靳奕，吳昕霞，范雯怡，魏煒，胥雪冬，周洪柱

(1.北京大學醫(yī)學部，北京市 100091；2.北京大學第三醫(yī)院，北京市100191)

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以疼痛醫(yī)學中心為例評價多學科合作醫(yī)學模式

靳奕1，吳昕霞2，范雯怡2，魏煒2，胥雪冬2，周洪柱2

(1.北京大學醫(yī)學部，北京市 100091；2.北京大學第三醫(yī)院，北京市100191)

【摘要】學科合作醫(yī)學模式代表了現(xiàn)代醫(yī)學疾病診治方向，它能夠提升醫(yī)院的患者滿意度、醫(yī)療實力和影響力。筆者闡述了北京大學第三醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)的多學科合作發(fā)展歷程及戰(zhàn)略舉措，具體以疼痛醫(yī)學中心為例，探討了醫(yī)學合作中心的組織架構(gòu)、技術(shù)水平、外部輻射能力、科研教育水平、優(yōu)勢等，并對多學科合作模式發(fā)展的前景以及存在的問題和挑戰(zhàn)進行了總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】多學科合作；疼痛醫(yī)學中心；醫(yī)學模式；學科建設

在20世紀,醫(yī)學迅速發(fā)展，并取得輝煌成就,人們樂觀地相信一個逐步消滅傳染病、控制慢性病,更加健康、長壽的時代已經(jīng)向人類走來。但在進入 21 世紀后,人類又面臨了更多新的挑戰(zhàn),人類疾病譜發(fā)生了巨大變化: 以腫瘤、心血管疾病、遺傳和代謝性疾病為代表的多因素致病的危險性急劇增加,大部分疾病多是社會、環(huán)境、心理和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果，疑難、危重患者增多，治療難度增大。隨著人均期望壽命的提高，患者的主體逐漸由低齡群體向高齡群體轉(zhuǎn)變，用對單因素致病的傳統(tǒng)研究方法已經(jīng)無法滿足疾病的診斷、治療、預后判斷、危險因素評估和預防措施的需要[1]。對此,在生物—心理—社會醫(yī)學模式基礎上,多學科合作實現(xiàn)臨床疾病綜合治療大勢所趨。

在現(xiàn)有的醫(yī)療模式中，醫(yī)生、護士、床位、設備、績效考核都是以科室為單元，分科過細，時有為了科室利益，醫(yī)生把復雜疾病簡單地劃分為我科病種與非我科病種，在診療過程中使用看病排除法，這既不利于患者的疾病診療，也不利于醫(yī)生的專業(yè)技能培養(yǎng)與發(fā)展。

面對新的醫(yī)學問題,多學科合作應運而生,在臨床工作中發(fā)揮日益突出的作用：疾病診療過程中實現(xiàn)多學科的交叉協(xié)作,使傳統(tǒng)的個體經(jīng)驗性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的團隊協(xié)作規(guī)范化模式。多學科合作綜合治療團隊的建立,使醫(yī)務人員在診療疾病及處理醫(yī)患關(guān)系時,從整體著眼尋求最優(yōu)目標和方法,同時也會注意搞好局部抓住重點,集中精力處理好最關(guān)鍵的核心問題。諸多研究和經(jīng)驗表明，多學科合作勢必會大大提升醫(yī)院的診療實力[2]。

1多學科合作發(fā)展歷程與戰(zhàn)略舉措

北京大學第三醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)從建院開始即本著為臨床服務，以治愈患者為首要目標的方針，在努力提高學科醫(yī)療水平的同時，不斷探索學科間合作互助、協(xié)同發(fā)展的管理模式。

1.1加強制度支持

為了給臨床診斷治療提供支持，醫(yī)院修訂會診制度，建立了一套獨具特色的以科室申請、醫(yī)務處協(xié)助組織為形式的多學科聯(lián)合會診系統(tǒng)。2012年全院聯(lián)合會診次數(shù)330次，2013年為387次，2014年達到了408次。在聯(lián)合會診機制的作用下，患者轉(zhuǎn)歸情況較為樂觀，即近四分之三的患者最終病情好轉(zhuǎn)或痊愈[3]。多學科聯(lián)合會診制度已經(jīng)融入到各臨床科室的日常工作之中，并將各專科緊密而有效地聯(lián)系到一起，共同協(xié)作，為診治疑難危重患者提供快速、有效的專用通道。此外，2009年醫(yī)院設立了每年評選“醫(yī)療優(yōu)秀獎”項目，其中專設“疑難危重病例診治獎”，通過獎勵機制，進一步推動各科室不斷攻克疑難重癥疾病診治難關(guān)，促進科室間的精密合作。

1.2重視學科建設

醫(yī)院一直堅信學科建設是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎和核心競爭力，而多學科合作則是推進學科交叉發(fā)展、提高醫(yī)院綜合實力的有效手段和必要途徑。醫(yī)院在近年學科建設的過程中，以“項目研究帶動學科發(fā)展、重點學科幫扶一般學科，整合全院資源實現(xiàn)共同發(fā)展”為指導，通過增設醫(yī)院臨床重點項目、鼓勵技術(shù)創(chuàng)新、設置專項獎勵等激勵政策，并借助國家臨床重點?？平ㄔO項目支持，從人才、資金和空間三方面重點投入，在醫(yī)療、教學、科研、管理等多方面為學科發(fā)展搭建平臺。

1.3鼓勵學科合作

在醫(yī)院鼓勵和支持下，學科間自發(fā)形成多個“民間”的多學科合作中心。例如，神經(jīng)外科結(jié)合醫(yī)院實際情況，明確了學科的發(fā)展方向，與骨科的脊柱組、神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合合作，以脊髓外科為切入點，注重收治并提高疑難復雜病例的手術(shù)質(zhì)量和治療效果，創(chuàng)建出學科的特色，提高學科的競爭能力，在病人中間贏得良好的口碑。

醫(yī)院秉承“以患者為中心，全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量”的目標和多學科協(xié)助的理念，在條件成熟的基礎上，成立了8個多學科合作中心，包括臨床流行病和循證醫(yī)學中心、腦血管疾病診治中心、創(chuàng)傷中心、疼痛醫(yī)學中心、分子病理診斷中心、醫(yī)療美容中心、呼吸疾病中心、心臟中心，以期進一步探索促進學科合作發(fā)展，提高醫(yī)療水平的管理模式。

2多學科合作中心的管理機制

多學科合作中心成立了管理工作小組和實施小組，中心正副主任均由各科室正副主任兼任，吸納各相關(guān)醫(yī)護骨干為成員，負責制定并履行各中心相關(guān)管理工作制度，定期對本中心工作開展過程中的問題進行檢查、分析和指導。中心指定一名中級職稱以上醫(yī)師擔任多學科合作中心專員，負責中心工作的日常管理。

在具體管理中，確定中心的建設發(fā)展目標，包括?？漆t(yī)療服務能力、醫(yī)療質(zhì)量管理、人才隊伍建設、臨床技術(shù)發(fā)展、輻射作用的發(fā)揮等，需要有遠期目標和未來三年發(fā)展計劃，以三年為周期按項目管理。制定中心相關(guān)管理規(guī)章制度，并嚴格按制度執(zhí)行。根據(jù)管理需要設立中心管理工作記錄手冊，做好相關(guān)工作記錄。

依據(jù)中心發(fā)展目標和制度，確立具體工作職責：確定重點診治病種或研究方向；制定門診、住院系統(tǒng)的重點病種規(guī)范化診療流程，明確中心內(nèi)各專科工作范圍，其中包括人員配備、診室、病床及設備支持、具體診療環(huán)節(jié)等。多學科合作中心需要定期召開工作會議，每年不少于2次。會議中需有明確議題、討論記錄及討論結(jié)果。每年度需完成工作總結(jié)及下一年度工作計劃，其中包含臨床工作量、資金使用、臨床/科研項目成果等。

在此基礎上，施行多學科聯(lián)合會診工作，使邀請會診條件更為標準化，醫(yī)務處審批有章可循，申請流程更加便捷有序。整個會診流程有效地利用有限資源,更好地為不同層次的人群服務,在滿足不同需求的基礎上,使醫(yī)生更加專業(yè)化、?？萍膊≡\治流程優(yōu)化，最終實現(xiàn)診療效果更好,成本降低,在對疑難危重病例診療質(zhì)量不降低的前提下，盡量減輕臨床醫(yī)生工作壓力；醫(yī)療費用負擔減輕,從而使更多的患者能得到更好的診治[4]。在多學科會診流程中,整個流程內(nèi)部存在極大的交互性,通常一次多學科會診需要解決患者問題、醫(yī)療問題、學科間問題等多項內(nèi)容。如進行優(yōu)質(zhì)病例深入探討學習；在程序進行前后要有相應的評價與反饋,建立多學科聯(lián)合會診反饋考評系統(tǒng)，定期評價考核；具體問題的操作中，也融入了各個學科的信息交互,全面地強化了會診的互動性，加強交叉學科學術(shù)交流學習，提高醫(yī)師隊伍診療水平。

3疼痛醫(yī)學中心的管理模式

因人口老齡化增加，越來越多的患者受到慢性疼痛、頑固性疼痛的困擾，醫(yī)院于2013年成立了疼痛醫(yī)學中心。

3.1組織結(jié)構(gòu)

疼痛醫(yī)學中心主要由麻醉科、骨科、腫瘤放療科、腫瘤化療與放射病科、神經(jīng)內(nèi)科、風濕免疫科、康復醫(yī)學科、婦科、皮膚科、口腔科、藥劑科、放射科、超聲科、核醫(yī)學科等科室組成。以“多學科參與、專業(yè)化發(fā)展”為建設方針，努力做到“國內(nèi)領先、國際先進”的多學科合作中心。疼痛醫(yī)學中心由北京大學疼痛醫(yī)學中心副主任暨北京疼痛學會委員作為學科帶頭人，麻醉科、腫瘤放療科和放射科的主任擔任中心副主任，北京大學疼痛醫(yī)學中心辦公室副主任擔任中心秘書，負責中心的管理和統(tǒng)籌工作。中心骨干人員為各科室亞專業(yè)方向為疼痛方向的主任、副主任醫(yī)師，包括癌性疼痛、疼痛康復治療、疼痛相關(guān)風濕病等不同的亞專業(yè)方向，負責制訂并解決多學科合作的具體問題。疼痛病房提供床位及護理團隊，骨科、風濕免疫科等臨床科室提供核心技術(shù)及骨干人員，放射科、超聲科等提供影像技術(shù)支持。

3.2技術(shù)水平

疼痛醫(yī)學中心囊括了脊柱骨與關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、癌性痛、疼痛微創(chuàng)介入、疼痛藥物治療與評價5個亞專業(yè)，技術(shù)手段及平臺包括藥物+微創(chuàng)治療、藥物+神經(jīng)阻滯、規(guī)范化癌痛治療、影像學平臺、藥物治療平臺，可以全方位在減輕疼痛、治療原發(fā)疾病上幫助患者。特色技術(shù)和新技術(shù)：射頻消融術(shù)治療脊柱腫瘤、固執(zhí)疏松骨折椎體后凸成形術(shù)、圖像適時引導放射性粒子治療腫瘤等。疼痛醫(yī)學中心以臨床疼痛治療為基礎，探求不同類型疼痛的發(fā)病機理，深化疼痛醫(yī)學基礎研究，將多項新技術(shù)應用于疼痛治療，推進了疼痛治療藥物—微創(chuàng)手術(shù)—康復治療一體化治療新模式，為更有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源解除患者疼痛進行了有益的探索。在積極開展上述慢性疼痛治療的同時，大力倡導無痛醫(yī)院和舒適醫(yī)療理念，開展多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛人流、無痛分娩、無痛腔鏡檢查等業(yè)務。同時努力踐行轉(zhuǎn)化醫(yī)學理念，將傳統(tǒng)醫(yī)學穴位針刺鎮(zhèn)痛推廣應用在圍手術(shù)期，在理論和實踐上豐富和發(fā)展了疼痛治療學的內(nèi)涵。

3.3外部輻射能力

在2010年至2012年出院患者中，外省市患者比例的平均值達到36.74%。3年來，醫(yī)院疼痛醫(yī)學中心接收進修的外埠醫(yī)師覆蓋了27個省、直轄市和自治區(qū)，做到了一定范圍的輻射周邊能力，不僅提高了醫(yī)院臨床醫(yī)生的醫(yī)療水平，也潛在地提升了其他醫(yī)院相關(guān)科室的診療水平，真正做到了以患者為中心，為全國人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。疼痛醫(yī)學中心的骨干成員受邀在境外召開的國際學術(shù)會議上多次作學術(shù)報告，將其中心的先進理念、管理措施和優(yōu)秀技術(shù)推廣至國際，同時也得到了國際同行專家的認同與指導，更利于中心的工作改革與進步，向更完善、更先進的領域提升。另外，疼痛醫(yī)學中心還將一些先進的技術(shù)以培訓班、學習班、研討會的方式向全國范圍推廣，培訓的頻率通常為每年一次；積極參加各項重要的疼痛醫(yī)學領域的專項研討會，例如在國家會議中心召開中華醫(yī)學會疼痛年會；積極主辦、承辦學術(shù)會議，例如國際慢性盆腔痛，首屆放射性例子治療腫瘤國際大會等。

3.4科研教學水平

在科研方面，疼痛醫(yī)學中心在2010年至2012年成功申請立項多項由國家部門審批的科研項目，取得了豐碩的科研成果。參與疼痛相關(guān)專業(yè)教材編寫，進行本科生、八年制研究生相關(guān)專業(yè)教學。對于年輕的住院醫(yī)師，科學制定疼痛相關(guān)學科輪轉(zhuǎn)計劃，讓疼痛方面的住院醫(yī)師在第二階段結(jié)束后，能夠全面了解疼痛學科工作的內(nèi)涵，形成興趣濃厚的臨床亞專業(yè)發(fā)展方向。

3.5管理工作成效

疼痛醫(yī)學中心的醫(yī)護人員組成一個治療團隊，直接密切地溝通與合作，營造了一個和諧、積極的工作環(huán)境，更有利于醫(yī)療操作的實施；同時，疼痛醫(yī)學中心對患者病情進行集體分析、商討、決議的工作模式，使團隊成員對各?？频男录夹g(shù)、新動向有了更深入的了解和掌握，知識的深度、廣度得到延伸，求知欲得到滿足，自身的業(yè)務素質(zhì)也得到提升。此外，疼痛醫(yī)學中心簡化了會診流程，縮短了會診等待時間，大大提高了多學科會診的可及性，臨床診療方案得到及時、準確的實施，使患者的治療滿意度得到提高[5]。

4多學科合作模式發(fā)展前景及存在的問題和挑戰(zhàn)

通過多學科合作模式，各專業(yè)互相學習、互相促進、取長補短，不斷提升診療水平，使患者治愈率和滿意度也隨之提高。各專業(yè)在該領域積累更多的臨床資料，為開展高水平的科研工作奠定基礎。通過發(fā)表高質(zhì)量的學術(shù)論文，提升學術(shù)地位和影響力，提升醫(yī)院整體形象，并可逐漸將多學科合作推向更高效率、更科學和更具人性化的管理模式。多學科合作代表了現(xiàn)代醫(yī)學疾病診治方向，它將更明顯強化亞專業(yè)性質(zhì)，突出專業(yè)管理深度，使其模式下的亞專業(yè)成為新型的科室形態(tài)和管理運作模式。

多學科合作中心在取得了一定的成績的同時，也面臨著許多問題和挑戰(zhàn)，其中最為關(guān)鍵的有兩點：一是現(xiàn)在醫(yī)院依然沿用傳統(tǒng)的學科管理話語權(quán)模式，此種管理模式不能適應現(xiàn)在越來越流行的多學科合作的醫(yī)療模式，可能會造成兩者無法良好銜接，減緩多學科合作中心發(fā)展的速度。具體的問題有：多學科中心工作人員缺乏獨立的編制、人員工作量計算和績效指標計算有難度；二是學科發(fā)展規(guī)劃較為模糊，因為多學科合作的醫(yī)療模式是一個新興的醫(yī)療模式，仍在摸索完善階段，而醫(yī)院在實行新理念、新模式方面，又一直積極走在全國醫(yī)療組織的前列，因為沒有成熟可借鑒的模式，多學科合作中心各種操作流程、管理方式、規(guī)章制度都是在一次又一次的討論中制定和完善的，這必然導致其缺乏一個明確定位和長期規(guī)劃，而是在發(fā)現(xiàn)問題—解決問題的循環(huán)中取得進步。

參考文獻

[1]桂永浩.轉(zhuǎn)化醫(yī)學：用多學科交叉策略推動醫(yī)學發(fā)展[J].復旦教育論壇,2007,5(6):86-91.

[2]王家祥,郭立華.臨床疾病多學科協(xié)作綜合治療的思考[J].醫(yī)學與哲學,2009,30(7):8-10.

[3]董書,胥雪冬,謝京城.醫(yī)院多學科會診 保障危重患者安全[J].醫(yī)療管理論壇,2011，8(28):17-19.

[4]曹霖,汪曉東,李立.多學科協(xié)作診治模式的會診流程探討(一)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(3):343-345.

[5]蘇維,黃樂松,劉智策.多學科協(xié)作工作模式的實施與效果[J].護理管理雜志,2013,13(8):607-608.

第一作者：靳奕(1990-)，女，碩士研究生;研究方向:流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計。

(編輯于慧清)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0011-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.004

通信作者：周洪柱； E-mail:zhou@bjmu.edu.cn

收稿日期：2015-12-21

Evaluating Medical Mode of Multi-discipline Cooperation by Referring to Pain Medicine Center

JIN Yi1,WU Xin-xia2,FAN Wen-yi2,WEI Wei2,XU Xue-dong2,ZHOU Hong-zhu2

(1.Peking University Health Science Center,Beijing 100091,China; 2.Medical Department,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China)

【Abstract】Multi-discipline cooperation represents the direction of disease diagnosis and treatment in modern medicine,which can improve patients’ satisfaction degree,medical capacity and influence of a hospital.The paper covers the development and the strategic measures for multi-discipline cooperation in the Third Affiliated Hospital of Peking University(Hospital of the Third Grade,Class A).By taking pain medicine as the example,the authors also discuss organizational structure,technical merit,external radiation ability,levels of scientific research and education,advantages and so on,and summarize the prospect of multi-discipline cooperation,the existing problems and the challenges.

【Key words】multi-discipline cooperation;pain medicine center;medical mode,discipline construction