液很重要。現(xiàn)將臨床常用的幾種口腔護(hù)理液介紹如下。

3.3.1 0.9%氯化鈉溶液 0.9%氯化鈉溶液為等滲溶液，不改變口腔內(nèi)的pH值，不會(huì)引發(fā)菌群失調(diào)。臨床將其作為常規(guī)口腔護(hù)理液，具有清潔口腔、預(yù)防感染的作用。

3.3.2 滅菌注射用水 滅菌注射用水中不含溶質(zhì)，水分蒸發(fā)后不影響口腔、呼吸道滲透壓，有利于維持黏膜表面上皮細(xì)胞的完整性及防御功能，但存在對(duì)黏膜刺激大的缺點(diǎn)。

3.3.3 呋喃西林液 0.02%呋喃西林液抗菌譜廣泛，對(duì)口腔黏膜無(wú)刺激，具有較好地防止口腔黏膜感染的作用。

3.3.4 碳酸氫鈉溶液 碳酸氫鈉溶液屬堿性溶液，能提高口腔內(nèi)pH值，保持堿性環(huán)境，有效抑制真菌的繁殖。

3.3.5 過(guò)氧化氫溶液 1%~3%過(guò)氧化氫溶液是一種氧化劑，具有防腐、防臭等作用，不改變口腔內(nèi)pH值，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織的患者。

3.3.6 氯已定溶液 氯已定溶液具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用；能與唾液糖蛋白結(jié)合，使牙面吸附蛋白減少，干擾牙菌斑形成；還能與細(xì)菌細(xì)胞外多糖結(jié)合，使細(xì)菌不易吸附到口腔黏膜。氯己定為表面活性劑，具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用，對(duì)多種細(xì)菌具有作用。醋酸氯己定溶液是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，具有廣譜抑菌、長(zhǎng)期使用后不產(chǎn)生耐藥性、對(duì)黏膜刺激小等特點(diǎn)。

3.3.7 聚維酮碘溶液 聚維酮碘具有殺菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、殺菌速度快等特點(diǎn)，對(duì)黏膜組織刺激性小。

3.4 口腔護(hù)理頻次 在口腔護(hù)理頻次方面國(guó)內(nèi)報(bào)道不一，國(guó)外研究顯示，72%護(hù)士回答對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理的次數(shù)為每天5次，甚至更多[23]。盧玉林等[24]提出，口腔護(hù)理時(shí)間間隔越短，越有利于控制口咽部細(xì)菌數(shù)。目前，口腔護(hù)理的具體頻次仍缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，我國(guó)常用的呼吸機(jī)插管患者口腔護(hù)理頻次為每天4次。針對(duì)口腔護(hù)理頻次的研究，應(yīng)從口鼻咽分泌物的分泌時(shí)間、口腔細(xì)菌定植時(shí)間進(jìn)行分析，通過(guò)臨床驗(yàn)證得出合理的口腔護(hù)理頻次。

4 口腔護(hù)理時(shí)機(jī)的選擇

4.1 插管前口腔護(hù)理 正常生理?xiàng)l件下口腔內(nèi)常居菌和機(jī)體免疫力保持相互制約，很少引起感染，但在疾病影響下患者機(jī)體免疫力下降，口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，導(dǎo)致口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖和定植。此時(shí)行氣管插管，口腔內(nèi)細(xì)菌會(huì)順氣管導(dǎo)管入侵到下呼吸道，從而誘發(fā)肺部感染，是VAP發(fā)病因素之一。王清[25]和吳麗等[26]研究表明，氣管插管前進(jìn)行必要的口腔護(hù)理可明顯降低VAP發(fā)生率。

4.2 插管后首次口腔護(hù)理 氣管插管患者往往病情危重，護(hù)士更多地關(guān)注了患者的病情變化，忽略了首次口腔護(hù)理的重要性，也會(huì)增加VAP發(fā)生率。曹海燕等[27]研究表明，綜合氣管插管后患者口腔牙菌斑和細(xì)菌量增長(zhǎng)狀況、口腔護(hù)理介入時(shí)間的效果及臨床護(hù)士工作負(fù)擔(dān)等方面進(jìn)行分析，氣管插管后8 h進(jìn)行第1次口腔護(hù)理效果較好。

5 預(yù)防VAP的口腔護(hù)理策略

5.1 提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn) 口腔護(hù)理作為一種常規(guī)性護(hù)理在臨床廣泛實(shí)施，其重要性也被護(hù)士所認(rèn)可。但也有一些護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的重要程度尚認(rèn)識(shí)不足，往往對(duì)危重患者口腔采取快速擦洗的方法，降低了口腔護(hù)理效果。同時(shí)，護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理的操作水平也會(huì)影響口腔護(hù)理效果。在對(duì)氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)由于氣管導(dǎo)管的阻礙和擔(dān)心氣管導(dǎo)管脫出或移位均會(huì)降低護(hù)士實(shí)施口腔護(hù)理的依從性和有效率。陳素芝等[28]提出，應(yīng)建立統(tǒng)一、科學(xué)的經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作規(guī)范，并

針對(duì)不同層次護(hù)士開(kāi)展口腔護(hù)理新知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳。

5.2 利用循證醫(yī)學(xué)理論，建立標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的口腔護(hù)理目前，國(guó)內(nèi)外仍沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施口腔護(hù)理。不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同病房所采取的口腔護(hù)理方式形式各異?？谇蛔o(hù)理需采取規(guī)范的操作方式、合理的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)才能提高預(yù)防VAP的作用。王婉潔等[29]以Beck口腔評(píng)分為指導(dǎo)，對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，能減少口咽部細(xì)菌定植，并降低VAP發(fā)生率。應(yīng)利用循證醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合患者病情、口腔護(hù)理水平、外界環(huán)境等建立標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的口腔護(hù)理，并加以推行。

5.3 加強(qiáng)患者的健康教育 譚淑玲等[30]研究表明，健康教育能有效增強(qiáng)患者口腔健康意識(shí)，改善口腔衛(wèi)生狀況。機(jī)械通氣患者因自身疾病和氣管導(dǎo)管的阻礙造成很強(qiáng)的不適感，在面對(duì)口腔護(hù)理時(shí)均出現(xiàn)配合度差的現(xiàn)象，部分患者會(huì)拒絕護(hù)士進(jìn)行操作。在口腔護(hù)理前護(hù)士可實(shí)施健康教育，幫助患者認(rèn)識(shí)到口腔護(hù)理的重要性，并介紹口腔護(hù)理操作方式，教會(huì)患者配合操作的方法，從而提高口腔護(hù)理有效率。

綜上所述，口腔護(hù)理能及時(shí)清除口鼻咽部定植菌和分泌物，減少其下漏造成下呼吸道感染，對(duì)預(yù)防VAP具有重要意義。通過(guò)提高護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)培訓(xùn)，及時(shí)清除機(jī)械通氣患者口鼻咽部?jī)?nèi)定植菌及分泌物，觀察口腔衛(wèi)生狀況，對(duì)癥采用合適的口腔護(hù)理方法和護(hù)理液，才能有效預(yù)防口腔并發(fā)癥和肺部感染的發(fā)生，切實(shí)提高口腔護(hù)理效果，明顯降低VAP發(fā)生率。針對(duì)口腔護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，制定個(gè)體化的口腔護(hù)理，仍需利用循證醫(yī)學(xué)理論進(jìn)一步探討。

[1] 江梅，劉冬冬，黎毅敏．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療指南循證解讀[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（1）：33-35．

[2] Munro CL，Grap MJ.Oral health and care in the intensive care unit：state of the science[J].Am J Crit Care，2004，13（1）：25-33.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J]．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，14（3）：160-161．

[4] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

[5] 謝長(zhǎng)江，陳勁龍，馬洪明，等．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用比較[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（14）：2603-2605．

[6] 杜斌．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（2）：141-144．

[7] 劉明華，張慶玲，府偉靈．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：116-118．

[8] 王輝，韓芳，李茜．ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（1）：110-111．

[9] 張會(huì)平，史廣鴻，宋紅巖，等．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布與耐藥性分析[J].臨床護(hù)理志，2013，12（3）：59-61.

[10]侯冉，齊鳳鳴，閆子星，等．經(jīng)口氣管插管患者行口鼻咽腔沖洗預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究[J]．中華護(hù)理雜志，2006，41（3）：270-272．

[11]曹照龍，何權(quán)瀛.分泌型IgA與慢性呼吸道疾病[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2004，12（3）：140-143.

[12]饒惠清，姜悅．氣管插管后氣囊上液引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（8）：892-893．

[13]唐佳，陳紹英，鄧佳林.口腔沖洗法在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（17）：4119-4121.

[14]何詠群，劉志英，倪春燕，等．兩種口腔護(hù)理方法在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用研究[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（1）：177-179．

[15]徐璟，馮波，賀玲，等．不同口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染的效果觀察[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（7）：56-57．

[16]王葉，柳書(shū)悅，郭艷，等．經(jīng)口氣管插管患者2種口腔護(hù)理的效果Meta分析[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（11）：50-58．

[17]柏志英，黃慧麗，藍(lán)惠蘭，等.不同口腔護(hù)理方法對(duì)降低經(jīng)口氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（2）：29-31.

[18]陳霞，袁秀娟，儲(chǔ)友群．經(jīng)口氣管插管患者不同口腔護(hù)理方法的效果觀察[J]．臨床護(hù)理雜志，2013，12（1）：65-67．

[19]柏玲，繆菲，宋康，等.HC可視喉鏡在危重病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究：中旬版，2013，27（12）：4059.

[20]吳翠平．口鼻咽腔沖洗對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防價(jià)值探討[J]．中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4（17）：89．

[21]霍玉萌，王瑩，劉曉慧，等.持續(xù)聲門(mén)下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（17）：98-101.

[22]王瑩，馬潔，惠彩紅，等．間斷聲門(mén)下灌洗結(jié)合持續(xù)聲門(mén)下吸引在經(jīng)口氣管插管患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J]．中華護(hù)理雜志，2013，48（1）：22-24．

[23]王金明，孟煥，武淑敏，等．綜合ICU患者實(shí)施個(gè)體化口腔護(hù)理的效果[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（6）：659-660．

[24]盧玉林，李莉，郭鳳麗，等．經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理頻次的研究[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（1）：7-9．

[25]王清.探討氣管插管前實(shí)施口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].首都醫(yī)藥，2014，22（12）：51.

[26]吳麗，周麗華，王燦敏，等.氣管插管前口腔護(hù)理對(duì)早發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的干預(yù)效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（8）：92-93.

[27]曹海燕，班博，劉鵬飛，等．急診氣管插管患者首次口腔護(hù)理適宜時(shí)間的研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（30）：3630-3634．

[28]陳素芝，陳麗娜，羅楊.ICU護(hù)士對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知狀況的調(diào)查[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（8）：15-16.

[29]王婉潔，李亞潔，劉曉玲．基于Beck口腔評(píng)分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系在氣管插管病人中的應(yīng)用[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（10）：1-5．

[30]譚淑玲，呂達(dá)，伍曉，等.社區(qū)口腔健康教育對(duì)居民口腔衛(wèi)生的影響[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2016，8（1）：59-62.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.019

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