郝云，趙一敏

1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900

葉天士治療痹證方法初探

郝云1，趙一敏2

1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900

痹證；臨證指南醫(yī)案；葉天士

痹證以正虛衛(wèi)外不固為發(fā)病內(nèi)在基礎(chǔ)，以感受外邪為發(fā)病外在條件，以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留機(jī)體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛為基本病機(jī)[1]。筆者在研讀《臨證指南醫(yī)案·痹》56個醫(yī)案基礎(chǔ)上，圍繞痹證的基本病機(jī)，按照祛風(fēng)、散寒、透熱以解外，滲濕、消痰、化瘀以清里，扶陽、補(bǔ)氣、養(yǎng)血以固正等治療思路，選取8案進(jìn)行案語方證解析，探究葉天士治療痹證之方法。

1 邪阻經(jīng)脈，注重宣通

《素問·痹論》言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！北宰C寒熱錯雜，過汗則津傷而濕留，過清則熱去而陽傷，過溫則耗氣傷血、煉液為痰。葉天士或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，或寓通陽于淡滲，總以宣通經(jīng)脈臟腑氣機(jī)為目標(biāo)。

1.1 濕熱郁阻，外散內(nèi)清 對感受風(fēng)濕熱邪或風(fēng)寒濕邪從陽化熱為痹者，葉氏解外清里，宣通濕熱痹阻。葉案如：杜某，33歲，“溫暖開泄，驟冷外加，風(fēng)寒濕三氣交傷為痹，游走上下為楚。邪入經(jīng)隧，雖汗不解，貴乎宣通”[2]。處方：桂枝、杏仁、滑石、石膏、萆薢、防己、薏苡仁、通草。方中，桂枝、防己祛風(fēng)除濕；石膏、杏仁、滑石、萆薢、薏苡仁、通草清熱利濕；桂枝、防己、杏仁、石膏、薏苡仁、通草共用，為麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯之變局；活用經(jīng)方，以桂枝、防己易麻黃，祛風(fēng)除濕且無過汗之弊；通草易甘草，避免壅滯，且利水濕，諸藥共用，外散內(nèi)清，治療濕熱郁阻之痹證。

1.2 寒濕內(nèi)困，通陽利水 對感受風(fēng)寒濕邪，陽氣為寒濕所困為痹者，葉氏以淡滲通陽為主，溫補(bǔ)助陽為輔，通利寒濕痹阻。葉案如：徐某，19歲，“長夏濕勝氣阻，不饑不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前，乃陽氣被陰濕之遏。色萎黃，脈小澀。以微通其陽，忌投劫汗”[2]。處方：茯苓、萆薢、防己、蠶砂、澤瀉、狗脊。方中，茯苓、澤瀉、萆薢、防己、蠶砂利水通陽，除濕蠲痹；狗脊溫腎助陽，強(qiáng)筋健骨；茯苓、澤瀉、萆薢、防己、蠶砂共用，總體性涼，利水通陽且制約狗脊溫燥之性，“以微通其陽”，而不使郁陽化熱，諸藥共用，通陽利水，治療寒濕內(nèi)困之痹證。

2 宿瘀凝痰，剔絡(luò)搜風(fēng)

痹證經(jīng)年累月，虛實(shí)錯雜，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)血脈，非蟲類具有鉆通之性、血肉有情之品不能取效。葉氏攻補(bǔ)并重，補(bǔ)虛損、破宿瘀、消凝痰，廣用蟲藥，剔絡(luò)搜風(fēng)，且以酒成丸以助藥力。

2.1 攻痰破瘀，剔絡(luò)搜風(fēng) 對痹證日久，寒瘀互結(jié)之證，葉氏攻痰破瘀，用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)。葉案如：鮑某，44歲，“風(fēng)濕客邪，留于經(jīng)絡(luò)，上下四肢流走而痛。邪行觸犯，不拘一處，古稱周痹。且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻”[2]。處方：蜣螂、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香?！吧纤幹颇詿o灰酒煮黑大豆汁泛丸”[3]。方中，蜣螂、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房，破瘀化痰，走竄搜剔；川烏、乳香、麝香，補(bǔ)火助陽，活血通經(jīng)；黑大豆《本草綱目》有“治風(fēng)熱而活血解毒”[3]之說，黑大豆汁為丸，輔助活血且減輕蟲藥毒副作用，諸藥共用，溫陽散寒、祛瘀化痰、剔絡(luò)搜風(fēng)，治療陽氣虛衰，痰瘀互結(jié)之痹證。

2.2 補(bǔ)血活血，化痰散結(jié) 對痹久不愈，氣血虛弱，瘀血凝痰之證，葉氏補(bǔ)血活血，化痰散結(jié)。葉案如：張某，29歲，“四肢經(jīng)隧之中，遇天令陰晦，疼痛拘攣……經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹。然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。倘失其治，年多氣衰，延至廢棄沉疴”[2]。處方：當(dāng)歸、地龍、穿山甲、白芥子、川芎、白蒺藜?！熬扑靼敕ㄍ琛盵2]。方中，當(dāng)歸、川芎、穿山甲，補(bǔ)血活血；地龍、白芥子、白蒺藜，化痰散結(jié)，諸藥共用，補(bǔ)血活血，化痰散結(jié)，治療血虛血瘀，痰瘀互結(jié)之痹證。

3 陰盛陽衰，扶陽抑陰

《濟(jì)生方·痹》言“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”[4]。痹證因陽氣虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒外侵，運(yùn)化不力，水濕內(nèi)停為病者，葉氏益氣固表，祛風(fēng)除濕，健脾補(bǔ)腎，扶陽抑陰。

3.1 衛(wèi)陽不固，固衛(wèi)祛邪 對衛(wèi)陽不固，風(fēng)濕阻絡(luò)之痹證，葉氏益衛(wèi)固表，祛風(fēng)除濕。葉案如：王某，“努力，經(jīng)氣受傷，客邪乘衛(wèi)陽之疏而入，風(fēng)濕阻遏經(jīng)隧，為腫為痛。大汗連出，痛仍不止，而大便反滑。其濕邪無有不傷陽氣者，固衛(wèi)陽以卻邪，古人正治，以濕家忌汗耳”[2]。處方：白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、姜黃、桂枝、海桐皮、羌活、獨(dú)活。方中，白術(shù)、防風(fēng)、黃芪益衛(wèi)固表；姜黃、桂枝活血通經(jīng)；海桐皮、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，諸藥共用，固衛(wèi)祛邪，治療衛(wèi)陽不固之痹證。

3.2 腎陽虛衰，溫陽化濕 對腎陽虛衰，感寒傷濕之痹證，葉氏補(bǔ)腎助陽，化濕通痹。葉案如：某某“勞力感濕，腰痹酸痛，四肢乏力”[2]。處方：杜仲、生薏苡仁、沙苑子、茯苓、桂枝、狗脊、蠶砂、防己。方中杜仲、沙苑子、狗脊補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋健骨；生薏苡仁、茯苓、桂枝、蠶砂、防己化濕通痹，諸藥共用，溫陽化濕，治療腎陽虛衰之痹證。

4 頑鈍沉痼，治養(yǎng)并重

痹證本是臟腑氣血虛弱，病邪侵襲，痹阻經(jīng)脈的頑鈍沉痼，治療周期長，且多用耗傷氣血、損傷脾胃藥物。葉氏強(qiáng)調(diào)攻邪而不傷正，在邪退正衰病情轉(zhuǎn)愈之后，選用以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有通的和緩之劑治療，重視顧護(hù)脾胃。

4.1 補(bǔ)肝益腎，舒經(jīng)活絡(luò) 對久病不愈肝腎虛損之痹證，葉氏補(bǔ)益精血、祛風(fēng)通絡(luò)，且強(qiáng)調(diào)飲食起居調(diào)養(yǎng)的康復(fù)作用。葉案如：劉某，38歲，“《周禮》采毒藥以供醫(yī)事，蓋因頑鈍沉痼著于軀殼，非臟腑虛損，故必以有毒攻拔，使邪不留存凝著氣血，乃效。既效矣，經(jīng)云：大毒去病，十去其五。當(dāng)此只宜愛惜身體，勿勞情志，便是全功道理……谷食養(yǎng)生，可御一身；藥餌偏勝，豈可久服？”[2]。處方：何首烏、黑芝麻?！吧Ｖ?、桂枝湯泛丸”[2]。方中何首烏、黑芝麻補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血；桑枝、桂枝祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，諸藥共用，補(bǔ)肝益腎，舒經(jīng)活絡(luò)，治療邪退正衰，肝腎虛損之痹證。

4.2 補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)營通絡(luò) 對痹證服用藥物損及脾胃、耗傷營血之證，葉氏補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血和營，注重顧護(hù)脾胃。葉案如：王某，“辛香走竄，宣通經(jīng)髓壅結(jié)氣分之濕，有卻病之能，無補(bǔ)虛之益，大凡藥餌，先由中宮以布諸經(jīng)。中焦為營氣之本，營氣失養(yǎng)，轉(zhuǎn)旋自鈍……”[2]。處方：人參、茯苓、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸、炒白芍、大棗。方中，人參、茯苓、炙甘草、大棗補(bǔ)氣健脾；桂枝、當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血和營，諸藥共用，補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)營通絡(luò)，治療脾胃虛弱，營血不足之痹證。

研讀《臨證指南醫(yī)案·痹》醫(yī)案，體會葉天士注重宣通、扶正祛邪、剔絡(luò)搜風(fēng)、治養(yǎng)并重的辨證立法原則和巧用經(jīng)方、善用蟲藥、透風(fēng)滲濕、湯丸并用的處方用藥經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)是可資借鑒的門徑。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：469.

[2]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：385-397.

[3]李時(shí)珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1344-1345.

[4]嚴(yán)用和.嚴(yán)氏濟(jì)生方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：12.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）02-0209-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.081

2015-07-30

郝云（1988-），男，在讀碩士研究生，研究方向：方劑學(xué)。

趙一敏，E-mail：zym88158@163.com。