鄧榮榮，張翅飛，王超男，黨云婷，李明權(quán)

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，四川 成都 610041

2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

李明權(quán)病證癥結(jié)合治療腎病綜合征經(jīng)驗介紹

鄧榮榮1，張翅飛2，王超男2，黨云婷2，李明權(quán)3

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，四川 成都 610041

2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

腎病綜合征；辨病論治；辨證論治；辨癥論治；經(jīng)驗介紹；李明權(quán)

李明權(quán)，主任醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合腎病博士、碩士研究生生導(dǎo)師，國家衛(wèi)生部首批師帶徒葉傳蕙老師繼承人。李老師從事中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床、科研、教學(xué)工作二十余年，對治療腎臟疾病有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸隨師學(xué)習，收獲頗豐。本文就李老師病、證、癥結(jié)合治療腎病綜合征學(xué)術(shù)經(jīng)驗簡述如下。

1　病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腎病綜合征是一組臨床綜合征，其診斷標準包括：①尿蛋白大于3.5 g/d；②血漿白蛋白低于30 g/L；③水腫；④血脂升高。其中前2項為診斷所必需。腎病綜合征有原發(fā)和繼發(fā)之分，兒童、青少年、中老年皆見發(fā)病。中醫(yī)學(xué)雖沒有腎病綜合征的病名，但從此病的臨床表現(xiàn)及病理機制上講，它散在記錄于水腫、癃閉、關(guān)格、腎風、虛損等病證中。李老師在長期的臨床工作中體會到，腎病綜合征為本虛標實之證，其基本病機為腎虛血瘀水濕。

1.1腎虛《素問·六氣藏象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！奔淳珰赓A存、封藏于腎中［1］。外感、內(nèi)傷、久病、體虛皆可引起腎虛。虛則封藏無權(quán)，則精氣不守，大量精微隨溲外溢。如張景岳所言：“氣病則不攝，精病則不守，精氣不相統(tǒng)攝，故液溢于下而流泄于陰竅?！被颊咭姷鞍啄颍跽呖芍碌偷鞍籽Y。

1.2血瘀古人王節(jié)齊曰：“津液者，血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣濁則凝聚而為痰。痰乃津液之變，如天之露也。故云痰遍身上下，無處不到?！保?］是故水津不行，成飲生濕，濕聚凝痰，痰濁由生。李老師認為痰濁易形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“高脂血癥”，而水血同源，水病及血，血瘀隨成。且瘀血不僅是病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致該病反復(fù)發(fā)作的一種重要致病因素，即“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，故水血互患，病情遷延?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腎病綜合征患者由于血液濃縮及高脂血癥等造成血液黏稠度增加。此外，凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進；利尿藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)血液高凝狀態(tài)，易并發(fā)血栓、栓塞。李老師認為此高凝狀態(tài)應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)血瘀的范疇，且血瘀貫穿腎病綜合征病程始終。

1.3水濕《素問·逆調(diào)論》有云：“腎者，主藏，主津液”，即腎主水，為水之下源，有調(diào)節(jié)全身水液代謝的作用。腎病綜合征之本乃腎虛，腎虛則命火不旺，氣化不利。水失通調(diào)，陽虛水泛，溢于肌膚，則見眼瞼浮腫、下肢水腫甚至全身水腫。而水邪變動不居，或上凌于心而見心悸；或中泛胸膈而覺胸悶；或下溢脘腹則有腹脹。水邪之生乃肺、脾、腎三臟通調(diào)不利所致?！毒霸廊珪つ[脹》有云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相關(guān)之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行。”觀之臨床，或有肺失宣肅，或有脾虛不運，但總不離腎之水火之虛，否則不足以為病。故李老師以腎虛為本，兼顧肺脾。

李老師認為，腎病綜合征病位在腎；病性本虛標實；本為腎虛，標為血瘀、水濕；虛實錯雜，纏綿不愈。雖不同病人虛實有所偏重，但腎虛血瘀水濕貫穿病程始終，若診治不力，則變證從生，甚則引起腎功能的惡化。

2　辨病論治

《景岳全書·傳忠錄·論治篇》云：“凡診病者，必須先探病本，然后用藥?！辈煌幕颊?，其臨床表現(xiàn)，既有共性，又有個性。李老師認為，對于腎病綜合征患者，尤其是病情繁雜、癥狀繁多、甚則是難治性腎病綜合征，臨床上應(yīng)以辨病為綱，辨證為目，結(jié)合患者的臨床癥狀，在辨病論治的前提下，首先尋求疾病治療的普遍規(guī)律；再加以辨證論治，尋求疾病治療的復(fù)雜規(guī)律；同時兼顧患者的臨床癥狀，病、證、癥結(jié)合，確定治法，派遣方藥，如此方能執(zhí)簡馭繁，藥達病所，準確有效。

針對腎病綜合征腎虛血瘀水濕的基本病機，李老師在辨病論治方面強調(diào)補腎固澀、活血利水。具體在臨床治療上，李老師喜用較大劑量的黃芪（30～90 g）益氣，以助腎之氣化，改善腎之功能；配以當歸15 g，暗合當歸補血湯，益氣生血，養(yǎng)血活血；化瘀以桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、益母草等；利水以茯苓、豬苓、大腹皮等，據(jù)患者水腫程度調(diào)整劑量。因腎虛不固，精微外泄，故腎病綜合征患者有大量蛋白隨尿流失，此時，李老師多根據(jù)患者病情或以芡實、金櫻子、五味子、蓮子等收斂固澀，或以升降散化裁調(diào)節(jié)免疫，或以葉傳蕙老師之經(jīng)驗加用蟲類藥如水蛭、全蝎、蜈蚣等治療蛋白尿。

3　辨證論治

3.1脾腎陽虛證《諸病源候論》載：“水腫為病，皆由真陽缺少”。李老師認為，脾腎陽虛，水濕泛濫證常見于腎病綜合征初期。癥見全身高度浮腫，神倦肢冷，面色晄白，脘腹脹滿，腰膝酸軟，小便頻數(shù)、泡沫明顯，大便稀溏，舌胖大或有齒痕、質(zhì)淡苔白，脈沉細。治當溫腎健脾，益氣活血。李老師多以辨病方合真武湯加人參化裁。

3.2氣陰兩虛證李老師認為，腎病綜合征初期多表現(xiàn)為陽氣之不足，日久遷延則陽損及陰而成氣陰兩傷。癥見浮腫不甚或無浮腫，面色少華蒼白或萎黃，倦怠乏力，動則喘息，易感冒，腰酸膝軟，手足心熱，口燥咽干，舌質(zhì)紅或舌尖紅、苔薄黃或少苔，脈滑或兼有數(shù)象。治多隨方加入北沙參、麥冬、生地黃、地骨皮等，或合六味地黃丸以治之。

3.3濕熱證李老師發(fā)現(xiàn)腎病綜合征患者臨床上多見濕熱證，其形成原因較復(fù)雜?？梢驓夂蚧颦h(huán)境潮濕所致，如四川盆地氣候濕熱多雨，人體體質(zhì)多為濕熱偏勝。正如《素問·異法方宜論》謂“地勢使然也”［3］。也可因長期反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素以“壯火食氣”，氣虛不化水，水蘊生熱，濕熱氤氳，膠著難化，三焦不通，纏綿難愈。故葉傳蕙老師亦反復(fù)強調(diào)“濕熱不除，蛋白難消”。所以，臨床見病人有肢體浮腫明顯，胸悶煩熱，口苦，口干，大便不爽，小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等癥時，李老師多在辨病的基礎(chǔ)上從濕熱辨治。濕重者可用八正散、萆薢分清飲；郁熱明顯者則用升降散；熱傷血絡(luò)者以赤芍、小薊、白茅根等清熱涼血止血；濕熱不甚，見舌苔稍黃膩者加薏苡仁隨癥治之。

3.4風熱證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，感染是腎病綜合征最常見的并發(fā)癥。其病因多與免疫球蛋白和補體成分隨尿丟失及激素的長期使用致抵抗力下降等有關(guān)。而感染增加抗原抗體復(fù)合物的形成，加重腎臟的免疫性損傷，導(dǎo)致病情遷延或復(fù)雜化。中醫(yī)學(xué)亦認為，“精氣奪則虛”（《素問·通評虛實論》）。腎病綜合征患者，腎虛失固，精微外泄。泄則致虛，正氣不足，邪必干之。故患者易因生活、飲食等不慎而致外感。成都地區(qū)氣候溫暖潮濕，患者或因服用激素等，外感時多化為風熱證。故可于病程中兼見發(fā)熱、惡風寒、鼻塞、咳嗽，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈浮數(shù)等癥狀。亦可同時出現(xiàn)病情反復(fù)，蛋白尿明顯增加或水腫加重等表現(xiàn)。李老師對此種病人多標本兼治，攻補兼施，而非單純清熱疏風。其多在辨病基礎(chǔ)方中化裁加入蒲公英、黃芩、辛荑、防風等；津傷明顯者則化裁加入竹葉石膏湯。

4　辨癥論治

4.1水腫水腫是腎病綜合征最常見的癥狀，多始于眼瞼，繼則延及四肢乃至全身，呈凹陷性。甚者可伴有胸水、腹水，而癥見胸悶氣促、腹脹難耐、行動不便等。相對于傳統(tǒng)的單純利尿或結(jié)合白蛋白（或血漿）擴容利尿，李老師更多以中醫(yī)辨治，并調(diào)水、氣、血，因氣行則水行、水停則氣滯。如此治療則安全、有效、經(jīng)濟，且腫退不易反復(fù)。對于輕中度水腫，李老師常以豬苓、茯苓皮、大腹皮結(jié)合活血藥，利水行氣活血。對于重度水腫且伴低蛋白血癥者，則多在上述用藥基礎(chǔ)上加用鯉魚湯，藥食同療。

4.2低蛋白血癥低蛋白血癥是腎病綜合征的主要表現(xiàn)。同時，它又可引起或加重水腫、高脂血癥、高凝血癥、感染等。對于低蛋白血癥的治療，李老師主張首先從飲食著手，不主張通過高蛋白飲食來改善低蛋白血癥。相反，對于有大量蛋白尿的患者應(yīng)該控制蛋白攝入量，選用優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、魚肉等，不增加腎臟負擔。而對于有嚴重低蛋白血癥的患者，李老師常加用鯉魚湯，藥食同療。鯉魚湯治療水腫在《肘后方》、《千金方》等醫(yī)籍中已有記載，但方名同而配用藥物不同。一般多以鯉魚為君，輔以茯苓、白術(shù)、澤瀉之屬，以健脾利濕退腫［4］。李老師常用烏魚250 g，配以黃芪、當歸、茯苓、益母草、赤小豆、生姜等。先煮中藥30 min，湯成入魚，文火燉魚熟后少入鹽即可?；颊吆葴贼~，重者可每天1劑，輕者適減。經(jīng)長期臨床實踐證實，以中藥配合鯉魚湯之血肉有情之品的治療，不但利水退腫效佳，更有助于改善低蛋白血癥。

4.3高脂血癥脂代謝紊亂是腎病綜合征的主要特征之一。脂質(zhì)可通過多種途徑加重腎臟病變，促進腎小球硬化的發(fā)生［5］。此外，高脂血癥還增加腎病綜合征患者并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死的危險性。李老師對高脂血癥的論治常加入山楂、丹參、荷葉、地龍等，若較嚴重者亦加用他汀類。

4.4納差腹脹，嘔惡便溏腎病綜合征患者常由于胃腸道水腫而出現(xiàn)各種消化道癥狀，如納食減少、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等。舌苔多膩或滑，脈濡或滑。此時患者甚感痛苦，而且脾胃不利，后天失養(yǎng)，血弱氣盡，則腠理不固，邪氣因入，易被六淫所傷，加重病情；或脾虛不運，濕濁難化，纏綿不愈，蛋白難消。故李老師在臨床辨治時尤重保胃氣、護正氣。其常據(jù)患者情況或方合香砂六君子；或合參苓白術(shù)散；或用黃連溫膽湯；兼嘔惡者加橘皮竹茹湯等。另外，即使患者尚未出現(xiàn)上述消化道癥狀，李老師亦常注意用藥不伐胃氣，或隨方加用炒麥芽、神曲等，內(nèi)含“治未病”之意。

總之，腎病綜合征癥狀冗繁、虛實錯雜，單純的辨證論治不能夠全面把握病情，抓清主次矛盾。而辨病論治、辨證論治、辨癥論治三者相結(jié)合，既能夠從病的高度抓住腎病綜合征的基本病機，又能夠從證的層面立足腎病綜合征的現(xiàn)證病機，更能夠從癥狀的角度解決患者的當下痛苦。所以李老師提出的病、證、癥結(jié)合的腎病綜合征辨治思想不僅能夠全面而有效地解決患者的問題，更有助醫(yī)者于臨床迅速提高其辨治水平，值得借鑒與推廣。

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（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）09-0178-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.079

2016-03-22

鄧榮榮（1984-），女，主治醫(yī)師，在讀博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。

李明權(quán)，E-mail：715419876@qq.com。