林虹，陸文明

多普勒超聲對急性闌尾炎的臨床應(yīng)用價值

林虹，陸文明

目的探討多普勒超聲對急性闌尾炎的臨床應(yīng)用價值。方法回顧分析121例急性闌尾炎患者的臨床資料，并對這些資料進行分析。結(jié)果121例急性闌尾炎患者中，經(jīng)超聲準(zhǔn)確診斷117例，經(jīng)手術(shù)病理證實。從闌尾的位置分析，117例急性闌尾炎患者中，高位1例，盆位45例，回腸前位14例，盲腸后位8例，盲腸下位25例，回腸后位15例，周圍大網(wǎng)膜包裹9例，超聲準(zhǔn)確定位76例，診斷符合率64.95%。結(jié)論經(jīng)多普勒超聲檢查急性闌尾炎方法簡便、快速、圖像直觀清晰、無輻射、無創(chuàng)傷，結(jié)合臨床癥狀和實驗室檢查可做出準(zhǔn)確的診斷，是目前診斷急性闌尾炎必不可少的輔助檢查。

闌尾炎，急性；多普勒超聲；診斷

急性闌尾炎是急診外科常見病、多發(fā)病之一，癥狀復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，易與其他急性腹痛疾病相混淆。因此，對急性闌尾炎的早期診斷顯得尤為重要，可以減少闌尾穿孔率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前彩色多普勒超聲具有安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟及簡便等優(yōu)點，作為診斷急性闌尾炎的輔助檢查的首選已得到廣泛的認可。本文回顧性分析121例急性闌尾炎患者的超聲特點，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年5月至2014年7月來浙江省湖州市婦幼保健院就診的急性闌尾炎患者121例，其中男71例，女50例；年齡5～83歲，平均（41.0±2.1）歲；均為急性患者，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛84例，腹脹47例，惡心嘔吐45例，發(fā)熱77例；病程＜6h者29例，6～12 h者47例，12～24 h者31例，＞24 h者14例；患者均行急診手術(shù)治療，排除婦科疾病及泌尿系結(jié)石。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器采用百勝/Mylab90、philipsHDI 5000、ACUSONX300彩色多普勒超聲診斷儀，采用凸振探頭與線陣探頭聯(lián)合應(yīng)用，腹部凸振探頭頻率3.5～ 5.0MHz，線振探頭頻率7.0～10.0MHz。

1.2.2尋找闌尾方法一般患者采取平臥位，必要時可采用左側(cè)半側(cè)位或側(cè)臥位；先使用凸振探頭沿右側(cè)腹部首先找到升結(jié)腸，結(jié)腸袋是結(jié)腸的標(biāo)志，升結(jié)腸含氣體較多，超聲表現(xiàn)為節(jié)段弧形強回聲；沿著升結(jié)腸加壓向下尋找盲腸末端；然后根據(jù)需要變換線振探頭，盡量尋找闌尾開口，與其相連如果找到一盲管結(jié)構(gòu)，基本可確認是闌尾，再根據(jù)闌尾頭部的指向，確定其位置。注意掃查時探頭要垂直結(jié)腸進行掃查，避免斜切掃查；掃查過程中可以適當(dāng)加壓，推移周圍腸管氣體；觀察闌尾周圍臟器如盲腸、回腸的變化。升結(jié)腸盲腸寬度，管壁厚度，其內(nèi)回聲；盲腸末端管壁有無炎性水腫?；啬c管壁的厚度、回聲及腸管蠕動情況

1.2.3急性闌尾炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］直接征象：闌尾呈管狀低回聲，長度3～10 cm，直徑0.5～1.0 cm，管壁厚度＞0.15 cm，為盲端，無蠕動，腔內(nèi)可見氣體稍強回聲或未見，部分患者腔內(nèi)可探及糞石強回聲，發(fā)生率15%～20%，大部分位于起始段。

間接征象：（1）盲腸增寬，內(nèi)徑＞1.5cm，腔內(nèi)可見液性內(nèi)容物或固液混合性內(nèi)容物，蠕動增強；（2）回腸蠕動增強，管壁＜0.3 cm；（3）腸間積液，深度＞1.5cm；（4）網(wǎng)膜包裹，管狀低回聲周圍可見強回聲網(wǎng)膜包裹，一般厚度＞1.0 cm；（5）淋巴結(jié)腫大，盲腸細膜根部可見多個淋巴結(jié)樣回聲。

2　結(jié)果

121例急性闌尾炎患者中，經(jīng)超聲準(zhǔn)確診斷117例，診斷符合率96.7%。（1）病程＜6 h的29例患者中，超聲準(zhǔn)確診斷25例，診斷符合率86.21%。其中闌尾根部闌尾炎4例，根部直徑＞7 mm，盲腸末端管壁稍增厚水腫，黏膜回聲增強；但體部及頭部直徑＜6 mm；單純闌尾頭部闌尾炎3例，直徑＞7 mm；其周圍大網(wǎng)膜增厚，水腫，回聲增高；但根部及體部直徑＜6 mm；18例整個闌尾增粗，闌尾直徑＞7 mm，但不超過8 mm，回聲尚均勻；盲腸末端管壁增厚，黏膜回聲增高；部分伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大，但多以兒童為主。（2）病程在6～12 h的47例患者中，超聲準(zhǔn)確診斷44例，診斷符合率93.6%，其根部增粗1例，＞7mm，體部及頭部在正常范圍，43例直徑8mm，其中合并闌尾結(jié)石的15例，闌尾腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)；盲腸末端管壁增厚明顯，回腸近端管壁增厚，蠕動增強；腸間可見少量積液聲像。（3）病程在12～24 h的31例患者中，超聲準(zhǔn)確診斷30例，診斷符合率96.77%，其中13例闌尾直徑＞8 mm；但不超過10 mm，3例合并結(jié)石，余14例患者闌尾直徑＞10 mml，周圍炎性反應(yīng)明顯，盲腸腔內(nèi)見積液，回腸末端管壁增厚水腫，網(wǎng)膜增厚水腫，可見腸間積液征象。（4）病程在＞24 h的14例患者中，超聲準(zhǔn)確診斷13例，診斷符合率92.85%，闌尾直徑＞10 mm的5例，其聲像圖表現(xiàn)：直徑征象及間接征象均可見，表現(xiàn)為闌尾、回腸及盲腸改變。8例闌尾炎穿孔包裹，形成包塊樣回聲；除上述改變外，腸間積液。網(wǎng)膜包繞明顯，并可見多個腫大淋巴結(jié)。

從闌尾的位置分析，117例急性闌尾炎患者中，高位1例，盆位45例，回腸前位14例，盲腸后位8例，盲腸下位25例，回腸后位15例，周圍大網(wǎng)膜包裹9例，超聲準(zhǔn)確定位76例，診斷符合率64.95%。

3　討論

闌尾形如蚯蚓，又稱蚓突。上端連通盲腸的后內(nèi)壁，下端游離，一般長3～10cm，部分達20 cm，直徑約不超過0.6 cm。由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，因此闌尾的位置也隨盲腸的位置而變異，一般在右下腹部，也可升至肝下方，低至盆腔內(nèi)，有時可越過腹中線到左側(cè)。闌尾的解剖位置可以以基底部為中心，在其周圍360°范圍內(nèi)任何位置，分回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外側(cè)位及回腸后位等［3］。因此患者的臨床癥狀及壓痛部位有較大的不同。所以，超聲檢查時沿升結(jié)腸尋找盲腸末端，然后仔細掃查闌尾開口這一點至關(guān)重要。結(jié)腸標(biāo)志是結(jié)腸帶、結(jié)腸袋和腸脂垂，利用其結(jié)腸袋標(biāo)志，尋找盲腸末端，進一步尋找闌尾；長期以來臨床醫(yī)生往往根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查來診斷闌尾炎，不把超聲檢查作為診斷該病的常規(guī)項目。隨著超聲檢查技術(shù)的提高，不少學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，正常闌尾也有較高的顯示率［3-4］。正常闌尾不能蠕動，兒童正常闌尾腔內(nèi)含氣體較多，超聲表現(xiàn)為扭曲成團的氣體回聲；成人闌尾縱切呈三線征，中間是強回聲氣體線，闌尾壁不厚；闌尾炎是氣體線消失。

文獻報道從單純性闌尾炎到化膿性闌尾炎再到壞疽性闌尾炎是炎癥逐漸加重的動態(tài)過程，超聲聲像圖可見闌尾管腔不同程度擴張，闌尾壁逐漸增厚，不連續(xù)，黏膜層部分消失。

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥。各年齡均可發(fā)生，但較多見青壯年，常因糞石阻塞、細菌侵入感染等原因?qū)е玛@尾水腫、充血、化膿、壞疽，甚至穿孔，使體積較正常略增大發(fā)展至明顯增大，形成一含液多少不等的盲管樣結(jié)構(gòu)，管壁增厚僵硬，蠕動消失。這是形成超聲圖像診斷的病理基礎(chǔ)。本文主要通過凸振探頭首先尋找升結(jié)腸，沿著升結(jié)腸向下走尋找闌尾盲腸末端，然后變換高頻線振探頭加壓尋找闌尾，記錄闌尾的大小、方位、腔內(nèi)糞石、盲腸末端管壁及回腸近端管壁厚薄及回聲、以及相關(guān)的血流信息；121例患者中，超聲診斷符合率96.7%；與國內(nèi)外報道［5］相近；闌尾位置的判斷符合率64.95%，符合率較高。闌尾對于盲腸的相對位置，各家統(tǒng)計不一，如徐飛等［6］收集了5萬例闌尾資料，位于右下腹部95.48%，右上腹部0.58%，左下腹部0.03%。這是由于闌尾根部雖較恒定在位于盲腸內(nèi)后壁三條結(jié)腸帶匯集處，但大多數(shù)人的闌尾有其獨立的系膜而極易游移之故，這就使得闌尾的尖部可指向任何方向，不僅在個體之間有差異，而且在同一個體的不同狀態(tài)下也可不同，而在發(fā)炎時其體部位置或尖端指向的不同則可能因累及鄰近組織臟器的不同而表現(xiàn)出不同的癥狀或體征。

因此，超聲對闌尾炎的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，它不僅可以提示闌尾病變的發(fā)生發(fā)展程度，還可提示可能的病因（糞石）診斷，明確闌尾腔內(nèi)有無糞石、糞

石的數(shù)目、大小、位置，從而為臨床選擇治療方案提供重要佐證。對于手術(shù)治療，可使術(shù)者預(yù)知闌尾腔內(nèi)有無糞石，防止術(shù)中糞石遺漏腹腔；對于保守治療，超聲診斷可警示臨床，糞石性闌尾炎可能保守治療失敗，或?qū)е乱院蠓磸?fù)發(fā)作。超聲檢查除可提示糞石性闌尾炎外，尚能與膽囊結(jié)石或穿孔，右輸尿管結(jié)石，婦產(chǎn)科急腹癥等鑒別。對超聲醫(yī)生提出了更高的要求，不僅要有豐富的專業(yè)知識，扎實的臨床知識、高度的責(zé)任心、敏銳的警覺性和科學(xué)的診斷思維，對類似的聲像具有很好的辨識能力。

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［2］吳在德.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:537.

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［6］徐飛，史賽敏.超聲對急性闌尾炎顯示方法的探討［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，3（1）:13-15.

（本文編輯：姜曉慶）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.062

R445.1

A

1671-0800（2016）09-1244-02

313000浙江省湖州，湖州市婦幼保健院（林虹）；湖州市第一人民醫(yī)院（陸文明）

林虹，Email：815869991@ qq.com

2016-07-14