吳建鵬　　指導：趙云燕

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州510006；2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州510130

趙云燕治療急性胃腸炎臨證經驗總結

吳建鵬1指導：趙云燕2

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州510006；2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州510130

急性胃腸炎；脾虛濕熱；葛根芩連湯

急性胃腸炎多是由于進食含細菌、病毒及毒素的食物，或由于飲食不當，如進食大量刺激性不易消化食物，引起腸道菌群失調，有害菌大量繁殖導致胃腸黏膜的急性炎癥，其常見病原微生物為輪狀病毒及大腸埃希菌。輕者表現為腹瀉、惡心嘔吐、胃痛、腹痛，重者腹瀉可達十多次以上，并伴有發(fā)熱、嘔吐、里急后重、全身乏力等，發(fā)病前多有明確的在外就餐、不潔飲食或受寒受涼史。大部分患者只需在門診治療即可，少數發(fā)熱、嘔吐、腹瀉嚴重的患者需要急診留觀，住院治療，屬于集體食物中毒者，轉入急診治療。輕型胃腸炎西醫(yī)多以止吐、止瀉等對癥治療為主，中醫(yī)藥治療此病優(yōu)勢明顯。趙云燕醫(yī)師為廣州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，從醫(yī)三十余年，治療消化系統(tǒng)疾病經驗豐富，運用葛根芩連湯加減治療急性胃腸炎，療效顯著，特將其經驗介紹如下。

1　脾虛濕熱是主要病機

廣東地處嶺南地區(qū)，一年四季氣候潮濕、炎熱，夏秋尤勝，濕邪害人最廣，最易客脾，加之廣東人素喜涼茶，苦寒傷脾，故嶺南地區(qū)脾虛最多見。夏秋季，氣候濕熱，食物最易變質、受污染，人們喜食生冷瓜果；此外夏季空調使用普遍，稍有不慎，容易受涼，受涼之后人體免疫力下降；這些因素使得夏秋季消化科門診上急性胃腸炎患者數量激增。急性胃腸炎屬于中醫(yī)泄瀉、嘔吐、腹痛等范疇，中醫(yī)很早就有有關泄瀉的記載，《內經》中已經對泄瀉的病因病機和病位有較全面的論述?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄”，“濕勝則濡瀉”，“春傷于風，夏生飧泄”；《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”《素問·宣明五氣》謂：“大小腸為泄?！闭f明風、寒、濕、熱均可引起泄瀉，并突出了濕邪在腹瀉發(fā)病中的意義，認為泄瀉的病位在脾、大腸、小腸。濕邪最易客脾，并可與風、寒、暑、熱邪合并侵襲人體，夏季暑熱使人體腠理疏松，貪涼受風后，風、寒侵襲皮毛肺衛(wèi)，由表入里，亦可夾濕邪為患，直接損傷脾胃，導致脾胃運化失司，清濁不分，引起泄瀉。不慎進食餿腐不潔之物，貪涼飲冷，恣食肥甘辛辣之物，均可傷及脾胃，生寒、濕、熱、食滯之邪，脾胃升降失司，清濁不分，發(fā)生泄瀉；胃氣上逆，則為嘔吐；寒、濕、熱邪阻滯中焦氣機，氣血運行不暢，發(fā)生胃痛、腹痛等不適；爆泄損氣傷津耗液，致周身乏力、口干、酸痛等癥。

趙主任多以葛根芩連湯加減為主聯合西藥治療急性胃腸炎，效果顯著。經過在門診上的多年觀察，發(fā)現廣東急性胃腸炎以脾虛濕熱證型最多見，所以在處方中喜用大量健脾、淡滲利濕之品，充分體現了中醫(yī)的因人、因時、因地的治病理念。

2　葛根芩連湯臨床應用

葛根芩連湯出自《傷寒論》太陽病上篇，原文為：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”原方治療表證誤下之后，病邪入里化熱，熱破腸道而下利。誤下之后病情發(fā)生變化，表證依然存在，比較輕微，處于次要地位，而以里證腸熱下利為主。本方為表里雙解之劑，葛根用量最多，其性清輕升發(fā)，既能升津止利，又能透邪外出，故為君藥；黃芩、黃連苦寒直清里熱，厚腸堅陰止利，是為臣藥；炙甘草和中緩急，調和諸藥，為佐使之品。該方重在清熱止利，無論表證有無，皆可用之。

葛根芩連湯加減方為：葛根、黃芩、薏苡仁、炒麥芽、番石榴葉、扁豆各30 g，黃連、木香（后下）、砂仁（后下）、陳皮、白術、炙甘草各10 g，茯苓15 g。方中葛根甘辛涼，入脾胃經，升清止瀉；黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止利，燥濕不傷陰；木香、砂仁、陳皮行氣導滯，理氣止痛，調氣則后重自除；白術健脾燥濕；茯苓、薏苡仁、扁豆健脾利濕，利小便以實大便；炒麥芽消食護胃；番石榴葉澀腸止瀉；炙甘草和中緩急止痛，調和諸藥。

2.1用藥特點①急則治其標。一般來說急性泄瀉不主張過早使用收澀藥物。有研究認為番石榴葉對急性濕熱型腹瀉有很好的療效，并沒有出現留邪的情況，提示番石榴葉可能并非單純的收澀劑，其還存在著清利濕熱的作用［1］；②顧護胃氣。在治療上，若單純攻邪必致傷正，單純顧正，勢必難能祛邪，有犯虛虛實實之戒，故組方時，于清熱燥濕之中，加大炒麥芽、白術、扁豆等健脾益氣之品，時時顧護胃氣，目的在于補瀉并用，達到祛邪不傷正，扶正不留邪。③利小便實大便。《景岳全書·泄瀉》：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”方中淡滲利濕之品體現了“利小便實大便”的治則。明代李中梓在其《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治泄九法，本方集淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾七法于一方，而溫腎、固澀二法適用于慢性腹瀉。

2.2臨證加減大多數患者為脾虛濕熱證型，但每個患者病情又有所不同，堅持個體化診療原則，臨證之時隨癥加減，辨證施治。①脾虛為主者。這類患者多為女性，平素脾胃功能較差，往往在進食生冷、油膩、不潔之品后容易發(fā)生胃脘不適、腹瀉等，舌質多淡紅或淡白，邊有齒跡，苔薄白或白膩，脈細弱。減少黃芩、黃連清熱燥濕之品用量，加用山藥、黨參等健脾益氣之品。舌苔白厚膩，邊有齒跡，脈沉弱時，加用附子、干姜、蒼術等溫中化濕之品。②陰虛為主者。部分患者在腹瀉幾天后來診治，表現為腹瀉、口干，舌質紅苔少，原因在于患者久泄傷陰，加入麥冬、玄參、太子參、山藥等益氣養(yǎng)陰生津之品。③患者嘔吐清水，惡寒，水樣便，舌質淡紅、苔薄白或白膩時，說明患者素體脾虛或寒濕偏甚，加藿香、蘇葉各30 g，祛暑化濕，辛溫散寒。④大便臭穢，素體口臭夾食滯的患者，加山楂、神曲、雞內金消食化積。若病人白細胞及中性粒細胞明顯升高，腹瀉、嘔吐嚴重，伴有腹痛、胃痛、乏力，給予抗生素、糖鹽水、電解質、解痙劑等急診留觀，同時服用中藥?；疾∑陂g病人進食清淡、半流質飲食，口服淡鹽水，多休息。多數年輕患者服藥2～3天即可痊愈；中老年患者的病程往往在5～7天左右，嘔吐、腹瀉停止后還有胃脘不適等癥狀，再給予健脾行氣化濕中藥善后。

3　病案舉例

例1：馬某，女，41歲，2014年7月2日初診。主訴腹瀉、嘔吐1天，發(fā)病以來腹瀉7次，嘔吐10余次，嘔吐為胃內容物，發(fā)病前進食酸菜、豬腸。查體：心肺腹（-），舌質淡紅、苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷急性胃腸炎；中醫(yī)診斷泄瀉、嘔吐，證屬脾虛濕熱，治以健脾祛濕理氣為主。處方：葛根、黃芩、石榴葉、薏苡仁、白扁豆、炒麥芽各30 g，黃連、木香、砂仁、白術各10 g，茯苓15 g。3劑，每天1劑，水煎分早晚2次溫服。2014年7月4日復診，服藥后嘔吐、腹瀉基本消失。再予健脾行氣消積方善后，處方：黃連、木香、砂仁、白術、陳皮各10 g，茯苓15 g，葛根、黃芩、薏苡仁、白扁豆、炒麥芽、雞內金、連翹、神曲各30 g，5劑。

例2：李某，女，19歲，2014年8月11日初診。腹瀉、嘔吐半天，腹瀉十幾次水樣便，嘔吐2次胃內容物，胃痛，已排出妊娠可能。血常規(guī)：紅細胞（WBC）：10.25×109/L，中性粒細胞（NEU）：0.794，心肺（-），劍突下壓痛（+），舌質紅、苔薄白膩，脈細數。西醫(yī)診斷急性胃腸炎；中醫(yī)診斷泄瀉、嘔吐，證屬脾虛濕熱，治以健脾理氣、清熱化濕。處方：葛根、黃芩、石榴葉、薏苡仁、雞內金、連翹、炒麥芽各30 g，黃連、木香、黃柏、砂仁、茯苓、厚樸、炙甘草各10 g，茯苓15 g。5劑，每天1劑，水煎服。5天后患者并未復診，打電話隨訪，告知腹瀉、嘔吐消失，已無不適。

按：2例患者均以腹瀉、嘔吐為主癥，正值夏秋之際，濕熱較盛；嶺南之地，素體脾虛；邪之所湊，其氣必虛，患者飲食不潔，傷及脾胃，脾虛濕熱，升降失司，清濁不分，發(fā)生泄瀉、嘔吐。治以健脾理氣、清熱化濕，方中重用葛根，升清止瀉，生津以防清利傷陰；黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止利，燥濕不傷陰；木香、砂仁行氣導滯，理氣止痛；白術、茯苓、薏苡仁、扁豆健脾利濕，利小便以實大便，防苦寒傷脾；炒麥芽消食護胃；炙甘草緩急止痛，調和諸藥，全方著眼于脾胃，集清、補、利于一方，療效顯著。泄瀉傷及脾胃之氣，脾虛不運，故二診以健脾消食為主。

運用葛根芩連湯加減，健脾理氣、清熱祛濕，整體調整脾胃系統(tǒng)，達到治療急性泄瀉的目的。許多患者在就診前自行服用抗生素，多數醫(yī)生也會處方抗生素，所以在急性胃腸炎治療中，抗生素濫用非常普遍，這樣既不利于疾病治療，反而會損傷脾胃，增加患者腹部不適，引起抗生素的副作用，造成抗生素耐藥。有國內研究者進行的流行病學調查發(fā)現，細菌性急性腹瀉只占10.1%［2］，這就表明多數患者無需使用抗生素，這與我們在臨床中的發(fā)現是一致的。近年來的實驗研究證明葛根芩連湯具有解熱、抗菌、抗病毒、解痙、抑制胃腸運動、抗缺氧、抗心律失常、增強機體免疫功能等藥理作用［3］。何飛等通過研究表明，葛根芩連湯能夠明顯抑制正常小鼠小腸推進運動，對抗乙酰膽堿引起的大鼠離體回腸痙孿性收縮，降低痢疾桿菌感染小鼠的死亡率［4］。郭若男等研究發(fā)現，應用葛根芩連湯聯合西藥治療比單純應用西藥治療退熱、止吐快，療效更滿意，能夠明顯縮短患者的住院時間，減少住院費用［5］。抑菌實驗表明，葛根芩連湯及其藥效組分對金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、大腸埃希菌、痢疾桿菌等多種菌敏感［6］。多個臨床研究表明治療濕熱型急性胃腸炎，加味葛根芩連湯療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療［7～8］。在中醫(yī)藥抗病毒性腹瀉的成方中，葛根芩連湯占到23.4%，單味藥茯苓、甘草、白術、葛根、藿香、黃芩、蒼術、車前子、黃連、陳皮占用藥前十位，脾虛濕盛是病毒性腹瀉的主要病機［9］。這些研究表明，葛根芩連湯加減方可以通過抗菌、抗病毒、抑制胃腸運動等多方面達到治療急性胃腸炎的目的。

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（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）09-0182-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.081

2016-03-27

廣州市科技計劃攻關項目（201300000144）

吳建鵬（1989-），男，在讀碩士研究生，研究方向：危重癥胃腸功能障礙的中西醫(yī)結合治療。

趙云燕，E-mail：z-y-y116@163.com。