汪杰，梅敏，胡小銘

神經(jīng)內(nèi)鏡在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用體會

汪杰，梅敏，胡小銘

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧性分析15例神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果所有患者手術(shù)均成功，術(shù)后復(fù)查頭部CT，4例腦室內(nèi)出血患者中血腫大部清除，繼續(xù)引流管引流；11例腦內(nèi)血腫患者中血腫清除滿意，殘留少許血腫，均未再次手術(shù)。經(jīng)治療后，3例腦室內(nèi)出血患者術(shù)后植物生存狀態(tài)，1例患者不完全性失語，3例患者偏癱，8例患者恢復(fù)滿意。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)用于顱腦手術(shù)中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

顱腦損傷；內(nèi)鏡；療效

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療儀器的日新月異，神經(jīng)外科技術(shù)也不斷發(fā)展，神經(jīng)外科的手術(shù)也日益精細和微創(chuàng)。目前神經(jīng)外科的手術(shù)方法也從單一手術(shù)走向多種方法選擇和互補，如神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用。本文回顧分析15例采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療顱腦損傷患者的臨床資料，探討神經(jīng)內(nèi)鏡在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用可行性及效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集浙江省臺州醫(yī)院2014年5月至2016年5月收治的顱腦損傷患者15例，其中男9例，女6例；年齡59～78歲，平均62.3歲；入選患者均完善影像學(xué)檢查，腦室內(nèi)出血4例，腦內(nèi)血腫11例。頭部CT檢查示4例全腦室鑄形，4例顳葉血腫，7例枕葉血腫。

1.2方法4例腦室內(nèi)出血患者，經(jīng)額穿刺點進入腦室，清除大部分血腫后，置入腦室引流管，術(shù)后繼續(xù)引流。11例腦內(nèi)血腫患者，根據(jù)頭顱CT定位，取距離皮層最近處做入路，避開功能區(qū)，頭皮作一約5 cm長切口，切開頭皮各層牽開，電鉆鉆骨孔，銑刀形成直徑約2.5 cm骨窗，十字形切開硬腦膜，避開皮質(zhì)血管，電凝切開皮層，用改制的針筒作套筒，進入血腫腔后拔除內(nèi)芯，在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下清除血腫，血腫清除完畢后置回骨瓣。術(shù)后根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果，依據(jù)腦水腫、中線結(jié)構(gòu)等情況，必要時加用脫水劑。常規(guī)顱腦術(shù)后護理、用藥等處理，若有肺部感染、下肢血栓等，則予對癥處理。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功。術(shù)后復(fù)查頭部CT，4例腦室內(nèi)出血患者中血腫大部清除，繼續(xù)引流管引流；11例腦內(nèi)血腫患者中血腫清除滿意，殘留少許血腫，均未再次手術(shù)。經(jīng)治療后，3例腦室內(nèi)出血患者術(shù)后植物生存狀態(tài)，1例患者不完全性失語，3例患者偏癱，8例患者恢復(fù)滿意。

3　討論

神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念更加被重視，神經(jīng)外科的手術(shù)不斷改良，減少和避免神經(jīng)組織的醫(yī)源性損傷，更大程度的保留神經(jīng)功能，更好地體現(xiàn)手術(shù)效果，是對神經(jīng)外科醫(yī)生的基本要求。自從1985年Auer［1］首次報道了顱內(nèi)出血的內(nèi)鏡治療方法之后，近30年神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)得到了長足發(fā)展，逐漸被用于顱內(nèi)腫瘤、腦出血的治療。目前臨床上用于顱內(nèi)血腫清除的內(nèi)鏡主要是硬性內(nèi)鏡，而Longatti等［2］認為軟性內(nèi)鏡仍是神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)未來發(fā)展的新方向，并指出新一代軟性內(nèi)鏡應(yīng)具備60°鏡頭轉(zhuǎn)角能力，以便于更靈活地暴露解剖結(jié)構(gòu)。依據(jù)內(nèi)鏡在術(shù)中功能定位不同，將神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)分為3類［3］：（1）內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)（EN）；（2）內(nèi)鏡控制神經(jīng)外科（ECM）；（3）內(nèi)鏡輔助神經(jīng)外科（EAM）。

本文主要討論神經(jīng)內(nèi)鏡在腦出血中的治療，在腦出血發(fā)生后，血腫對周圍腦組織的損害主要包括兩個方面：（1）血腫的占位效應(yīng)壓迫周圍腦組織造成微循環(huán)障礙，使周圍腦組織缺血缺氧。（2）血液的降解產(chǎn)物造成的細胞毒性腦水腫［4-5］，并且由于出血后神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等全身癥狀也可進一步加重腦組織的損傷，因此血腫的清除是腦出血治療的關(guān)鍵。合并腦室內(nèi)積血患者，由于血腫阻塞腦脊液通路容易造成急性梗阻性腦積水，常規(guī)單純的腦室外引流術(shù)可緩解腦積水，但留置時間長增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險，所以合并腦室內(nèi)出血治療的首要目的是快速清除腦室內(nèi)血腫，緩解急性腦室擴張，使腦脊液循環(huán)通路重新恢復(fù)。臨床中大部分高血壓腦出血發(fā)生于中老年人，常合并心、腎等其他重要器官的功能障礙，對損傷較大、手術(shù)時間較長的去骨瓣開顱血腫清除手術(shù)耐受能力差［6］。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫有顯著的優(yōu)點，內(nèi)鏡照明好，鏡頭能進入到血腫腔中，方便觀察整個血腫腔，在直視下清除血腫，可避免了盲目穿刺造成主要功能區(qū)和血管損傷；內(nèi)鏡的放大效果，也可發(fā)現(xiàn)出血的血管，術(shù)中能更好的及時止血，減少術(shù)后再出血的發(fā)生；內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，明顯縮短手術(shù)時間，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)，這樣也縮短了患者的住院時間，減輕患者的費用。但對于一些顱內(nèi)壓高，需骨瓣減壓，或止血困難等患者，可能制約了神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍［7-8］。

本組病例中，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，效果滿意，腦室鑄形單純外引流效果欠佳，清除部分血腫后，有利于術(shù)后引流，縮短引流管放置時間，減少顱內(nèi)感染風(fēng)險，但患者預(yù)后不佳，考慮術(shù)前病情危重所致。本組腦內(nèi)血腫患者效果滿意，跟血腫部位有關(guān)，患者血腫以腦葉為主，功能區(qū)少。筆者建議初始應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，應(yīng)首選簡單易操作患者，術(shù)前未腦疝，術(shù)后無需去骨瓣減壓，以減少風(fēng)險，提高效果，待操作熟練后可應(yīng)用更多病種。

［1］AuerLM.Endoscopicevacuationofintracerebralhaemorrhage.Highteesurgicaltreatment:a new approach to the problem［J］. ActaNeurochir（Wien），1985，74（3）:124-128.

［2］Longatti P，Basaldella L.Endoscopicmanagement of intracerebral hemorrhage［J］. World Neurosurg，2013，79（2）:11-17.

［3］杜波，彭玉平.神經(jīng)內(nèi)鏡在顱內(nèi)血腫清除中的應(yīng)用進展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（2）:208-210.

［4］Medelow AD.Mechanisms of ischemic braindamagewithintracerebralhemorrhage［J］.Stroke，1993，24（12 suppl）:1115-1117.

［5］王紀(jì)軍.CT引導(dǎo)錐顱軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16:689-690.

［6］姚振慶，程建鐸.超早期微創(chuàng)手術(shù)治療高f/fL壓腦出血的效果［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（3）:211-212.

［7］徐廷偉，周毅，秦永芳，等.立體定向手術(shù)技術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（12）:855-856.

［8］謝解，侯錦坤，梁偉強，等.三維立體定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血179例臨床分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（6）:1024-1025.

（本文編輯：吳迪漢）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.030

R651.1

A

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2016-06-12