唐曼

超聲診斷急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用進展

唐曼

急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種比較常見的危重疾病，且病死率較高。1960年國外學者首次提出了ALI/ARDS的概念，因其在患者全身嚴重感染性休克、燒傷等疾病中表現(xiàn)出低氧血癥和呼吸窘迫為主要臨床特點的急性呼吸衰竭，進而發(fā)展為多器官功能衰竭綜合征（MODS）而越來越受到國內(nèi)外臨床工作者的重視［1-2］。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院有研究提示我國ALI/ ARDS的病死率遠高于西方發(fā)達國家［3］。

目前我國ALI/ARDS的診斷仍廣泛沿用2006年的診斷指南［4］，主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和各項化驗指標。超聲不能用于含氣臟器的診斷，所以一直以為肺部是超聲診斷的盲區(qū)。而近年來隨著超聲技術(shù)的提高，國內(nèi)外學者［5-8］開始較多的應(yīng)用超聲診斷氣胸、肺水腫、肺不張及肺實變等，尤其在氣胸和肺水腫的應(yīng)用報道較多。因此本文將對超聲在氣胸及肺水腫的應(yīng)用做一綜述，為臨床醫(yī)師開展肺部超聲檢查提供借鑒。

1　正常肺部的超聲表現(xiàn)

胸壁由皮膚、皮下組織、肌肉和肋骨組成，超聲波能穿透除骨骼外的胸壁組織，可清晰顯示胸壁的層次結(jié)構(gòu)。另外，超聲檢查顯示出了獨特的優(yōu)勢，可以從不同部位探查，實時動態(tài)地顯示不同層面肺組織的變化。正常肺組織的聲像圖形成：正常肺組織含有大量的氣體和少量的水，肺內(nèi)正常的解剖和生理機制保持肺間質(zhì)的水份恒定和肺泡處于理想的濕潤狀態(tài)。胸膜和肺泡壁與肺泡內(nèi)氣體的交界面構(gòu)成軟組織與氣體之間的界面。由于軟組織的聲阻抗遠大于氣體，因此，在胸膜和肺組織表面與肺泡內(nèi)氣體之間產(chǎn)生強反射，因此，在正常情況下聲像圖難以顯示正常肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，只有在周邊肺組織或胸膜有病變時，聲像圖才可顯示。

超聲探頭以垂直肋骨放置，可看到上下肋骨的聲影，位于肋骨聲影之間高回聲的亮線為胸膜線，肋骨聲影和胸膜線構(gòu)成的圖像，稱為“蝙蝠征”［9］，是識別肺部表面的標志。在胸膜線上可看到下列超聲圖像：（1）“肺滑征”（LS）［10］，在實時B超表現(xiàn)為胸膜線上臟層胸膜隨著呼吸運動相對壁層胸膜的滑動，M超上表現(xiàn)為“沙灘征”［5］；（2）孤立的B線或僅在下側(cè)胸壁靠近膈肌處出現(xiàn)動態(tài)B線，表現(xiàn)為胸膜線垂直發(fā)出的激光束樣的高回聲條、直達屏幕邊緣，隨著肺滑動而運動，也稱“彗尾征”（CTA）［10］；（3）A線，表現(xiàn)為以胸膜線開始與胸膜線平行、重復(fù)的數(shù)條高回聲線，其間距等于皮膚到胸膜線的距離，且回聲強度隨深度的增加而逐漸減低，也稱為“水平偽影”［9-10］。超聲波到達胸膜時遇到富含氣體肺臟的反射而難以顯示正常肺內(nèi)結(jié)構(gòu)。

2　超聲在急性肺水腫患者中的應(yīng)用

ALI多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的各種嚴重疾病繼發(fā)急性滲透性肺水腫，可發(fā)展為ARDS。ARDS起病急驟，發(fā)展迅猛，其病死率平均高達50%以上（25%～90%），患者常死于多器官功能衰竭。由于床旁X線胸片檢查與臨床診斷的一致性較差，國外學者開始嘗試用超聲觀察ARDS患者的肺部改變［11］。急性肺水腫是另一常見的臨床危重癥，起病急、變化快、病死率高，一直受到臨床的關(guān)注。傳統(tǒng)上將急性肺水腫分為心源性肺水腫（ACPE）和非心源性肺水腫（見于ARDS等）。雖然病因不同，但有相似的病理改變，主要為肺間質(zhì)組織內(nèi)液體量明顯增加，因此歸類于急性肺間質(zhì)疾?。?，11］。

肺水腫時肺組織中氣體和水的比例發(fā)生明顯變化，氣液體間的聲阻抗增大，超聲在氣體和水的界面上即產(chǎn)生強烈的混響，聲束在反射體內(nèi)來回往返，形成多次反射，表現(xiàn)為彌漫性“CTA”。彌漫性有3層含義［12］：（1）一個二維超聲視野至少3束B線，且相互間距＜7 mm，像火箭發(fā)射，稱為“肺火箭征”［13］或B+線；（2）每側(cè)肺分成前、側(cè)區(qū)域，每塊區(qū)域再等分為上下兩部分，每側(cè)肺部至少兩個以上的肺分區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)B+線；（3）雙側(cè)均存在B+線。CT證實［11］彌漫性“CTA”的產(chǎn)生主要為靠近胸膜的小葉間隔水腫或纖維化增厚有關(guān)。因急性肺間質(zhì)疾病一般是“彌漫病變”［4］，肺表面間隔增厚也可以代表深部的間隔增厚，這就是超聲檢查能夠診斷肺急性間質(zhì)性疾病的原理。

在超聲診斷急性肺水腫的臨床應(yīng)用中，Lichtenstein等［11］首先描述了彌漫性“CTA”可識別肺間質(zhì)水腫，隨后其進一步研究發(fā)現(xiàn)彌漫性“CTA”可以用來鑒別ACPE與慢性阻塞性肺疾病急性加重［14］。Volpicelli等［12］以急性呼吸困難患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)彌漫性“CTA”診斷肺間質(zhì)疾病的靈敏度及特異度分別為85.3%、96.8%。彌漫性“CTA”可以監(jiān)測血管外肺水［14］（肺水腫？），且可以動態(tài)監(jiān)測急性心力衰竭患者的治療效果［9］。ACPE和ARDS均可表現(xiàn)為彌漫性“CTA”。Copetti等［15］研究證實以“CTA”難以鑒別上述兩種疾病，但若出現(xiàn)下述超聲征象提示ARDS：病變部位“LS”減弱或缺乏，伴有肺實變，病變區(qū)內(nèi)多可探及正常征象。朱波等［4］發(fā)現(xiàn)ACPE一般在前胸壁發(fā)現(xiàn)CTA，ARDS一般出現(xiàn)在側(cè)胸壁和背部。ARDS后期可出現(xiàn)肺泡實變，而ACPE的CTA經(jīng)過及時治療后很快消失，一般無肺泡實變征象。超聲診斷急性肺水腫的局限性間質(zhì)性肺炎、重度肺間質(zhì)纖維化也可產(chǎn)生彌漫性CTA［15］，因此CTA并不是肺水腫的特異征象，但根據(jù)病史、體征及其他輔助檢查不難作出鑒別診斷。

發(fā)生ARDS時，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡Ⅱ型細胞的受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致小氣道陷閉、肺泡萎陷不張，肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少。因此，ARDS改變了肺內(nèi)原有的生理狀態(tài)，使肺組織內(nèi)液體量明顯增加。液體積聚在肺間質(zhì)內(nèi)致小葉間隔增厚形成間質(zhì)性肺水腫，液體積聚在肺的終末氣腔內(nèi)形成肺泡性肺水腫，水腫發(fā)生在體腔內(nèi)形成胸腔積液。因此，間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫可伴有少量的胸腔積液［10］。彌漫性CTA是急性肺水腫早期的聲像圖特點之一。肺水腫的聲像圖表現(xiàn)呈層狀分布，兩側(cè)肺的超聲表現(xiàn)常為非對稱性。ARDS時，間質(zhì)的改變出現(xiàn)最早，彌漫性CTA先出現(xiàn)在背部，伴少量的胸腔積液。由于肺組織中氣體和水的比例發(fā)生明顯變化，氣液體間的聲阻抗差增大。超聲在氣體和水的界面上即產(chǎn)生強烈的混響，聲束在反射體內(nèi)來回往返，形成多次反射，表現(xiàn)為彌漫性CTA。曾有報道1例ARDS患者在超聲檢查的同時行立位X線胸片檢查，在超聲出現(xiàn)彌漫性CTA的部位出現(xiàn)Kerley B線；由于Kerley B線很少出現(xiàn)在床邊胸片，因此，在間質(zhì)性肺水腫期，彌漫性CTA與X線胸片中的Kerley B線有同等重要的意義［16］。

在肺泡性肺水腫期肺組織內(nèi)液體量增加，氣體消失后形成實變組織。聲像圖顯示實變區(qū)位于胸部、膈上，起源于胸膜；實變區(qū)取代了含氣肺的偽像，為真實肺的組織影像；實變肺組織結(jié)構(gòu)酷似肝臟；實變區(qū)的邊界依周圍組織的不同和實變區(qū)大小而表現(xiàn)不同，實變區(qū)與積液的邊界清楚，與正常肺的邊界模糊，整肺葉實變則邊界規(guī)則；實變肺隨呼吸的移動性減弱。超聲還可根據(jù)實變組織的回縮性判斷肺組織順應(yīng)性的變化，實變區(qū)肺組織擺動性好提示肺組織的回縮性好，一般見于胸腔積液造成的壓迫性肺不張；實變區(qū)回縮性差，多見于炎癥［17］?？傊鶕?jù)彌漫性CTA可協(xié)助診斷肺水腫及鑒別慢性阻塞性肺病。超聲因無放射性、無創(chuàng)、實時及重復(fù)性強等優(yōu)點被越來越多地用于ALI/ARDS的診斷。但超聲波對于特殊的患者存在一定的限制，如皮下脂肪較厚、皮下氣腫和胸部敷料等，超聲檢查較為困難。相信隨著經(jīng)驗的積累，儀器設(shè)備的不斷完善，肺部超聲在ALI/ARDS疾病中的應(yīng)用價值必將得到廣泛的推廣，也可用于嬰幼兒及孕婦特殊人群診斷。且手提式超聲儀器攜帶方便，可用于院前急救及災(zāi)難救援，因此肺部超聲具有廣泛的應(yīng)用前景。

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（本文編輯：姜曉慶）

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.09.069

R445.1

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2016-07-12