袁旭，邱曼麗，梁芳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海200062）

中醫(yī)藥治療放射性腸炎1例報(bào)道*

袁旭，邱曼麗，梁芳△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海200062）

腸炎；輻射損傷；芍藥湯；白頭翁湯；中醫(yī)療法；病例報(bào)告

放射性腸炎是放射治療的主要并發(fā)癥之一，其臨床癥狀為腹痛、排黏液膿血便、里急后重等，其中最常見的癥狀為腹瀉。近年來，由于腹腔腫瘤放射治療的廣泛運(yùn)用，放射劑量的增加及放射野的擴(kuò)大，患者的生活質(zhì)量得到改善，生存期也延長，且放射性腸炎的發(fā)生率提高了。據(jù)報(bào)道，在5周內(nèi)不論照射何種放射源，照射劑量超過50 Gy的患者中有8%可能發(fā)生放射性腸炎［1］。目前放射性腸炎的治療西醫(yī)主要以激素、抗生素、支持治療為主，未有療效確切的治療方法。而中醫(yī)藥卻在此領(lǐng)域有良好效果，作者在臨床治療過程中略有體會，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，63歲，2015年11月14日就診于玉溪市人民醫(yī)院?；颊哂?015年2月出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，經(jīng)診斷性清宮病檢后診斷“子宮內(nèi)膜腺鱗癌”，5月12日開始給予根治性放療23次，末次放療時(shí)間6月11日。近4個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)下腹墜痛，呈陣發(fā)性，伴便秘，排便費(fèi)力，1個(gè)月來下腹疼痛加重，呈痙攣性發(fā)作，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，伴腸鳴、里急后重感，解黏液膿血便，每天20多次，便時(shí)腹痛可加重，便后稍緩解，無發(fā)熱、嘔吐情況，胃納不佳，小便睡眠可。服用蒙脫石散劑多天無效。查其舌紅苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為慢性放射性腸炎，中醫(yī)診斷為腸澼（濕熱蘊(yùn)結(jié)），治擬清熱燥濕，益氣解毒，方用芍藥湯合白頭翁湯加減：陳皮12 g，云防風(fēng)12 g，白芍30 g，雞血藤30 g，敗醬草30 g，紫地榆15 g，槐角12g，茜草炭12 g，黃連12 g，炒檳榔30 g，秦皮30 g，酒炙大黃12 g，醋香附15 g，黃柏15 g，毛丁白頭翁15 g，醋延胡索30 g，甘草12 g。每天2次，加熱到37℃后保留灌腸30 min，囑患者改變體位。佐以西醫(yī)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素等營養(yǎng)支持治療。7 d后復(fù)診，患者精神好轉(zhuǎn)，腸鳴、里急后重感減輕，解水樣便，次數(shù)下降至每天8～10次，便血消失，仍有腹痛，上方去紫地榆、槐角、茜草炭，繼續(xù)按上法灌腸治療，并予以參苓白術(shù)散加減：黃芪15g，茯苓12 g，土炒白術(shù)12 g，麩炒蒼術(shù)12 g，炒滇草豆蔻6g，砂仁6 g，炒山藥15 g，蓮子12 g，薏苡仁30 g，甘草12 g，炒烏梅12 g，木香12 g。每天2次，每次300 mL，口服。2周后患者略有乏力，輕微腹痛，大便成形，每天3～4次，胃納不佳。繼續(xù)服用上方加補(bǔ)骨脂15 g，2周后，諸癥消失，大便次數(shù)平均每天2次。撤藥至今未復(fù)發(fā)。

2　討論

2.1放射性腸炎中醫(yī)病名與病理機(jī)制由于放射治療的歷史短暫，故中醫(yī)經(jīng)典中還未有對放射性腸炎確切的記載。根據(jù)常見癥狀：腸道功能紊亂（便秘或腹瀉），不同程度的腹痛，便血、肛門刺痛、大便時(shí)墜痛等，可歸為“泄瀉”、“便秘”、“便血”、“腹痛”等范疇，薛美平等［2］認(rèn)為，放射性腸炎中醫(yī)病名應(yīng)以“腸澼”為宜，《素問·通評虛實(shí)論篇》列其癥狀有“腸澼便血”、“腸澼下白沫”、“腸澼下膿血”，這些癥狀符合放射性腸炎的臨床特點(diǎn)，且《路志正醫(yī)案》中也提到“腸澼乃因濕熱毒郁積胃腸，不得宣通”，也符合其病理機(jī)制。放射性腸炎的基本病理機(jī)制是熱毒、濕濁、瘀血、正虛，其相互作用結(jié)果導(dǎo)致正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜的癥候。電離輻射屬于火毒之邪，火為陽邪，易傷津耗氣，火熱郁積腸道，腸道津液匱乏，氣機(jī)失調(diào)，則傳導(dǎo)功能受損，腑氣閉塞，故大便秘結(jié)?；馃嵋咨L(fēng)動血，迫血妄行，故見便血；火熱易致瘡癰，導(dǎo)致腸道脂絡(luò)受損，血肉腐敗，肉腐為膿，與血混雜，則下黏液膿血便。腸道傳導(dǎo)功能失司，久之則脾胃受影響，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，與火毒之邪共壅腸道，故見泄瀉甚至暴注下迫。因此，本病最主要是火毒所引起的一系列證候，初期以熱、毒、濕之實(shí)證為主，中期則熱毒濕與脾虛相互作用，晚期則以正氣虧虛為主。

2.2放射性腸炎治療概況目前對于放射性腸炎的中醫(yī)藥治療方法很多，所用方劑也不同，并已經(jīng)取得了良好的效果，目前的治療方法大致可分為口服湯藥、中藥灌腸、針刺治療和中藥提取物靜脈滴注［3］。李東芳等［4］單采用芍藥湯加減保留灌腸治療急性放射性直腸炎36例，與慶大霉素、潑尼松灌腸27例比較，中藥組效果明顯優(yōu)于西藥組。張寧等［5］則聯(lián)合芍藥湯口服和白頭翁湯灌腸之法，與以慶大霉素為主的西醫(yī)治療組比較，中藥內(nèi)服聯(lián)合保留灌腸治療放射性直腸炎療效顯著。

一些自制之劑的運(yùn)用在臨床上也陸續(xù)開展，如較早的有放腸靈（主要組成：大黃、白及、石榴皮、黃芩、黃連、黃柏）保留灌腸治療放射性腸炎16例中，14例治愈［6］。較近的有扶正止瀉湯（主要組成：仙鶴草、人參、白術(shù)、薏苡仁、白花蛇舌草、敗醬草、白芍藥、白及等）灌腸與氧氟沙星加蒙脫石散比較，治療組臨床總療效、腸鏡療效均優(yōu)于對照組，且中醫(yī)癥狀和患者的生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對照組［7］。呂文增等［8］通過放療緩解湯（主要組成：炒白術(shù)、炒陳皮、炒白芍、葛根、白及、茯苓、大黃炭等）治療前后患者比較，以及與單純西藥、中西醫(yī)結(jié)合組比較，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率為94.44%，而治療組（單用放療緩解湯）總有效率高達(dá)93.75%。

本病演變初期以熱、毒、濕之實(shí)證為主，中期則出現(xiàn)濕熱與脾虛相互作用，晚期則以正氣虧虛為主。故作者認(rèn)為在治療上初期應(yīng)該以清熱解毒燥濕為主，中期佐以健脾化濕、活血化瘀之法，后期則以益氣養(yǎng)陰、健脾滋腎為主，顧護(hù)正氣貫穿始終。在治療方法上可采用口服與灌腸相結(jié)合的方法，可取各家所長，口服以益氣健脾為主的湯藥如：四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等，灌腸則可用清熱燥濕、解毒化瘀之方，如：芍藥湯、白頭翁湯。一是調(diào)動全身之氣抗邪，二是使清熱解毒燥濕藥物直接作用腸道，又能防止辛燥之品損傷胃氣。芍藥湯功效為清熱燥濕，調(diào)氣和血。白頭翁湯功效為清熱解毒，涼血止痢。兩方中的黃芩、黃連、黃柏清三焦之熱，并有燥濕之功，配伍苦寒而入血分的白頭翁，加強(qiáng)了解毒涼血之效。芍藥養(yǎng)血和營、緩急止痛，配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，體現(xiàn)了“行血則便膿自愈”之義，且可兼顧濕熱邪毒熏灼腸絡(luò)，傷耗陰血之慮；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，“調(diào)氣則后重自除”［9］。赤多白少或便鮮血則加槐花、地榆、茜草炭清熱解毒，涼血止血；濕熱偏重，則加大黃芩、黃連、黃柏劑量，又可加用半邊蓮、馬齒莧、敗醬草清熱燥濕，解毒抗癌；如有表證，則加用葛根、金銀花等清熱解表；疼痛甚者，可加用延胡索、香附、檳榔理氣活血止痛。

放射性腸炎的西醫(yī)病理學(xué)改變主要累及腸黏膜和血管結(jié)締組織，輻射治療可殺傷腸黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞核，從而引起黏膜干細(xì)胞凋亡［10］。剛接受放射線照射的患者，可引起腸壁水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張，隨后可引起腸道平滑肌黏膜纖維化，到慢性期可出現(xiàn)腸黏膜糜爛潰瘍，腸壁增厚攣縮，腸腔狹窄、腸系膜縮短僵硬等。中醫(yī)病理學(xué)改變主要表現(xiàn)為實(shí)證期，濕、熱、毒、血并存，可予以清熱解毒、涼血除濕，佐以理氣、止血、止痛之品。虛實(shí)夾雜期可同時(shí)予以益氣、化濕、解毒，但需注意不能補(bǔ)之太過，導(dǎo)致閉門留寇。虛證期則邪已去八九分，脾腎之氣虧虛，此時(shí)則以益氣健脾滋腎為主，鞏固正氣。作者之所以在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)骨脂，其與草豆蔻、砂仁相配伍，即可溫腎暖脾，又可澀腸止瀉。另外，在治療放射性腸炎的用藥方法上，根據(jù)患者體質(zhì)情況，宜采用口服、灌腸多種方法相結(jié)合的個(gè)體化治療，增進(jìn)療效，減少患者胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率。灌腸時(shí)，應(yīng)保持一定的溫度，避免過熱過冷導(dǎo)致腸蠕動增快［6］，不利于藥物的保留。囑患者多翻身，讓藥物充分浸潤腸道。

總之，中醫(yī)藥是一座祖國醫(yī)學(xué)的寶庫，有著極大的潛力，只有審證求因、藥證結(jié)合，同時(shí)注意細(xì)節(jié)，注重反思，方能發(fā)揮出其優(yōu)勢。

［1］潘國宗，曹世植.現(xiàn)代胃腸病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1994：12-41.

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［5］張寧，譚邦華.中藥聯(lián)合保留灌腸治療放射性直腸炎28例［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（7）：1229.

［6］王超，許方玲.放腸靈煎劑保留灌腸治療放射性腸炎［J］.新中醫(yī)，1995，27（3）：20-22.

［7］翟瑞慶，翟紅運(yùn).扶正止瀉湯治療放射性腸炎68例［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（11）：43-45.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.064

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1009-5519（2016）19-3092-02

上海市中醫(yī)藥專門人才項(xiàng)目（NO：zy3-RCPY-3-1012）?！?/p>

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（2016-04-05）