段永強，王君，成映霞

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020 2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020 3.中日友好醫(yī)院，北京 100700

◆名醫(yī)研究◆

王道坤運用枳實消痞湯辨治老年慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗介紹

段永強1，2，王君3，成映霞1，2

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020 2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020 3.中日友好醫(yī)院，北京 100700

慢性萎縮性胃炎；枳實消痞湯；老年人群；王道坤

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)屬中醫(yī)痞滿、胃脹、胃脘痛等范疇，是由外邪內(nèi)陷、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等導(dǎo)致中焦氣機不利、升降失常而形成的以漸進性納呆少食、運化遲滯、脘腹?jié)M脹或胃脘脹痛為主癥的病癥。臨床上，老年人群是罹患慢性萎縮性胃炎的好發(fā)人群，此與萎縮性胃炎慢性遷延、增齡性衍生有密切關(guān)系。王道坤教授為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師，甘肅省首屆名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，第三、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王教授從事臨床及教學(xué)工作五十余年，學(xué)術(shù)遵《內(nèi)經(jīng)》之法而承東垣之學(xué)，善治內(nèi)科疑難雜病，尤其對慢性萎縮性胃炎、萎縮性胃炎癌前病變、胃腸頑固性潰瘍及消化道腫瘤的診療頗有建樹且療效顯著。筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，親聆教誨，現(xiàn)將王教授診治老年慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　病因病機

慢性萎縮性胃炎的病因病機有外感內(nèi)傷之別，但鑒于臨床上中老年人群罹患CAG的人數(shù)逐年增加，王教授臨證中尤其重視老年人群體質(zhì)特征與CAG病因病機的有機結(jié)合，理法方藥以求精準(zhǔn)無誤。CAG病位雖在胃腑，但從中醫(yī)病因病機角度分析，CAG與脾、胃密切相關(guān)。老年人因年齡增加，納食運化，不免失節(jié)，日久胃腑受累，脾胃虛弱，氣機(氣血)失調(diào)而易發(fā)為CAG，《臨證指南醫(yī)案》指出“高年陽明氣衰”，即老年人脾胃虛弱，其運化功能減退。同時老年人群可因脾虛而導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，腎虛而導(dǎo)致元氣不足，氣虛而導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，這些亦是加重CAG老年患者癥狀突出、遷延難愈的主要因素。王教授認(rèn)為CAG病機特點多為脾胃素虛，內(nèi)外之邪乘襲，致脾之清陽不升，胃之濁陰不降，納運失調(diào)，升降失司。結(jié)合CAG的臟腑病證特點和發(fā)病部位，其病位主要在脾與胃，病性有虛實之分，但以虛實錯雜多見。王教授認(rèn)為脾胃虛弱既是CAG的內(nèi)在成因，亦是CAG發(fā)展惡變的重要病機，而痰濕瘀血為其病理進一步發(fā)展的基礎(chǔ)。故王教授將老年人群CAG患者病機歸納為“脾胃虛弱，氣機逆亂，痰瘀交阻”，認(rèn)為脾胃虛弱是CAG發(fā)病的根本內(nèi)因，氣機逆亂是CAG發(fā)生的主要特點，痰瘀交阻是CAG發(fā)展的病理趨勢和惡變結(jié)果，強調(diào)治療老年性CAG應(yīng)從脾胃、氣機和痰瘀入手，隨癥立法處方。

2　重視脾胃功能失調(diào)與CAG發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性

CAG常見臨床癥狀包括呃逆噯氣、口干口苦、納呆少食、稍食則飽、食后脹甚、胃脘脹痛、脘腹脹滿、嚴(yán)重者脹痛牽連兩脅及后背，或神疲乏力、大便溏結(jié)不調(diào)、形體消瘦等等。誠如清·沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運行，心下痞塞……”說明脾胃虛弱，氣機(血)失調(diào)是痞滿的基本病機。王教授認(rèn)為脾胃生理功能(特性)失調(diào)與CAG的病理變化具有密切的相關(guān)性，具體而言，CAG證候要素反映出的病機內(nèi)涵主要是脾胃生理功能的失調(diào)，納呆少食、稍食則飽、食后脹甚提示脾胃虛弱，納運失常是CAG發(fā)生的基本病機；呃逆噯氣、胃脘脹痛、脘腹脹滿、嚴(yán)重者脹痛牽連兩脅及后背提示升降失常，氣機逆亂是CAG發(fā)生的主要特點；口干口苦、舌苔厚膩欠潤、大便干結(jié)以及病理活檢胃黏膜變薄，腺體萎縮或腸化增生提示痰瘀互阻、毒邪侵襲是CAG發(fā)展甚至惡變的主要癥結(jié)。故王教授治療老年CAG疾病，強調(diào)要重脾胃，守病機。

3　重視脾胃兼顧肝腎，消補兼施以求五臟安和

王教授臨證尤其重視固護脾胃功能，力倡“脾胃是氣血陰陽生化之源，四時養(yǎng)生，五臟安和皆以胃氣為本”，鑒于CAG臟腑病證特點，其病性雖有虛實之分，但老年患者以虛實錯雜多見。王教授在臨證中強調(diào)既重視脾胃之生理特性，又重視脾胃之病理變化，既重視辨病與辨證相結(jié)合，又重視辨證與遣藥相吻合。故臨床選方遣藥遵此心得，活用具有健脾和胃、消痞除滿之功的枳實消痞湯加減化裁，效如桴鼓。枳實消痞丸出自金元醫(yī)家李杲《蘭室秘藏》，原方主治心下痞滿、不欲飲食、倦怠乏力、大便不暢等屬虛實相兼、寒熱錯雜之證。方中枳實苦辛微寒，行氣消痞為君；厚樸苦辛而溫，行氣除滿為臣，兩者合用，以增行氣消痞除滿之效；黃連苦寒清熱燥濕而除痞，半夏曲辛溫散結(jié)而和胃，少佐干姜辛熱溫中祛寒，三味相伍，辛開苦降，平調(diào)寒熱，共助枳實、厚樸行氣消痞除滿之功；麥芽甘平，消食和胃；人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草(四君子湯)益氣健脾，祛濕和中，共為佐藥；炙甘草亦為使藥，全方用藥有消有補，有寒有熱，體現(xiàn)了消補兼施、辛開苦降的配伍特點。

王教授在治療CAG過程中除重視脾胃之外，結(jié)合“肝氣郁則胃氣滯，肝氣通則胃氣和”、“土得木則達”的理論要旨，并遵金元醫(yī)家李東垣“脾胃—元氣”理論，針對CAG本虛標(biāo)實病機特點及老年患者人群體質(zhì)特點，善用枳實消痞湯加減化裁，遣方用藥兼顧肝腎之性，譬如兼有肝氣郁滯者，善用柴胡、枳殼、佛手、郁金等疏肝理氣之品；兼有肝陰虛者，喜用白芍、當(dāng)歸、酸棗仁、枸杞子等滋補肝陰之品；兼有肝火旺者，善用延胡索、川楝子、焦梔子等清泄肝火之品；兼有腎陽虛者，善用仙茅、淫羊藿、鹽杜仲、肉蓯蓉等溫腎助陽之品；兼有腎陰虛者，善用生地黃、旱蓮草、女貞子等滋補腎陰之品；兼有腎精不足者，善用鹿角膠、鱉甲、龜板、阿膠等疏肝理氣之品，但必配伍陳皮、枳殼、甘松、木香等理氣消滯之品，療效屢顯。

4　化痰祛瘀以求氣機暢達

臨證中，王教授不但重視脾胃肝腎相關(guān)特點，同時亦重視痰、瘀病理產(chǎn)物對機體的影響。王教授認(rèn)為老年人群CAG發(fā)生發(fā)展過程中，尤其是伴有不典型增生(病理活檢提示有腸上皮化生者)每可見到不同程度痰瘀的病理變化。從病因病機來看，無論是外邪犯胃、飲食不節(jié)，還是情志不暢、體虛久病均可使脾胃氣機升降失司，氣血失暢，水津失布而致痰瘀互生。作為一種病理產(chǎn)物，痰瘀又可進一步阻礙中焦氣機，導(dǎo)致脾胃運化功能紊亂，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，致使本病遷延，反復(fù)難愈，甚至惡變，誠如清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“胃病久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！惫蔆AG辨證兼有血瘀者，王教授善用化瘀消痞湯治療，即在枳實消痞湯的基礎(chǔ)上加用活血化瘀之品，譬如血瘀輕證，加用紅花、三七、川芎；血瘀重證，加用丹參、血竭、三棱；更甚者加用莪術(shù)、土藤梨根、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、水蛭等破血逐瘀之品。對于瘀血，王教授并非一味活血，其在活血化瘀藥中必加黃芪、黨參以培中扶正，其次必加木香、砂仁、枳殼、檳榔以行氣消瘀；如兼有痰濁者，善用茯苓、制半夏、瓜蔞皮(便秘者改用瓜蔞仁)、藿香、薏苡仁等化痰消濁之品(劑量多為20～30 g)，藉此以求“痰瘀消而氣機調(diào)，氣機暢而脾胃安”。筆者在跟師臨床實踐中體會到，只要辨證準(zhǔn)確，謹(jǐn)守病機，對老年CAG患者依法用藥后痰瘀漸消，使得氣機暢達則痞滿脹痛減輕，療效顯著。

5　病案舉例

劉某，女，67歲，2013年8月13日初診。主訴胃脘脹痛3月余，加重4天?，F(xiàn)癥見胃脘脹痛，晨起即有早飽感，稍有進食則脹甚，兼及兩脅脹痛(且生氣時則有加重)，伴有口干口苦，納呆少食，神疲乏力，大便微干，1～2天1次，舌淡紅微暗，舌邊略有齒痕，舌苔白而微黏膩，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)。2013年7月29日在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胃鏡檢查提示：①膽汁反流性胃炎；②慢性萎縮性胃炎Ⅰ級(胃竇)伴糜爛。自訴近半年體重下降8斤，平素?zé)o不良嗜好，44歲絕經(jīng)，家族無消化道腫瘤病史。辨證為肝胃不和，脾胃虛弱，中焦氣滯。治法：健脾和胃，疏肝理氣，消痞除滿。以枳實消痞湯合四逆散加減，處方：枳實、姜半夏各15 g，黨參、炒白術(shù)各18 g，茯苓、藿香(后下)各20 g，炒麥芽、六神曲、厚樸、白芍各12 g，柴胡10 g，炙甘草、黃連各6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每天1劑，水煎取汁500 mL，分早晚飯后1 h服用，囑忌生冷刺激之品，調(diào)暢情志，保持愉悅。

2013年8月20日二診：服藥后胃脘脹痛、口干口苦稍有減輕，晨起仍有早飽感，稍有進食則脹甚，兼及兩脅脹痛，偶有手足心熱，大便調(diào)，每天1次，舌淡紅微暗，舌邊略有齒痕，舌苔白而微膩，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)。上方加甘松、蘇梗各12 g，醒脾理氣，加川楝子、延胡索各10 g，清泄肝熱，柴胡加量至15 g以增疏肝理氣之功。生姜3片，大棗3枚。7劑，每天1劑，水煎取汁500 mL，分早晚飯后1 h服用，囑忌生冷辛辣刺激之品，調(diào)暢情志，保持愉悅。

2013年8月27日三診：服藥后胃脘脹痛及兩脅脹痛減輕，口干口苦、手足心熱大減，晨起仍有早飽感，稍有進食則脹甚，大便調(diào)，每天1次，舌淡紅微暗苔薄白，舌邊略有齒痕，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)。上方甘松、蘇梗各加量至15 g以加強醒脾理氣之力，加劉寄奴15 g活血化瘀、消食化積，生姜3片，大棗3枚。14劑，每天1劑，水煎取汁500 mL，分早晚飯后1 h服用，囑忌生冷辛辣刺激之品，調(diào)暢情志，保持愉悅。

2013年9月10日四診：藥后胃脘脹痛及兩脅脹痛大減，口干口苦，手足心熱消失，晨起偶有早飽感，稍有進食則脹甚，大便調(diào)，每天1次，舌質(zhì)淡紅微暗苔薄白，舌邊略有齒痕，舌下靜脈輕度迂曲、色微暗淡，脈沉細(xì)。上方去藿香，加木香(后下)、砂仁(后下)各6 g，加強理氣消脹之力。14劑，每天1劑，水煎取汁500 mL，分早晚飯后1 h服用，囑忌生冷辛辣刺激之品，調(diào)暢情志，保持愉悅。

2013年9月24日五診：藥后胃脘脹痛及兩脅脹痛大減，納食增加，精神轉(zhuǎn)佳，偶有多食則胃脘脹痛，大便調(diào)，每天1次，舌淡紅苔薄白，舌邊齒痕減輕，舌下靜脈輕度迂曲、色微暗，脈沉而有力。守方繼續(xù)服用9月余，期間隨癥靈活加減用藥，但立法處方總不離健脾和胃、消痞除滿、疏肝理氣之法。服藥方法及醫(yī)囑同前。2014年8月14日在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎。后隨訪了解，患者反饋胃脘脹痛、晨起早飽感及兩脅脹痛消失，納食增加(但不能飽食)，精神好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，每天1次，且日常生活自理，無胃脘脹痛之?dāng)_而情緒愉悅。

按：本例患者胃脘脹痛兼及兩脅脹痛，且生氣時則有加重，伴有口干口苦，納呆少食，神疲乏力，大便微干，1～2天1次，提示脾胃虛弱，肝胃不和，中焦氣滯；舌淡紅微暗，舌邊略有齒痕，舌苔白而微黏膩，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)，提示脾胃虛弱，兼有濕濁，故辨證為肝胃不和，脾胃虛弱，中焦氣滯，治則治法以健脾和胃，消痞除滿，兼以疏肝理氣為主，選方以枳實消痞湯合四逆散化裁，治療中或加甘松、蘇梗以醒脾理氣，或加川楝子、延胡索以清泄肝熱，或加柴胡、劉寄奴、木香、砂仁以疏肝理氣，行氣消滯，方證相應(yīng)，按療程治療后由慢性萎縮性胃炎轉(zhuǎn)為淺表性胃炎，療效顯著。

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R573.3+2；R249

A

0256-7415（2016）11-0153-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.067

2016-06-05

國家自然科學(xué)基金項目（81260519）；首批全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設(shè)項目-王道坤名醫(yī)工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)2010［59］號）；敦煌醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與臨床應(yīng)用建設(shè)項目（DHYX1415-004）

段永強（1974－），男，副教授，主要從事中醫(yī)老年病、脾胃病的研究。