任曉偉，焦建寶，姜源濤，陳濤平，王云飛

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院， 河北 保定 071000)

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經(jīng)皮骨成形術(shù)和假體置換術(shù)治療股骨近段轉(zhuǎn)移癌療效比較

任曉偉，焦建寶，姜源濤，陳濤平，王云飛

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院， 河北 保定 071000)

[摘要]目的比較經(jīng)皮骨成形術(shù)和假體置換治療未發(fā)生病理骨折的股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌患者的臨床療效。方法回顧性分析41例未發(fā)生病理骨折的股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌患者臨床資料，按手術(shù)方式將患者分為經(jīng)皮骨成形術(shù)組和假體置換組并比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后早期功能。結(jié)果隨訪1～31個(gè)月，平均5.56個(gè)月。經(jīng)皮骨成形術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于假體置換組(P均<0.05)，術(shù)后早期功能明顯低于假體置換組(P<0.05)；假體置換組1例患者術(shù)后12 d死于急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的多器官功能衰竭。結(jié)論經(jīng)皮骨成形術(shù)及假體置換術(shù)均為股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌的重要手術(shù)方式，對(duì)未發(fā)生病理骨折的全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、身體條件差及預(yù)期生存期較短的患者，建議行經(jīng)皮骨成形術(shù)，可盡快緩解患者疼痛癥狀，預(yù)防病理骨折。

[關(guān)鍵詞]股骨近段；骨轉(zhuǎn)移癌；經(jīng)皮骨成形術(shù)；假體置換術(shù)

骨轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)于脊柱及骨盆，而股骨近段也常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移癌[1]。其中，股骨近段發(fā)生病理骨折的概率占全身長(zhǎng)骨的61%，遠(yuǎn)高于其他解剖部位。股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌常以疼痛或病理骨折為首發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。股骨近段也是骨原發(fā)肉瘤的好發(fā)部位，約16%的尤文肉瘤、13%的軟骨肉瘤以及10%的骨肉瘤出現(xiàn)在此部位[2]。近年來(lái)，隨著原發(fā)腫瘤治療水平、重建材料及輔助放化療的不斷進(jìn)步，惡性腫瘤患者的生存期明顯延長(zhǎng)，骨轉(zhuǎn)移癌的治療觀念也發(fā)生了改變，80%～90%的患者可選擇保肢手術(shù)[3]，積極的外科治療已經(jīng)成為骨轉(zhuǎn)移癌患者緩解疼痛、保留患肢功能、提高患者生活質(zhì)量的重要手段[4-7]。本研究觀察比較了經(jīng)皮骨成形術(shù)和假體置換治療股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌患者的臨床療效，旨在為股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌的治療提供理論與臨床數(shù)據(jù)參考。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2010年3月—2015年2月收治的未發(fā)生病理骨折的股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌患者41例。按手術(shù)方式分為髖關(guān)節(jié)置換組與經(jīng)皮骨成形術(shù)組。髖關(guān)節(jié)置換組患者25例，男11例，女14例；年齡18～82歲，中位年齡57歲；原發(fā)腫瘤包括：乳腺癌患者8例，肝癌患者4例，肺癌患者3例，前列腺癌患者2例，甲狀腺癌患者2例，直腸癌患者1例，骨髓瘤患者1例，原發(fā)灶不明確患者4例；X射線顯示溶骨性破壞者16例，成骨性改變者5例，呈混合性改變者4例。經(jīng)皮骨成形組患者16例，男7例，女9例；年齡16～74歲，中位年齡54歲；原發(fā)腫瘤包括：乳腺癌患者4例，肝癌患者2例，肺癌患者2例，前列腺癌患者2例，甲狀腺癌患者1例，直腸癌患者1例，骨髓瘤患者1例，黑色素瘤患者1例，原發(fā)灶不明確患者2例；X射線顯示溶骨性破壞者10例，成骨性改變者3例，呈混合性改變者3例。41例患者均行全身骨顯像(ECT)檢查，20例伴有全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。術(shù)后全部患者根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)給予輔助化療、生物治療、激素治療及雙磷酸鹽等全身治療。

1.2手術(shù)方法手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。髖關(guān)節(jié)置換組采用標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路及標(biāo)準(zhǔn)化THA手術(shù)步驟，采用相同的髖臼及股骨置換順序，縫合前常規(guī)放置傷口引流管。其中標(biāo)準(zhǔn)雙動(dòng)半髖關(guān)節(jié)置換2例、腫瘤型雙動(dòng)半髖關(guān)節(jié)置換20例、腫瘤型全髖關(guān)節(jié)置換3例。經(jīng)皮骨成形組在局部麻醉下行經(jīng)皮股骨近段骨成形術(shù)。骨水泥常規(guī)加入萬(wàn)古霉素(40 g骨水泥+1 g萬(wàn)古霉素)。術(shù)后依據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)指南[4]，給予常規(guī)應(yīng)用小劑量抗凝藥物預(yù)防血栓，術(shù)后定期復(fù)查下肢靜脈超聲，觀察有無(wú)深靜脈血栓形成。術(shù)后假體置換組48 h拔除引流管，72 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后全部患者根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)行輔助化療、生物治療、激素治療及雙磷酸鹽等全身治療。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后6周以1993年美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(MSTS93) 評(píng)分評(píng)估患肢功能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中出血量經(jīng)皮骨成形術(shù)組術(shù)中出血量為10～60(29.9±5.3)mL,假體置換組為300～2 000(554.8±68.5)mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2手術(shù)時(shí)間經(jīng)皮骨成形術(shù)組手術(shù)時(shí)間為0.6～1.5 (0.78±0.14)h,假體置換組為1.5～4.0 (2.16±0.39)h，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后早期功能經(jīng)皮骨成形術(shù)組術(shù)后早期功能評(píng)分為32～85(58±11)分，假體置換組為55～93(78±9)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)皮骨成形術(shù)組患者術(shù)后均未見(jiàn)明顯不適。假體置換組8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)深靜脈血栓，3例出現(xiàn)術(shù)后貧血，2例出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后10 d突然出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，于術(shù)后12 d死于重癥監(jiān)護(hù)病房，考慮為ARDS所致多器官功能衰竭。經(jīng)皮骨成形術(shù)組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于假體置換組(P<0.05)。

3討論

骨轉(zhuǎn)移癌是一種晚期的全身性疾病，其特點(diǎn)是生存期相對(duì)于原發(fā)性骨腫瘤較短。所以，骨轉(zhuǎn)移癌的治療原則不同于原發(fā)性骨腫瘤，當(dāng)前相關(guān)治療主要是以緩解疼痛，保留患肢功能，提高患者的生活質(zhì)量為目的。由于引起骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤的種類(lèi)多樣，患者接受的治療過(guò)程也不盡相同。由于較多患者一般情況復(fù)雜，使臨床醫(yī)師很難制定出一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)和治療所有的骨轉(zhuǎn)移癌患者。因此，骨轉(zhuǎn)移癌患者的治療計(jì)劃必須遵循個(gè)體化原則，綜合考慮多方面因素：①原發(fā)腫瘤的類(lèi)型；②骨轉(zhuǎn)移癌是否合并病理骨折；③患者的一般情況及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；④患者對(duì)放化療、激素治療及生物治療等腫瘤輔助治療是否敏感；⑤患者預(yù)期生存期。只有充分綜合考慮多種因素才可以為骨轉(zhuǎn)移癌患者制定出一個(gè)合理的治療方案。

目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)治療椎體壓縮骨折或椎體轉(zhuǎn)移癌的臨床效果已得到廣大學(xué)術(shù)界的認(rèn)可[8-9]。本院將這種微創(chuàng)手術(shù)方式用于治療股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌，通過(guò)骨水泥注入患肢骨質(zhì)使股骨近段的強(qiáng)度和剛度明顯加強(qiáng)，從而可以在一定程度上降低股骨近段轉(zhuǎn)移癌患者發(fā)生病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)；骨水泥硬化過(guò)程中局部產(chǎn)生的高溫，對(duì)股骨近段病灶中腫瘤細(xì)胞也具有一定的殺傷作用；骨水泥對(duì)腫瘤病灶產(chǎn)生局部包裹作用、將部分腫瘤細(xì)胞與正常骨質(zhì)隔離，從而可以延緩腫瘤細(xì)胞對(duì)周?chē)９琴|(zhì)的破壞。本研究結(jié)果顯示，此術(shù)式術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后傷口不愈合及感染率低，降低了醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。但是經(jīng)皮股骨近段骨成形術(shù)不適宜用于已經(jīng)發(fā)生病理骨折者，不能有效切除轉(zhuǎn)移病灶，且該術(shù)式雖可降低病理骨折的發(fā)生率，但遠(yuǎn)期仍存在發(fā)生病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而相關(guān)生物力學(xué)研究表明，經(jīng)皮骨成形術(shù)可以加固股骨近段，增加股骨近段負(fù)重，預(yù)防股骨近段發(fā)生病理骨折[10-11]。對(duì)未發(fā)生病理骨折的全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、身體條件差、經(jīng)濟(jì)能力較低及預(yù)期生存期較短者，經(jīng)皮骨成形術(shù)也是一種緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量的有效治療方法。

假體置換為治療股骨近段轉(zhuǎn)移癌的重要手術(shù)方式，與經(jīng)皮骨成形術(shù)相比，雖然術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，但該手術(shù)方式不僅可以徹底切除病灶，降低局部復(fù)發(fā)率，還能有效地重建大段骨缺損，恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能，使患者術(shù)后早期恢復(fù)日?；顒?dòng)[12]。所以，腫瘤型髖關(guān)節(jié)置換在治療股骨近段轉(zhuǎn)移癌領(lǐng)域發(fā)揮著不可替代的作用。Ogilvie等[13]報(bào)道的34例股骨近段假體置換術(shù)后患者M(jìn)STS功能評(píng)分平均為67.7分。Finstein等[14]報(bào)道的13例股骨近段假體置換患者，術(shù)后MSTS功能評(píng)分平均為71.1分。本研究結(jié)果示術(shù)后6周假體置換組MSTS評(píng)分顯著高于經(jīng)皮骨成形術(shù)組。但并不是所有股骨近段轉(zhuǎn)移癌的患者均適宜行假體置換，一般在滿(mǎn)足以下條件的基礎(chǔ)上可行假體置換術(shù)：①預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng),一般要求生存期大于3個(gè)月；②全身狀況好, 按KPS功能狀態(tài)評(píng)分, 70分(生活能自理，但不能維持正常生活和工作)以上，可以耐受手術(shù)及麻醉；③已發(fā)生病理骨折或?qū)⒁l(fā)生病理骨折者(Mirels評(píng)分≥8分)；④孤立轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶已經(jīng)徹底切除或可治愈；⑤病灶切除后, 殘留骨皮質(zhì)可以承受人工關(guān)節(jié)的置入。另外，行假體置換者盡量選用雙動(dòng)半髖假體，因?yàn)樵撔吞?hào)假體無(wú)需處理髖臼，可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低腫瘤向髖臼轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，術(shù)中對(duì)部分髖關(guān)節(jié)囊予以保留并進(jìn)行修復(fù)，可有效降低術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，經(jīng)皮骨成形術(shù)及假體置換均為股骨近段骨轉(zhuǎn)移癌的重要手術(shù)方式，對(duì)未發(fā)生病理骨折的全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、身體條件差及預(yù)期生存期較短者，建議行經(jīng)皮骨成形術(shù)，可盡快緩解患者疼痛癥狀，預(yù)防病理骨折。

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[收稿日期]2015-10-25

[中圖分類(lèi)號(hào)]R738.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)09-0952-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.013

[通信作者]焦建寶，E-mail：hdfyjjb@163.com