徐偵雄，何曉紅　指導(dǎo)：何羿婷

廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東 廣州 510120

何羿婷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹

徐偵雄，何曉紅指導(dǎo)：何羿婷

廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東 廣州 510120

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；經(jīng)驗(yàn)介紹；何羿婷

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)。發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，久之，會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)畸形，屈伸不利等，嚴(yán)重影響患者生活。何羿婷教授是廣東省中醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事風(fēng)濕病工作二十余年，師從全國(guó)著名老中醫(yī)焦樹(shù)德教授，在繼承和發(fā)揚(yáng)焦教授診治風(fēng)濕病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)各種風(fēng)濕病的中西醫(yī)治療，茲將其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　濕濁作祟，重視去路，更重來(lái)路

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，首先受累下肢關(guān)節(jié)，多在夜間發(fā)作，屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇。因其多由于飲酒或過(guò)食肥甘厚味之品而發(fā)病，患者亦多見(jiàn)肥胖，舌苔厚膩等癥狀，故傳統(tǒng)上，多從“濕熱”論治，多使用四妙丸、石葦散等治療。何教授認(rèn)為，本病多由濕邪作祟，但從濕論治，重視去路，更須需要來(lái)路，知其然，更須知其所以然。諸濕腫滿，皆屬于脾，脾胃為后天之本，氣血生化之源，為倉(cāng)廩之官，胃主腐熟水谷，脾主運(yùn)化，輸布水谷精微，升清降濁?！秲?nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！泵鞔_描述了水液代謝的途徑，提示水液代謝與脾胃密切相關(guān)。若飲食不節(jié)，水谷不能化為精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀滯關(guān)節(jié)經(jīng)脈，形成了痹癥的潛在內(nèi)因。臨床上所見(jiàn)，本病患者多見(jiàn)肥胖，而肥胖之起因，正是脾胃之氣受損的表現(xiàn)，尤其是脾主運(yùn)化的功能受損。

腎主骨，本病病邪侵犯于骨，尤其是反復(fù)發(fā)作患者，往往伴有關(guān)節(jié)變形，提示病損已及于腎。腎者，受五臟六腑之精而藏之，主骨而生髓，若風(fēng)寒濕熱等邪侵于腎，導(dǎo)致腎氣虧虛，骨質(zhì)受損，關(guān)節(jié)變形。同時(shí)，腎主水，三焦水道的通暢有賴于腎的氣化，通調(diào)水道，下輸膀胱的作用依賴于腎中陽(yáng)氣的作用，若腎氣失衡，必累及津液運(yùn)行，清濁不分而見(jiàn)濕濁內(nèi)生；腎氣虧虛，蒸騰化氣無(wú)力，膀胱不能氣化，陰濁不降，滯留體內(nèi)，變?yōu)殡[患。

何教授在治療本病時(shí)，一方面，使用淡滲利濕、清熱化濕之品，如萆薢、土茯苓、毛冬青、木瓜、澤瀉、車前子、薏苡仁等，祛除濕邪；另一方面，配合使用健脾化濕、健運(yùn)中州之品，如蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等，令濕無(wú)來(lái)路，若病已損及于腎，則更需加用補(bǔ)腎氣、強(qiáng)筋骨之品以治本，如川斷、杜仲等，補(bǔ)腎以祛濁。

2　以通為用，活血化痰，不宜寒涼

何教授認(rèn)為，本病既有脾、腎虧虛之內(nèi)因，同時(shí)亦有風(fēng)寒濕等外因，內(nèi)外合邪易引起痛風(fēng)發(fā)作。因于脾腎之虛，濕濁內(nèi)生；風(fēng)寒濕邪外襲，濕濁凝澀，所以作痛。故而，在治療時(shí)，不能一味的使用寒涼清熱之品，寒涼清熱者，僅能清其局部之郁熱，寒涼之品，卻又加重了寒濕之邪，使氣血易于凝澀，使病情纏綿難愈。同時(shí)，寒涼之品既傷脾胃之氣，又損傷腎之陽(yáng)氣，導(dǎo)致運(yùn)化功能受損。此時(shí)，需配合給予疏通之品，如桂枝、桑枝、威靈仙、細(xì)辛等，可令經(jīng)氣通利，邪不暫留。本病因于濕濁作祟，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，熱煉濕而成痰，痰濕阻滯，氣血運(yùn)行不暢，郁而又成瘀；風(fēng)寒濕邪襲于人體，亦可造成氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢，而成瘀血；痹證日久，五臟氣機(jī)逆亂，升降無(wú)序，則氣血逆亂，亦成瘀血。痰濁與瘀血，相互影響，相互作用，相互加重，而成惡性循環(huán)，使痰瘀互結(jié)，膠著于關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)血脈，使關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉、筋骨失于濡養(yǎng)，造成關(guān)節(jié)腫大、變形。故而，可配合使用活血化瘀、化痰通絡(luò)之品，如地龍、僵蠶、當(dāng)歸、穿山甲、姜黃、天南星等。

3　不拘一格，妙用驗(yàn)方

何教授治病不拘一格，常常選用民間驗(yàn)方治療急性痛風(fēng)，如一方劑，就三味藥：百合、車前子、石葦。百合，性微寒平，具有清火、潤(rùn)肺、安神的功效，似與痛風(fēng)無(wú)關(guān)，但其中含有秋水仙堿，百合有秋水仙堿的作用，卻無(wú)其副作用。車前子，性甘寒，入腎、膀胱、肝、肺經(jīng)，功能利水通淋、滲濕止瀉、清熱化痰；石葦，苦平，利水通淋、清肺泄熱；此兩藥，均可利水瀉濕濁。

4　急性發(fā)作，內(nèi)外兼用

在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，中藥的內(nèi)服治療，固然重要，但也可以配合外敷、針灸等方法治療。因?yàn)榧毙园l(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛明顯，濕熱蘊(yùn)積，何教授常會(huì)給予四黃散(黃連、大黃、黃芩、黃柏)，加蜂蜜，溫水調(diào)勻外敷于局部，可以起到清熱涼血、緩急止痛的效果。

5　不痛非已愈，注意飲食

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，紅腫熱痛甚，患者往往會(huì)注意就診，但當(dāng)疼痛緩解后，患者往往不以為然，就不再堅(jiān)持治療。何教授指出，沒(méi)有疼痛，并不是表示病已痊愈，痛風(fēng)治療的關(guān)鍵在于緩解期的調(diào)治。持續(xù)高尿酸血癥如不積極控制，可引起痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作和反復(fù)發(fā)作，同時(shí)，也可引起尿路結(jié)石和尿酸性腎病，出現(xiàn)尿路梗阻或腎功能不全。故而，需告知患者，在痛風(fēng)緩解期，仍須繼續(xù)治療，控制尿酸在正常水平。痛風(fēng)緩解期的治療，主要是以調(diào)本為主，以針對(duì)脾、腎之氣虧虛的特點(diǎn)，可適當(dāng)增加健脾、補(bǔ)腎藥物的用量，減少或不用清熱之品，減少祛濕之品用量，以使脾得運(yùn)化，腎之氣化有常，正氣存內(nèi)，邪不可干。

同時(shí)，無(wú)論是在痛風(fēng)急性發(fā)作，還是在緩解期，飲食控制也是至關(guān)重要的，食物中攝取嘌呤量的多少直接影響血液中尿酸的水平，甚至誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。故臨床上，一定要叮囑患者注意低嘌呤飲食，告誡患者少食用動(dòng)物內(nèi)臟、老火湯、啤酒、海鮮、豆類等食物。

6　病案舉例

祝某，男，33歲，2010年12月16日初診。有痛風(fēng)病史2年，反復(fù)發(fā)作，尿酸最高800 u/mL，每于發(fā)作時(shí)服用消炎止痛藥等治療，右手第二掌指關(guān)節(jié)、右足背可見(jiàn)痛風(fēng)石，現(xiàn)左肘、右踝關(guān)節(jié)疼痛明顯，局部紅腫，夜間為甚，影響活動(dòng)，口干，無(wú)口苦，二便正常。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿酸：540 umol/L，C-反應(yīng)蛋白(CRP)：58 mg/L，血沉：86 mm/h。脾虛失于健運(yùn)，升清降濁無(wú)權(quán)，腎虛氣化乏力，分清泌濁失司，痰濕內(nèi)生，日久瘀滯膠著于關(guān)節(jié)，故見(jiàn)痛風(fēng)石，痹阻不通故痛，脾虛津液不能上承故口干，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證屬于脾腎兩虛，濕濁瘀阻。治法：健脾補(bǔ)腎，化濕泄?jié)?，活血通痹。以桂枝芍藥知母湯加減，處方：桂枝、白芍、知母、獨(dú)活、川牛膝、防風(fēng)、羌活各15 g，車前子、石葦、百合、絡(luò)石藤、威靈仙、炒薏苡仁、老桑枝、雞血藤、續(xù)斷、杜仲、澤瀉各30 g，蒼術(shù)、姜黃、僵蠶各20 g，炙麻黃、穿山甲(沖服)各5 g。7劑，每天1劑，水煎服。并囑患者多飲水，低嘌呤飲食。服藥后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。1周后復(fù)診，右手第二掌指關(guān)節(jié)、右足背仍可見(jiàn)痛風(fēng)石，左肘、右踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，局部無(wú)紅腫，活動(dòng)基本正常，無(wú)明顯口干口苦，小便正常，大便偏稀，每天2次。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，予上方加減調(diào)理1月，諸癥消失。復(fù)查尿酸：420 umol/L，CRP：9 mg/L，血沉：44 mm/h。

按：何教授認(rèn)為，本例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎乃因脾腎兩虛，濕濁內(nèi)生，日久膠著，瘀阻關(guān)節(jié)而成痛風(fēng)石，治療時(shí)重視健脾補(bǔ)腎。何教授沒(méi)有見(jiàn)熱即用寒涼，雖局部有熱象，不可過(guò)用寒涼，以防寒涼藥物凝澀之弊，邪氣愈加痹阻難去。遣方用藥方面，以經(jīng)方桂枝芍藥知母湯為底方祛風(fēng)除濕、散寒清熱，以車前子、石葦、百合加強(qiáng)利濕泄?jié)?、化瘀解毒，絡(luò)石藤、雞血藤、僵蠶、穿山甲化瘀通痹，續(xù)斷、杜仲、牛膝調(diào)補(bǔ)肝腎，薏苡仁、蒼術(shù)健脾祛濕，共奏健脾補(bǔ)腎、化濕泄?jié)?、活血通痹之功?/p>

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）11-0161-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.070

2016-06-12

廣東省科技廳項(xiàng)目（2014KT1394）

徐偵雄（1981-），男，醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治風(fēng)濕病。