許寶才，陳偉，陳剛

衢州市中醫(yī)醫(yī)院消化科，浙江 衢州 324002

陳偉治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗介紹

許寶才，陳偉，陳剛

衢州市中醫(yī)醫(yī)院消化科，浙江 衢州 324002

慢性萎縮性胃炎；經(jīng)驗介紹；陳偉

慢性萎縮性胃炎(CAG)是胃癌癌前病變的狀態(tài)之一，治療尚無明確有效的方法途徑，故CAG成為廣大醫(yī)務(wù)工作者研究的一個熱點。李東垣有“百病皆由脾胃衰而生”“善治病者，唯在調(diào)脾胃”之說，可見脾胃功能正常對人體生命活動的正常運轉(zhuǎn)尤為重要，也間接說明脾胃的調(diào)治尤為不易。陳偉主任是衢州市名中醫(yī)，從醫(yī)二十余年，擅長治療消化系統(tǒng)疾病，運用“矛盾對立統(tǒng)一”的哲學(xué)觀點治療CAG，療效顯著，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，管窺其用藥特色一二，特淺析如下。

1　標(biāo)本兼顧，虛實同理

脾胃為后天之本，氣血生化之源，在飲食物及水谷精微的消化、吸收、傳輸?shù)冗^程中起著重要的作用。由于CAG病程較長，常因飲食不節(jié)、情志不遂、勞逸過度或外感六淫邪毒等因素?fù)p傷脾胃而致病，病情多錯綜復(fù)雜，在辨證時首先要辨標(biāo)本虛實。CAG的病機特點是本虛標(biāo)實，虛實夾雜，既有因?qū)嵵绿?，實中有虛，也存在由虛致實，虛中有實[1]。故臨床表現(xiàn)既有虛象又有實邪，虛證主要是氣虛或氣陰兩虛；實證主要是氣滯、血瘀、痰濁、濕阻、熱毒等。臨證中以上各病理因素并非相互對立，而是相兼為病，各有側(cè)重。治療時須標(biāo)本兼顧，虛實同理，既要重點突出，又要兼顧全面，急則治其標(biāo)，緩則治其本，治虛不忘實，治實不忘虛。清·汪昂在《醫(yī)方集解》中指出：“蓋脾為中樞，使中樞運轉(zhuǎn)，則清升濁降，上下宣通，而陰陽得位也?！盋AG的治療當(dāng)顧護(hù)脾胃之氣為先，脾胃之氣得固，才能逐漸恢復(fù)其納運、升降的功能，故治當(dāng)首先補虛固本。陳老師常選用黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子、炙甘草等補脾益氣而無傷陰之品。但一味補虛固本，而忽略實邪趁脾胃虛弱之際對機體的慢慢侵蝕損害，則脾胃更虛，故以攻補兼施為宜。脾貴在健運，脾胃虛弱患者長期用靜的補藥，則為呆補、壅補，只有通過健運脾胃逐漸恢復(fù)脾胃功能才能實現(xiàn)真正意義上的補脾，故應(yīng)注意動補、行補，陳老師為避免出現(xiàn)虛不受補的情況，常配以醒脾助運之品，如陳皮、木香、砂仁、谷芽、麥芽、神曲、山楂等，既能改善食欲，更能促進(jìn)藥物的吸收，使補脾而不礙運。此外，在治本的同時亦不能忽視治標(biāo)，補虛之時不忘祛實邪，同時需注意攻邪而不傷正，防止過用苦寒、辛燥之品，脾胃運化功能恢復(fù)，則生化之機旺盛，氣血才能生化無窮。兼夾氣滯者，用香附、蘇梗、八月札、香櫞皮、佛手調(diào)暢氣機，理氣而不傷陰；兼夾痰濁者，加用陳皮、半夏、浙貝母、瓜蔞以化痰；寒濕偏重者予藿香、佩蘭、蒼術(shù)散寒化濕；濕熱偏重者酌加黃連、黃芩、大黃清熱祛濕；對久病濕濁不化者，常選石菖蒲、砂仁、白豆蔻醒脾化濕，蒲輔周曾言：“砂、蔻、木香用數(shù)錢，這類藥物辛溫香燥，少用化濕悅脾，舒氣開胃，用之太過則耗胃液而傷氣”[2]，故臨證之時用量宜輕。濕為陰邪，“風(fēng)能勝濕”，既能行氣發(fā)散，宣散濕濁，又可防濕邪凝聚，以解濕邪困脾，常選用防風(fēng)、白芷、葛根、紫蘇等祛風(fēng)散濕。兼夾血瘀者，須防破血太過，喜用活血兼能養(yǎng)血之當(dāng)歸、丹參、赤芍、雞血藤及活血生肌之品如莪術(shù)、三七、血竭等。兼夾熱毒者，加用蒲公英、白花蛇舌草以清熱解毒。

2　陰陽平調(diào)，寒溫相適

《素問·寶命全形論》曰：“人生有形，不離陰陽”，中醫(yī)認(rèn)為臟為陰，腑為陽，就脾胃而言，脾為臟，屬陰，胃為腑，屬陽，脾與胃通過經(jīng)脈與絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，成為一對陰陽。陰與陽，相反相成，葉天士云：“胃易燥，全賴脾陰以和之，脾易濕，必賴胃陽以運之，故一陰一陽，互相表里，合沖和之德而為后天生化之源也?！敝苌鼾S言：“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷，胃不得脾氣之陰則無運轉(zhuǎn)?！蔽戈柹蠞㈥?，脾陰下濟胃陰，則脾氣升而不陷，胃氣降而不逆，從而陰陽互助，共同維系脾胃升降運化功能。CAG的發(fā)病患者多為中老年人，常久病不愈，反復(fù)發(fā)作，病久必虛，由胃及脾，脾胃同病，納化無權(quán)，必致機體失養(yǎng)，氣血虧虛，陰陽俱損[3]。在治療過程中，因“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，“善補陽者必于陰中求陽，善補陰者必于陽中求陰”，扶脾陽與養(yǎng)胃陰常同時進(jìn)行，只是用藥主次不同。李東垣的方劑，常將瀉陰火藥物寓于升陽益胃藥物之中，最有代表的是升陽湯，方中以柴胡為君，以升下陷之陽氣，輔以人參、黃芪、蒼術(shù)、炙甘草補脾益胃，佐以石膏、黃連、黃芩瀉陰火，又加升麻、羌活以助柴胡升陽之力。陳老師常說，健脾益胃之法，要特別注重升發(fā)脾陽與潛降胃陰相輔相成，陽氣升發(fā)，元氣充沛，有利于陰火潛降，而陰火的潛降也有利于陽氣的升發(fā)。陳老師常在補脾益氣之時，除了加用升麻、柴胡、葛根、荷葉以升發(fā)清陽之外，常適當(dāng)加用黃連、蒲公英等苦寒藥以降陰火，以防助陽太過而傷陰化燥。在養(yǎng)陰益胃之時，常少佐干姜、桂枝等顧護(hù)脾胃陽氣的藥物，以防滋陰太過而致寒涼傷胃。臨床中陳老師常用百合與烏藥以平調(diào)脾胃之陰陽，百合甘寒柔潤，滋胃陰而潤燥；烏藥辛開溫通，溫脾陽而散寒，兩藥相伍，一動一靜，寒溫相適，陰陽共使，剛?cè)岵?/p>

脾為陰臟，故脾病多寒，賴陽以煦之；胃為陽腑，故胃病多熱，須陰以和之。然脾與胃同居中焦，病理上必然相互影響，李東垣在《脾胃論》中指出：“夫飲食不節(jié)則胃病……胃既病，則脾無所稟受……故亦從而病焉”，“形體勞役則脾病……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”，故脾胃常同病。脾臟的病理特點是“陽氣不足，陰氣有余”，邪在太陰，易從陰化寒，脾土受抑，清陽不升，運化不及，水濕下趨，虛寒內(nèi)生?！胺e陰之下，必有伏陽”，在脾陽虛生臟寒基礎(chǔ)上，必有相火內(nèi)郁化熱之變。胃腑的病理特點是“陽常有余，陰常不足”，邪在陽明，易從陽化熱，若濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物滯于胃腑日久易化熱，熱邪煎熬津液，進(jìn)一步傷及胃陰，從而虛熱內(nèi)生。同時胃陰損傷日久，又易感受寒邪，傷及脾陽，出現(xiàn)脾胃虛寒之象。故臨床上單純的寒證、熱證并不多見，往往多表現(xiàn)為寒熱錯雜之證，因此用藥不能截然分開，若用藥過于寒涼，則抑遏脾陽，中氣受損；用藥過于溫燥，又易灼傷胃陰，胃失濡潤[4]。清代張志聰說：“寒熱補瀉兼用，在邪正虛實中求之?！边@提示了寒熱補瀉之所以兼用，是以病證為主體的。CAG每多寒熱錯雜，故用藥宜考慮到脾胃的不同生理特性，權(quán)衡寒熱主次，以求寒溫相適。用藥配伍中陳老師常根據(jù)病情于寒劑中加一兩味熱藥，熱劑中加一兩味寒藥以求脾胃寒溫相適，如在用黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等溫藥之時，酌加黃連、蒲公英等寒涼藥，或在用黃連、黃芩、蒲公英等苦寒藥時，酌加砂仁、白豆蔻、陳皮、半夏等溫燥藥。另外，陳老師臨床中遇到寒熱錯雜之證每每常用半夏瀉心湯或左金丸，根據(jù)患者的寒熱情況辨證加減，調(diào)節(jié)寒藥與熱藥的分量比例，如使用半夏瀉心湯時，寒重?zé)彷p加重干姜用量，熱重寒輕則加重黃連、黃芩用量。而在用左金丸之時，亦需根據(jù)患者的寒熱陰陽情況調(diào)整大熱之吳茱萸和苦寒之黃連的用量，如熱證明顯，可多用黃連，少佐吳茱萸；若寒象甚者，則多用吳茱萸，少用黃連；若寒熱等同，則二者各半為宜。

3　升降相宜，潤燥相濟

脾胃為人體氣機升降的樞紐，脾主運化和升清的功能正常，則水谷精微才能吸收與輸布，氣血生化有源；胃主受納，降濁正常，六腑才能傳化水谷，完成其生理功能。兩者升降相因，出入有序，才能維持人體各種生理功能活動?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，脾胃的“升降相因”是人體正常生理功能的基礎(chǔ)，正所謂“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。脾之升清有賴于胃之降濁，胃之降濁有賴于脾之升清。若脾胃氣機紊亂，脾不升則清氣下陷，胃不降則濁氣上逆，則變生諸證。二者只有升降相互為用，“脾升胃降”協(xié)調(diào)平衡，才能“清陽出上竅，濁陰出下竅”，維持機體內(nèi)部的相對平衡。因此在臨證過程中，雖CAG證型多樣，但在各型的治療中均要顧及脾胃氣機的升降，陳老師常用枳殼配桔梗二藥以暢達(dá)脾胃氣機使升降有序。另外，肝主升而肺主降，肝氣升發(fā)，助脾升清，肺氣肅降，助胃和降，二者相互協(xié)調(diào)，則脾升胃降，中焦斡旋，清升濁降。若肺氣失肅，則胃不降濁；若肝氣郁結(jié)，木郁乘土，則脾不升清。陳老師常將既可疏肝解郁又可升舉脾之清氣的柴胡與既可降肺氣化痰又可降胃之濁氣的旋覆花組成藥對，以調(diào)肝肺氣機，復(fù)中焦斡旋之職。

脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥；脾病易從濕化，胃病易從燥化。燥可祛濕，潤可濡燥，燥濕相濟，陰陽相合，方能完成飲食物的傳化過程?！杜R證指南醫(yī)案》中指出：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！比羝⑽钢g燥濕不相既濟，就會發(fā)生脾胃之疾。由于CAG發(fā)病多為脾胃同病，用藥不能截然分開，若用藥過于寒涼，則抑遏脾陽，中氣受損；用藥過于溫燥，又易灼傷胃陰，導(dǎo)致胃失濡潤，通降失司。因此，治療時應(yīng)兼顧用藥，在使用燥濕之劑時，為防止傷陰耗液之弊，常佐以滋陰潤燥之品，在使用滋陰之劑時，為防止滋膩太過而有助濕之虞，常佐以芳香辛燥之品，從而潤燥相宜，剛?cè)嵯酀鶾5]。陳老師指出，健脾溫燥不宜過用附子、干姜等溫?zé)嶂畬?，養(yǎng)胃潤燥不宜過用黃芩、黃連等苦寒之品，應(yīng)中病即止，以防日久損傷脾胃。燥濕之品，皆芳香燥烈，易耗傷陰津，用藥常選淡滲利濕之茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮，芳香化濕之藿香、佩蘭、石菖蒲、白芷、蘇葉、白豆蔻、砂仁等，為防其弊，常佐以石斛、麥冬、玉竹甘潤之品，使燥濕而不傷其陰津。益陰之品，常滋膩助濕礙脾，在用南北沙參、麥冬、百合、石斛、玉竹、五味子、生地黃、玄參等養(yǎng)陰柔潤之類時，為防其弊，常佐以白術(shù)、扁豆、薏苡仁、茯苓之類健脾化濕。理氣之品，大多辛香溫燥，過用傷及肝胃之陰，常選用佛手花、綠梅花、玫瑰花、代代花、蘇梗、生麥芽等理氣而不傷陰之品，且每在方中加用白芍、烏梅、五味子等酸甘化陰之品以防溫燥傷陰。陳老師常用麥冬和半夏二味藥對，潤燥之麥冬可制半夏辛燥之性，辛溫之半夏可防麥冬之滋膩礙胃。

4　病證結(jié)合，輕重得當(dāng)

中醫(yī)是根據(jù)證候進(jìn)行辨病，只有在證的基礎(chǔ)上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，才能病證結(jié)合，進(jìn)而辨證論治。隨著西醫(yī)學(xué)的引進(jìn)，中醫(yī)也得到了很好的繼承發(fā)展，取長補短，積極借助現(xiàn)代科學(xué)儀器及設(shè)備去認(rèn)識其微觀的特性，視作中醫(yī)四診的延伸，運用中醫(yī)的理論和方法去總結(jié)它所反映的宏觀方面的證候特點，然后病證相結(jié)合指導(dǎo)臨床遣方用藥，常收到事半功倍的效果。陳老師在治療CAG時，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃鏡、病理結(jié)果及中藥藥理，病證結(jié)合，從而更好的針對性用藥，不僅消除患者臨床宏觀癥狀，又可改善患者微觀病理情況，逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)一步發(fā)展，截斷病勢。如幽門螺旋桿菌(HP)陽性者，可選用白花蛇舌草、黃連、黃芩、蒲公英、連翹、丹參等具有根除HP作用的中藥；若胃酸過多，可選用煅瓦楞、烏賊骨、浙貝母等抑制胃酸分泌；若胃酸過少，可選用山楂、烏梅、木瓜、白芍、五味子等具有刺激胃酸分泌；若兼見膽汁反流者，通過腹部彩超排除肝膽胰腺的問題后，一般考慮肝胃不和，胃腸動力差所致，常選用旋覆花、柴胡、郁金、香附、陳皮等疏肝和胃、調(diào)節(jié)胃腸動力；胃鏡下若見胃黏膜灰白，色調(diào)不均，多認(rèn)為脾胃虛寒，可加黃芪、桂枝、干姜等益氣溫陽；若見胃黏膜分泌黏液量少，多屬陰虛津虧，可加玉竹、石斛、麥冬等養(yǎng)陰生津；若見胃黏膜充血水腫明顯，多屬濕熱中阻或濕阻水停所致，加用黃連、黃芩清熱燥濕或豬苓、澤瀉燥濕利水；若見胃黏膜糜爛出血，多為血溢肉腐之證，酌加白及粉、三七粉、木蝴蝶以斂瘡生肌護(hù)膜；若病理見腸上皮化生者，多考慮脾胃虛弱基礎(chǔ)上痰瘀互結(jié)所致，可加九香蟲、丹參、莪術(shù)、陳皮、半夏、瓜蔞等健脾胃化痰活血；若病理見低級別上皮瘤變者，多考慮熱毒所致，酌加白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、石見穿等清熱解毒藥物。

臨證之時僅僅選擇了正確的方藥還不夠，藥物劑量尤為重要。古人云：“中醫(yī)不傳之秘在于劑量”，藥量太輕，如杯水車薪，達(dá)不到預(yù)期治療效果，但劑量太大，則藥過病所，不僅造成脾胃損傷，還浪費藥材增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，故藥物劑量的輕重得當(dāng)尤為重要。對于CAG，由于藥力可直達(dá)病所，故用藥比其他疾病更易取效，但也更易致?lián)p。孟河學(xué)派治療脾胃病時遵從溫病大家吳鞠通“中焦如衡，非平不安”之論，強調(diào)臨證處方藥味少而精，不能過大。但在臨床實踐過程中，也絕不是藥物劑量不能偏大，若片面強調(diào)精簡，而不能針對主要矛盾，也不足取。在辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用大劑量的藥物，中病即止也非常安全，《漢書·藝文志·方技略》言“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊以通閉解結(jié)，反之于平”，指出經(jīng)方是根據(jù)疾病的輕重確定藥量的輕重，不是一味的蠻攻。陳老師臨證之時，不拘泥于古人之論，若患者氣虛明顯，非大加溫補不足以治其本，炙黃芪?？捎弥?0 g，同時為避免虛不受補，適當(dāng)加入陳皮、枳殼、白豆蔻等理氣醒脾和胃之品，可防其中滿之弊。CAG寒熱錯雜之證多見，最忌甘溫壅補，陳老師常用清補平補之品補虛扶正，太子參少則用6～10 g，多則用到25～30 g；仙鶴草少則用10～15 g，多則用到30 g～60 g；白扁豆少則用10～15 g，多則用到30 g。陳老師指出，用藥劑量的輕重多少與醫(yī)者的學(xué)術(shù)淵源、個人經(jīng)驗、劑型、配伍、藥物生長年限、藥品毒性大小以及病情不同的因素有關(guān)，故臨證中貴在思路清晰，需因人因地因時制宜，恰到好處，而不必硬性規(guī)定，謹(jǐn)守病機，輕重得當(dāng)，臨床效果最為重要。

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[4]劉曉谷，蔡淦.蔡淦辨治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(7)：5-7.

[5]許寶才，李春婷，陳偉.單兆偉治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2011，52(12)：1002-1003.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R573.3+2

A

0256-7415（2016）11-0158-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.069

2016-05-25

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目（2016ZB137）；衢州市科技計劃項目（2014169）

許寶才（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療消化道疾病研究。