呂建敏，吳建偉

指橈側(cè)筋膜瓣修復(fù)手指末節(jié)組織缺損療效分析

呂建敏，吳建偉

目的探討同指橈側(cè)筋膜瓣修復(fù)手指末節(jié)缺損的臨床療效。方法選取手指末節(jié)軟組織缺損共27例（31指）患者，均一期行指橈側(cè)筋膜瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后密切觀察修復(fù)效果，在6～18個(gè)月隨訪并進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果本組27例共31指，筋膜瓣一期愈合30指，表皮壞死植皮后1期愈合1例；均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月；修復(fù)區(qū)域兩點(diǎn)辨別覺(jué)5～10 mm，平均6.83 mm；功能評(píng)價(jià)優(yōu)20指、良9指、差2指。結(jié)論同指橈側(cè)筋膜瓣修復(fù)手指末節(jié)缺損，操作簡(jiǎn)單，成功率高，術(shù)后功能恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

皮瓣修復(fù)；組織缺損；療效

手指末節(jié)組織缺損、骨與肌腱外露的病例在臨床上非常常見(jiàn)，其修復(fù)方法主要有指動(dòng)脈島狀皮瓣、游離趾側(cè)腹皮瓣、掌背皮瓣、靜脈皮瓣及腹部皮瓣等。雖然方法眾多，但存在破壞較大、成活率低、外型臃腫、感覺(jué)恢復(fù)差及容易磨損等缺點(diǎn)。浙江省瑞安市人民醫(yī)院在2013年1月至2015年12月期間采用同指橈側(cè)筋膜瓣修復(fù)手指末節(jié)缺損，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院手指末節(jié)軟組織缺損患者27例（31指），其中男21例（24指），女6例（7指）；年齡18～61歲，平均42.48歲。均為手指末節(jié)缺損伴有骨外露者，拇指18指、示指6指、中指5指、環(huán)指1指、小指1指，伴有指骨骨折且需內(nèi)固定者17例。缺損范圍：均為末節(jié)指骨基底部以遠(yuǎn)缺損，單純指腹缺損9指、單純指背伴指骨缺損（甲床損傷）3指，側(cè)方缺損12指，末節(jié)毀損傷（無(wú)再植條件）7指，大小為1.0 cm×1.0cm～3.0 cm×3.0 cm。損傷原因：重物壓砸傷9指，銳器切割傷10指，機(jī)器夾傷或絞傷12指。受傷時(shí)間0.5～9h，平均3.4h。

1.2方法本組手術(shù)均采用臂叢麻醉，術(shù)中根據(jù)出血情況使用氣囊止血帶止血（不超過(guò)2個(gè)止血帶，每個(gè)止血帶時(shí)間不超過(guò)60min，壓力不超過(guò)30kPa）。清創(chuàng)：用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，徹底清創(chuàng)，注意避免使用濃雙氧水、濃碘伏沖洗以對(duì)創(chuàng)面造成二次損傷，修剪皮緣及被污染組織，同時(shí)注意保護(hù)殘余甲床等組織。骨關(guān)節(jié)修復(fù)：對(duì)于末節(jié)指骨殘端有銳性凸起者用咬骨鉗咬除并用骨銼打磨平整；對(duì)于伴有末節(jié)、中節(jié)指骨骨折的病例，先予以單枚或交叉克氏針固定；對(duì)于有指伸肌腱斷裂或末節(jié)指骨撕脫性骨折導(dǎo)致的槌狀指畸形，采用抽出鋼絲法［1］或石黑法［2］修復(fù)。筋膜瓣設(shè)計(jì)：用樣布修剪成與缺損面近似的形狀備用，皮瓣設(shè)計(jì)全部為缺損創(chuàng)面同指橈背側(cè)，以手指背側(cè)中線向橈側(cè)旁開(kāi)0.8～1 cm為軸線，以創(chuàng)緣近端以近1.3～1.5cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，筋膜瓣的設(shè)計(jì)面積為1.0cm×1.0cm～3.0 cm×3.0 cm，具體大小以樣布大小邊緣再放大1～2mm為宜，蒂寬4～6mm，設(shè)計(jì)完畢后用美蘭在體表畫(huà)線標(biāo)記。筋膜瓣切?。涸谌睋p近端背側(cè)作“Z”字形或縱行切開(kāi)皮膚直至真皮網(wǎng)狀層，向兩側(cè)游離8～10 mm，向近端游離至皮瓣遠(yuǎn)端，沿軸線方向按事先規(guī)定蒂寬切取蒂部及皮瓣，深度為伸肌腱表面，不損傷腱周組織，用5-0絲線結(jié)扎筋膜瓣周?chē)?，筋膜瓣充分游離后，翻轉(zhuǎn)180°覆蓋于指端缺損創(chuàng)面，予以縫合，蒂部埋于皮下，之前游離的皮膚疏松縫合，蒂部用皮片引流防止血腫壓迫。皮膚處理：筋膜瓣切取區(qū)域若面積較小，可直接縫合，若無(wú)法直接縫合，可取前臂內(nèi)側(cè)中厚皮片植皮加壓包扎，石膏固定患肢。術(shù)后常規(guī)石膏固定1周，若合并肌腱斷裂或不穩(wěn)定骨折，石膏固定3～4周，預(yù)防性使用抗生素48h，肝素鈉抗凝，罌粟堿防止血管痙攣，止痛等對(duì)癥治療，定期換藥。3d后觀察筋膜瓣張力、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)等情況，少部分病例可出現(xiàn)皮瓣瘀紫，表面水泡等情況，只要指腹張力存在，仍可繼續(xù)觀察，大多仍可愈合，極少部分發(fā)生表皮壞死，可二期行植皮術(shù)。

2　結(jié)果

本組共27例31指，筋膜瓣成活30指，失敗1指，成活率96.8%。26指一期愈合，3指經(jīng)換藥3～5周后愈合，1指局部皮膚壞死，行植皮術(shù)恢復(fù)；1指失敗為58歲中老年長(zhǎng)期嗜煙患者，術(shù)后5 d筋膜瓣出現(xiàn)感染后發(fā)黑壞死，術(shù)后14 d予以清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)皮下組織部分存活，予以鄰指皮瓣修復(fù)。

于術(shù)后1周開(kāi)始功能鍛煉，骨折經(jīng)關(guān)節(jié)固定者術(shù)后3～4周進(jìn)行功能鍛煉。所有病例均獲得3～12月隨訪。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估［3］：優(yōu)24指，良5指，可2指，優(yōu)良率93.5%，修復(fù)區(qū)域兩點(diǎn)辨別覺(jué)5～10 mm，平均6.83 mm。

3　討論

3.1手指末節(jié)缺損的特點(diǎn)及修復(fù)方法的選擇手指末節(jié)在手功能中占有非常重要的地位，末節(jié)指毀損對(duì)手的外觀及功能均有較大影響，殘端修整顯然無(wú)法滿足人們需求，足趾游離移植再造無(wú)疑是效果最好的方法，具有指體指腹飽滿、外型美觀、指甲生長(zhǎng)良好及皮膚感覺(jué)接近正常等優(yōu)點(diǎn)［4］，但再造手術(shù)難度較大，具有一定破壞性，不適合基層醫(yī)院開(kāi)展。而指動(dòng)脈島狀瓣是另一種常用的手段，但其要犧牲一側(cè)指動(dòng)脈，且切取面積卻很小［5］，影響手指的血供，故不作為首選。腹部皮瓣又因臃腫，術(shù)后還需二次修復(fù)，皮膚感覺(jué)較差等也逐漸不被常用。手指深筋膜上下兩層之間的交通血管相當(dāng)豐富，其血管網(wǎng)分支粗大，為手指各類筋膜瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)［6］，且指背部皮膚較為疏松，縫合后疤痕攣縮較小，對(duì)術(shù)后功能影響小。遵循組織修復(fù)“取近舍遠(yuǎn)、取簡(jiǎn)舍繁”的原則，指背筋膜瓣是一種合理的選擇，也是目前基層醫(yī)院最容易開(kāi)展的手術(shù)方式。

3.2指橈側(cè)筋膜瓣手術(shù)操作注意事項(xiàng)手指橈側(cè)筋膜瓣操作難度雖然不大，但仍有以下注意事項(xiàng)：（1）感染是造成筋膜瓣壞死的最重要原因，因此需注意徹底清創(chuàng)，術(shù)中遵循無(wú)菌原則，術(shù)中術(shù)后48 h使用抗生素，減少感染率。（2）切取皮瓣前應(yīng)畫(huà)出皮瓣軸線、切取范圍等，注意皮瓣切取范圍要略大于缺損范圍，保證能無(wú)張力縫合。（3）旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)皮膚切取應(yīng)為全厚皮片，并有一定寬度，保證皮瓣蒂部能從皮下隧道無(wú)張力通過(guò)，而皮瓣切取深度為腱周組織表層，過(guò)伸可使肌腱外露，術(shù)后可出現(xiàn)肌腱粘連影響功能，或若無(wú)法一期縫合需植皮，可出現(xiàn)植皮區(qū)壞死；過(guò)淺則無(wú)法將血管網(wǎng)帶進(jìn)筋膜瓣，容易壞死。（4）全程貫徹?zé)o張力縫合，防止縫合張力過(guò)高導(dǎo)致的血管壓迫，切取筋膜瓣后植皮區(qū)域打包加壓也不宜過(guò)緊，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣張力過(guò)高，多為蒂部卡壓，可間隔拆除蒂部縫合處2～3針，降低張力。

綜上所述，指橈側(cè)筋膜瓣修復(fù)同指末節(jié)缺損，手術(shù)難度相對(duì)較小，皮瓣存活率高，術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)良好，一旦手術(shù)失敗可選擇的再次修復(fù)方法也較多，因此值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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［2］張佳榕，宿曉雷，楊辰，等.石黑法治療伴有撕脫骨塊的錘狀指［J］.實(shí)用手外科雜志，2015，29（2）:217-218.

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（本文編輯：吳迪漢）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.032

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2016-05-10