劉施吟，王瑞，牟淑敏

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011

牟淑敏益氣解毒消癭法治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗介紹

劉施吟1，王瑞1，牟淑敏2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011

橋本甲狀腺炎；癭病；益氣解毒；正氣虧虛；痰毒互結(jié)

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎屬于T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，輔助性T淋巴細(xì)胞（Th細(xì)胞）功能相對活躍，抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts細(xì)胞）減少甚至功能缺陷，Th細(xì)胞與Ts細(xì)胞平衡被破壞，導(dǎo)致甲狀腺免疫功能紊亂。

根據(jù)本病不同時期的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于癭病、癭瘤、心悸、虛勞等范疇?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰：“人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰凝而成”［1］，《諸病源候論》曰：“癭者由憂恚氣結(jié)而生”，說明歷代醫(yī)家認(rèn)為本病多為氣滯痰凝而致，譴方用藥多用理氣化痰之輩。單純應(yīng)用理氣化痰之藥治療本病，對于初期的病人療效尚可，對于后期的病人療效較差。牟淑敏教授為全國第四批名中醫(yī)藥專家程益春教授學(xué)術(shù)繼承人，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會委員，山東中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會亞健康專業(yè)委員會常務(wù)理事，現(xiàn)任山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任。從事臨床工作二十余年，具有豐富的經(jīng)驗。牟教授運用益氣解毒消癭法治療橋本氏甲狀腺炎反復(fù)發(fā)作者，每獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1　病因病機

1.1正氣虧虛腎為先天之本，主藏精，對人體的生長發(fā)育和生殖有著重要的作用，是人體全身陰陽的根本，并通過腎精中腎陰和腎陽來調(diào)節(jié)機體的代謝和生理功能活動。其中腎陽具有促進(jìn)機體的溫煦、運動等作用，腎陽虛衰，陽氣的生成不足及運行障礙，隨之產(chǎn)生了水濕、痰濁、瘀血等一系列病理產(chǎn)物，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床證候。如腎中元陽虛衰，陽氣不能上達(dá)頭目出現(xiàn)面色蒼白，不能溫養(yǎng)四肢出現(xiàn)形寒肢冷等證候；命門火衰，脾腎陽虛或陽虛水泛，見肢體或顏面浮腫；腎主骨生髓，腦為髓之海，腎中精氣不足，則髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)健忘等癥狀，腰為腎之府，腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，則見腰膝酸軟。

1.2痰毒互結(jié)《濟生方·癭瘤論治》記載：“癭瘤者，多有喜怒不節(jié)、憂思過度”，指出本病的形成初期多因患者情志不暢，而致肝失疏泄，肝郁脾虛，津液輸布失常，凝聚成痰，壅結(jié)頸前。以頸前腫大，按之堅韌不痛，或伴結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)。病變后期傷津耗氣，脾腎陽虛為本，局部痰毒互結(jié)為標(biāo)，或素體陰虛，氣郁痰結(jié)后更易化火，使得病機更加復(fù)雜［2］，痰、氣、血相互搏結(jié)，阻于頸前致甲狀腺日益腫大。

2　臨證用藥

牟教授認(rèn)為本病在內(nèi)為正氣虧虛，在外為痰毒互結(jié)，臨床中許多患者感受外來毒邪后誘發(fā)本病，或因勞累使得本病加重，從而進(jìn)展成正虛邪戀，病情虛實錯雜。《內(nèi)經(jīng)》曰“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！痹诮舛净迪`的基礎(chǔ)上還應(yīng)顧護自身正氣，兼以益氣之法，使得正氣勝而邪氣除。臨床上牟教授常用黃芪、太子參、麥冬、五味子、柴胡、生地黃、赤芍、玄參、浙貝母、連翹、王不留行、夏枯草、牡蠣等隨癥加減，用于治療橋本甲狀腺炎甲減型患者，癥見乏力汗出、頸前腫大者，效果顯著。方中太子參、黃芪健脾益氣，培補后天之本，兼以資先天元氣；麥冬養(yǎng)陰清熱，五味子酸溫斂汗，正如《古今名醫(yī)方論》引柯韻伯：“麥冬甘寒，清權(quán)衡治節(jié)之司；五味酸溫，收先天天癸之原，使之水升火降，而合既濟之理矣”；柴胡疏肝理氣，調(diào)達(dá)肝用；赤芍、王不留行活血散瘀；生地黃、玄參清熱涼血、瀉火解毒，《本草綱目》：“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病。法宜壯水以制火，故玄參與地黃同功，其消瘰亦是散火……”；連翹清熱解毒效果佳，配以浙貝母化痰散結(jié)消腫；夏枯草、牡蠣為化痰軟堅之藥，專以消癭，其中夏枯草辛、苦、寒，入肝膽經(jīng)，兼有引經(jīng)之用；牡蠣味咸，性微寒，功善軟堅散結(jié)，《本草蒙筌》中提到：“牡蠣入少陰腎經(jīng)，以貝母為使，能軟積癖，總因味咸”；諸藥合用，攻補結(jié)合，補而不滯。臨床應(yīng)用時在此基礎(chǔ)上隨癥加減，便秘重者，加熟大黃瀉下通便；兼肝陽偏亢者加天麻、石決明等平肝潛陽；兼口干口渴者用麥冬、葛根生津止渴；失眠者加酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。

3　病案舉例

蔣某，女，43歲，2015年10月14日初診?；颊?年前查體發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎，不規(guī)律服用優(yōu)甲樂，后自行停藥，近半年癥狀加重，遂來山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診。癥見：頸前腫大疼痛，伴全身乏力，平素怕冷，易自汗出，時有頭暈頭痛，稍有口干，情緒急躁易怒，納可，眠差不易入睡，二便調(diào)。舌淡、苔薄黃，脈弦細(xì)。甲功五項示：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）：3.5，血清游離甲狀腺素（FT4）：14，促甲狀腺激素（TSH）：6.06↑，血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAB）：159.32↑，血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）：272.3↑。中醫(yī)診斷：癭病，證屬痰毒互結(jié)，兼氣陰不足、肝郁化火之證。治法：解毒化痰消癭，佐以益氣養(yǎng)陰、疏肝泄火。處方：黃芪、牡蠣、酸棗仁各30 g，太子參、麥冬、王不留行、夏枯草、連翹各15 g，五味子、柴胡、生地黃、赤芍各9 g，玄參、浙貝母各12 g。每天1劑，水煎成400 mL，分2次口服。囑患者注意休息，少食高碘食物。2015年11月21日二診：服上方7劑后，上述癥狀明顯改善，乏力緩解，頸前疼痛較前減輕，仍有頭痛汗出，偶有頭部昏蒙，稍有口干。上方黃芪改15 g，加川芎、半夏各9 g，當(dāng)歸15 g。14劑，每天1劑，水煎服。2015年12月2日三診：頸前疼痛減輕，無口干口渴，乏力不明顯，自述5日前與人吵架后情志不疏，近幾日偶有胸悶，頭痛減輕，月經(jīng)期伴腰痛。上方去黃芪、半夏，加香附、白芍各9 g，穿山甲30 g，杜仲15 g。7劑，每天1劑，水煎服，并囑患者暢情志，節(jié)飲食?；颊咧委熃Y(jié)束后復(fù)診：無頸前疼痛，乏力及汗出不明顯，無口干口渴，無心慌胸悶，無頭暈頭痛，納可眠可，二便調(diào)，諸癥消除，效果佳。

按：據(jù)癥分析患者屬于痰毒互結(jié)，兼氣陰不足、肝郁化火之證。痰毒互結(jié)，阻于頸部，不通則痛，故見頸前腫大疼痛；久病損傷正氣，致氣陰不足，故見全身乏力、平素怕冷、易自汗出、口干、舌淡、脈細(xì)；頭暈頭痛、情緒急躁易怒、眠差不易入睡、苔薄黃、脈弦乃因肝郁化火所致。故以解毒化痰消癭，佐以益氣養(yǎng)陰、疏肝泄火為法。應(yīng)用牟教授經(jīng)驗方加減治療，藥證相符，痰毒得消，氣陰得復(fù)，肝火得泄，故諸癥自除。

［1］明·陳實功.外科正宗［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1989：149.

［2］梁蘋茂，黃夢哲，劉倩.癭病原道說解［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（9）：1943-1946.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R581.4

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0256-7415（2016）09-0184-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.082

2016-03-25

山東省科技發(fā)展計劃（2014GSF119040）

劉施吟（1991-），女，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌及代謝性疾病。

牟淑敏，E-mail：YaYa2009@126.com。