吳昕霞，李默，夏宇曦，胥雪冬，周洪柱

(北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京市 100191)

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全面質(zhì)量管理體系構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量生命線

吳昕霞，李默，夏宇曦，胥雪冬，周洪柱

(北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京市 100191)

【摘要】醫(yī)療質(zhì)量涉及醫(yī)院每個環(huán)節(jié)和部門，是醫(yī)院管理體系的核心部分。北京大學(xué)第三醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全作為加強內(nèi)涵建設(shè)的重中之重，從提高技術(shù)水平、夯實業(yè)務(wù)基礎(chǔ)、強化風(fēng)險防范等基本管理的源頭預(yù)防，到加強重點平臺科室管理、落實核心醫(yī)療制度、規(guī)范診療行為等各環(huán)節(jié)過程控制，再到醫(yī)療質(zhì)控指標檢測分析、建立績效考核、獎勵機制等結(jié)果管理，構(gòu)建全面質(zhì)量管理體系，實現(xiàn)診療行為的全面管控。

【關(guān)鍵詞】全面質(zhì)量管理體系；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療安全；管理實踐

美國著名的質(zhì)量管理學(xué)家朱蘭博士(J.M.Juran)說，20世紀是生產(chǎn)率的世紀，21世紀是質(zhì)量的世紀，質(zhì)量是和平占領(lǐng)市場最有效的武器[1]。對醫(yī)療而言，質(zhì)量永遠是效率和發(fā)展的基礎(chǔ)。北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡稱“醫(yī)院”)在近年北京市衛(wèi)生計生委利用DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)績效評價方法，對北京市二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)績效的評估中，綜合績效總分位居第一，被認為管理效率最高[2]，這離不開醫(yī)院始終將質(zhì)量作為重心的全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1基本管理

1.1提高技術(shù)水平

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療的根本和醫(yī)院實力的體現(xiàn)，提高醫(yī)療水平是推進學(xué)科發(fā)展，提高醫(yī)院綜合實力的有效手段和必要途徑。醫(yī)院以“項目研究帶動學(xué)科發(fā)展、重點學(xué)科幫扶一般學(xué)科，整合全院資源實現(xiàn)共同發(fā)展”的理念為指導(dǎo)，從2003年起實行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，鼓勵臨床開展并推廣高新技術(shù)；在2005年設(shè)立“醫(yī)院臨床重點項目”，每年投入1 000萬元資金用于支持臨床科研創(chuàng)新，不僅帶動了科研水平提高，也促進了新技術(shù)開展，提升了學(xué)科競爭力；2010年后，借助國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目支持，每個項目配套500萬元資金(除外護理?？?00萬元)，從人才、資金和房屋設(shè)施三方面重點投入，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等多方面為學(xué)科發(fā)展搭建平臺，同時鼓勵學(xué)科技術(shù)輻射推廣，帶動其他學(xué)科共同提高；2014年加大力度推進多學(xué)科合作，成立8個臨床專業(yè)“多學(xué)科合作中心”和4個醫(yī)技專業(yè)“質(zhì)量控制和改進中心”，整合多科室優(yōu)勢資源，使醫(yī)務(wù)人員在診療疾病及處理醫(yī)患關(guān)系時,從整體著眼，尋求最優(yōu)目標和方法,提升醫(yī)院診治實力。

1.2夯實業(yè)務(wù)基礎(chǔ)

加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院本著“醫(yī)教協(xié)同”的理念，深化臨床人才培養(yǎng)。完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，改革強化不同階段住院醫(yī)師的培訓(xùn)目標，建立規(guī)范化培訓(xùn)縱向班和導(dǎo)師制，針對臨床能力提高進行個體化培養(yǎng)。分層次、分崗位制定培訓(xùn)規(guī)劃，將操作規(guī)程、病案書寫、法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等重點內(nèi)容納入必修課程，保障基礎(chǔ)技能熟練掌握。此外，加強臨床科室管理人員和管理崗位人員的管理和技能培訓(xùn)，如開設(shè)管理課程、資助國內(nèi)外交流、鼓勵并安排臨床醫(yī)生到職能處室輪轉(zhuǎn)或掛職等，讓科學(xué)的管理理念為全院廣泛接受。

加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)和資質(zhì)授權(quán)管理，也是確保依法安全行醫(yī)的基本要求。2009年3月起，醫(yī)院結(jié)合《醫(yī)師定期考核管理辦法》有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)師技術(shù)檔案，建立醫(yī)生工作個體化量化考評體系，增強醫(yī)生自我管理的主動性。依托醫(yī)師技術(shù)檔案，2012年啟動的“手術(shù)名稱標準化”項目，規(guī)范了手術(shù)名稱及手術(shù)分級，為進行手術(shù)分級授權(quán)和資質(zhì)準入確立依據(jù)。

1.3強化風(fēng)險管理

加強醫(yī)院感染、用藥錯誤、醫(yī)療安全不良事件、醫(yī)療糾紛等風(fēng)險管理，提高醫(yī)務(wù)人員防范意識，提前預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險發(fā)生。

醫(yī)院高度重視醫(yī)院感染的管理，建立醫(yī)院感染安全管理體系：考核評估體系包括院感報告、手衛(wèi)生管理、抗菌藥物應(yīng)用、消毒滅菌監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理及公示與獎懲方法；重點平臺管理體系包括對潔凈手術(shù)、消毒供應(yīng)、內(nèi)鏡清洗消毒、血液透析、危重醫(yī)學(xué)和介入診療等平臺的重點監(jiān)管。利用院感監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)全面信息化的在線分析、預(yù)警交互和目標監(jiān)測；通過多學(xué)科合作機制，聯(lián)合相關(guān)部門開展病歷討論、安全運行系統(tǒng)檢查等工作；定期組織醫(yī)院感染預(yù)防與控制宣傳，加強院感知識的培訓(xùn)與監(jiān)督，全面預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生。

在加強用藥安全管理方面，充分發(fā)揮藥劑師的主動性和積極性，加強與臨床科室溝通，搭建了醫(yī)院合理用藥組織結(jié)構(gòu)，制定了院內(nèi)用藥安全指南規(guī)范。設(shè)計高危藥品標識并總結(jié)了不同高危藥品風(fēng)險點，建立了金字塔式的高危藥品分級管理模式，該管理策略和推薦目錄已由中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會在其網(wǎng)站上推薦給全國醫(yī)療機構(gòu)參考[3]；設(shè)計2套共69個可用于藥品管理、用藥教育的標識，通過藥學(xué)服務(wù)視覺標識提高用藥安全。此外，藥劑科、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室實施抗菌藥物管理和處方/醫(yī)囑點評，對臨床用藥進行督導(dǎo)反饋，不斷提高臨床合理用藥能力。

醫(yī)院建立了醫(yī)療不良事件報告與管理體系，從藥品、器械、護理、輸血等幾方面，鼓勵醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)不良事件隱患、及時報告處理。將醫(yī)療安全不良事件的管理重點由懲罰制度調(diào)整為獎勵制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員改變“只瞞不報”的觀念，正視問題，加強分析，以期持續(xù)改進。

為盡可能減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院構(gòu)建糾紛與投訴管理體系，采用提前介入方法，對高風(fēng)險患者由醫(yī)務(wù)處在術(shù)前組織多學(xué)科聯(lián)合會診，并與患者及家屬進行細致的術(shù)前談話溝通。這種將關(guān)口前移、事前干預(yù)的措施，有效控制和減少了醫(yī)療糾紛[4]。2004年至2013年，醫(yī)務(wù)處參與了700多例高風(fēng)險手術(shù)的術(shù)前談話，有醫(yī)療爭議僅2例，且都得到了快速、平和的解決。

2過程控制

2.1加強重點平臺科室管理

重點平臺科室包括急診科、手術(shù)室、麻醉科、危重監(jiān)護病房等，對臨床醫(yī)療工作順利安全開展發(fā)揮重要的支持和保障作用。加強重點平臺科室的流程優(yōu)化和質(zhì)控管理，是保障質(zhì)量和效率的必要手段。

急診科管理的重心在于減少急診病人滯留，保障急診綠色通道暢通。醫(yī)院在硬件設(shè)施上，調(diào)整布局、擴大空間、盡可能改善急診就醫(yī)環(huán)境；在醫(yī)護培養(yǎng)上，每年為急診專門留出人才引進名額，施行“?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)制度”，要求主治醫(yī)師在任職前兩年內(nèi)完成急診科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)半年，充實急診技術(shù)力量；在科室管理上，醫(yī)務(wù)處協(xié)助科室維護急診綠色通道，重點監(jiān)控留院觀察和搶救患者情況、組織多學(xué)科會診，確保急診工作順暢安全。

手術(shù)室和麻醉科是支持外科系統(tǒng)圍手術(shù)期安全的重點平臺科室，涉及面廣、牽涉科室眾多，需要各臨床、醫(yī)技和職能部門從大局出發(fā)共同協(xié)調(diào)合作。手術(shù)室和麻醉科充分發(fā)揮主觀能動性，提出“手術(shù)室無障礙運行”模式，積極配合手術(shù)科室圓滿完成醫(yī)療任務(wù)。為完善全局協(xié)調(diào)的管理機制，2014年醫(yī)院成立“手術(shù)部”，由醫(yī)療院長掛帥，麻醉科、手術(shù)室、外科專家組建隊伍并設(shè)立手術(shù)協(xié)調(diào)員，目標在于優(yōu)化手術(shù)臺，調(diào)動術(shù)者、麻醉師、手術(shù)室人員三方積極性；統(tǒng)籌規(guī)劃手術(shù)室監(jiān)測與管理，做好接臺銜接，保障急診手術(shù)；提高資源使用效率，以評估和監(jiān)控為抓手，打造運轉(zhuǎn)體系，優(yōu)化手術(shù)臺資源管理體系。

在危重監(jiān)護病房管理方面，醫(yī)院大力支持病房設(shè)施建設(shè)，現(xiàn)有危重醫(yī)學(xué)科床位16張、心血管重癥監(jiān)護病房床位16張、內(nèi)科/呼吸重癥監(jiān)護病房床位26張、新生兒重癥監(jiān)護病房床位19張、急診重癥監(jiān)護病房床位12張和心臟外科重癥監(jiān)護病房床位4張，在近5年內(nèi)，醫(yī)院重癥床位達到93張，增長55%。加強危重癥質(zhì)量監(jiān)控，成立“重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制與改進中心”，對全院危重癥醫(yī)療工作進行專業(yè)性檢查、管理和指導(dǎo)，促進醫(yī)療質(zhì)量提高和工作改進。

2.2嚴格落實核心醫(yī)療制度

不斷完善醫(yī)療核心制度建設(shè)，并加大力度保障十三項核心制度的落實。例如，修訂院內(nèi)會診制度，自2005年后，要求院內(nèi)平診會診在24 h內(nèi)完成、急診會診在5 min內(nèi)到場；同時提高會診醫(yī)師級別，要求具備主治醫(yī)師資格；增加多學(xué)科聯(lián)合會診，由科室申請，醫(yī)務(wù)處協(xié)助安排，保障做到當天申請當天安排，保障疑難危重患者診治的及時安全。另外，完善病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，先后五次修定《病歷書寫規(guī)范》，兩次修定《電子病歷管理規(guī)定》，推廣住院和門診電子病歷，并不斷進行培訓(xùn)，強化監(jiān)控檢查，使病案質(zhì)量保持在較高水平；在加強病歷質(zhì)量的同時，在電子病歷系統(tǒng)中上線院內(nèi)統(tǒng)一的《手術(shù)安全核查表》《術(shù)前討論記錄》等模板，督促查房、術(shù)前討論、死亡病例討論等相關(guān)制度的落實，為規(guī)范臨床文書填寫和診療行為提供保障。

2.3規(guī)范臨床診療行為

臨床路徑是規(guī)范臨床診療行為的有效措施，醫(yī)院從2010年4月起，正式啟動臨床路徑管理試點工作，認真落實上級部門的工作部署。2010年10月，創(chuàng)建第一版“臨床路徑系統(tǒng)”，使試點工作得到飛躍式推進；2011年10月，率先實施DRGs付費改革試點，創(chuàng)建DRGs組路徑，從單病種路徑演進至病種組路徑，擴大路徑覆蓋面；2012年5月試點工作順利結(jié)束，臨床路徑轉(zhuǎn)入常規(guī)診療管理。為進一步發(fā)揮路徑保質(zhì)量、提效率的作用，2012年7月至2014年10月，繼續(xù)推進“臨床路徑界面優(yōu)化”項目，從臨床實際出發(fā)持續(xù)改進，打造既符合流程、方便應(yīng)用，又兼顧質(zhì)量、保障安全的臨床路徑系統(tǒng)，由此臨床路徑管理實現(xiàn)了由單純提示到實質(zhì)性引導(dǎo)工作的質(zhì)的飛越。

此外，從2010年起，醫(yī)院認真執(zhí)行單病種質(zhì)量管理，每月總結(jié)單病種上報情況并加強管理分析，使各科室單病種上報及時、準確。針對部分單病種，如急性心肌梗死，制定單病種質(zhì)控表單，由急診科與心血管內(nèi)科導(dǎo)管室對符合診斷的患者填寫質(zhì)控表單并隨病歷流轉(zhuǎn)，優(yōu)化單病種診療流程，解決單病種急診治療期間數(shù)據(jù)采集分析問題，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率。

2011年8月，醫(yī)院率先進入DRGs-PPS(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，病種組合定額支付結(jié)算)付費改革試點工作實質(zhì)性操作階段。前期縮短平均住院日的改革、績效考核體系的完善和臨床路徑的全面推廣實施，驗證了規(guī)范的診療行為、快速的工作效率和優(yōu)良的醫(yī)療質(zhì)量，為DRGs-PPS付費改革試點工作的順利開展，發(fā)揮了保駕護航的作用；醫(yī)院確立了“排除控費顧慮，強調(diào)規(guī)范診療”的管理原則。而且，DRGs分組的選擇在患者出院后進行，臨床醫(yī)生并不知道患者是否將按DRGs-PPS付費制度結(jié)算，而且，在主觀上也是引導(dǎo)臨床醫(yī)生在臨床診療中以救治患者、保障質(zhì)量安全為出發(fā)點，不為控制費用而影響規(guī)范診療。

3結(jié)果管理

3.1完善醫(yī)療質(zhì)控指標檢測分析

建立醫(yī)院醫(yī)療指標監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，包括結(jié)果類指標，如門急診工作量、出院患者人數(shù)和手術(shù)例次等工作量數(shù)據(jù)；平均住院日、床位使用率等效率類數(shù)據(jù)；疾病疑難系數(shù)、中低風(fēng)險死亡率、非計劃再入院、非計劃再手術(shù)、住院超過30 d等質(zhì)量類數(shù)據(jù)；過程類指標，如急診留觀入院、手術(shù)晚開臺、臨床用血等重點監(jiān)管環(huán)節(jié)執(zhí)行情況。每月通過內(nèi)部刊物《質(zhì)控簡報》反饋臨床和醫(yī)技科室，加強溝通，發(fā)現(xiàn)問題并指導(dǎo)改進；不定期開展專項管理，如開展“圍術(shù)期血栓疾病風(fēng)險評估”“提高床旁X線機使用合理性”等項目，針對某項工作重點分析改進。

3.2建立績效考核和獎勵機制

建立月度和年度醫(yī)療績效評估體系，從科室管理、工作效率、質(zhì)量管理和安全管理四方面監(jiān)管考核臨床醫(yī)療工作。醫(yī)療績效考核體系維系著醫(yī)療質(zhì)量安全平衡，在實踐中醫(yī)院緊扣最新管理要求調(diào)整適應(yīng)新形勢，讓臨床、醫(yī)技科室更深入了解考核指標設(shè)立的意義、數(shù)據(jù)來源和測算過程，讓改進有的放矢，加強激勵導(dǎo)向。

從2009年起，醫(yī)院設(shè)立“醫(yī)療優(yōu)秀獎”(包括技術(shù)創(chuàng)新獎、疑難危重病例診治獎、醫(yī)療安全管理獎、優(yōu)秀青年醫(yī)師獎、優(yōu)秀病案獎等5個子獎項)和“優(yōu)秀管理組織獎”等獎項評選，改變醫(yī)療管理“只罰不獎”的現(xiàn)象，落實“以評選促發(fā)展，以評選促管理，以評選促規(guī)范，重在發(fā)揮導(dǎo)向作用”的工作理念，鼓勵創(chuàng)新與合作，展示醫(yī)師風(fēng)采，也是對醫(yī)院年度工作的檢驗、評價和正向激勵。

4總結(jié)

全面質(zhì)量管理體系為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)建了基礎(chǔ)安全屏障，但是醫(yī)院的競爭力提升，需要在安全前提下進一步進行管理流程優(yōu)化，以提高效率。所以，未來醫(yī)院發(fā)展的方向：以良好的醫(yī)療技術(shù)作支撐，以可靠的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理措施為保障，通過多部門整體協(xié)調(diào)管理和持續(xù)改進，提高醫(yī)療工作效率，加快運轉(zhuǎn)速度，為社會提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻

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[3]高危藥品分級管理策略及推薦目錄[EB/OL].( 2012-03-31).[2015-12-07].http://www.cpahp.org.cn/ccyyf/news/201203/1435.htm.

[4]雷祎,周利平,周洪柱,等.“提前介入”對醫(yī)療糾紛預(yù)防作用的研究[J].中國醫(yī)院,2008,12(2):62-63.

第一作者：吳昕霞(1986-)，女，管理助理研究員；研究方向：醫(yī)院管理。

(編輯于慧清)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0002-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.001

通信作者：周洪柱；E-mail:zhou@bjmu.edu.cn

收稿日期：2015-12-11

Lifeline Construction of Hospital Medical Quality by Means of Total Quality Management

WU Xin-xia,LI Mo,XIA Yu-xi,XU Xue-dong,ZHOU Hong-zhu

(Medical Department,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China)

【Abstract】Hospital quality,the core of hospital management system,relates to every link and department of a hospital.The Third Affiliated Hospital of Peking University puts medical quality and medical safety as the top priority in connotation construction for the purpose of improving techniques,solidifying business foundation,strengthening risk prevention from the source,enhancing department management on the key platform,practicing core medical system,standardizing diagnosis and medical treatment in all processes of every link,analyzing index detection of medical quality control,establishing performance evaluation,managing the results of rewarding system,building the overall quality management system and realizing comprehensive control over diagnosis and medical treatment.

【Key words】total quality management system;medical quality;medical safety;management practice