鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財務(wù)處，武漢市 430030)

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公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的研究進(jìn)展

鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財務(wù)處，武漢市 430030)

【摘要】公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心制度，必須在醫(yī)改背景下設(shè)計，發(fā)揮薪酬制度改革對公立醫(yī)院改革的推動作用。筆者對公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的研究文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理，包括對公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度現(xiàn)狀及其問題的分析，對醫(yī)生崗位績效工資制度改革實(shí)踐及其難點(diǎn)的研究，發(fā)達(dá)國家醫(yī)生薪酬制度的借鑒，提出了今后需要研究的方向。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；醫(yī)生；薪酬制度；績效薪酬

公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度包括確定方法與要素、薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬支付方式、激勵方式?，F(xiàn)行公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度設(shè)計的主要依據(jù)是《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹<事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案>的實(shí)施意見的通知》(國人部發(fā)[2006]111號)：“衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行崗位績效工資制度，崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼組成?！惫⑨t(yī)院醫(yī)生薪酬長期以來基本來源于業(yè)務(wù)收入，薪酬水平與服務(wù)提供數(shù)量與種類直接相關(guān)?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]38號)等文件均明確要求：根據(jù)醫(yī)生工作特點(diǎn)，合理確定醫(yī)生待遇水平，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，充分調(diào)動醫(yī)生積極性。筆者擬就我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

1資料來源

筆者以“公立醫(yī)院”“醫(yī)生”“薪酬制度”“績效”等為關(guān)鍵詞，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普期刊資源整合服務(wù)平臺、中國衛(wèi)生政策研究門戶等，通過文獻(xiàn)檢索獲得90篇文獻(xiàn)，篩選后得到與主題相關(guān)度較高的10篇文獻(xiàn)。

2研究結(jié)果

2.1公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度現(xiàn)狀及問題分析

嚴(yán)曉玲等[1]梳理了公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的歷史演進(jìn)：從建國初期的“供給制”勞務(wù)津貼到1956年建立職務(wù)等級工資制，1985年改為以職務(wù)工資為主的結(jié)構(gòu)工資制，1993年實(shí)行以專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級工資為主的工資制度，2006年后實(shí)行崗位績效工資制度。現(xiàn)行公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度存在以下問題：(1)公立醫(yī)院依然固守傳統(tǒng)的事業(yè)單位體制，絕大部分醫(yī)生依然保留事業(yè)編制身份，財政部門核定的人員經(jīng)費(fèi)與公立醫(yī)院編制總額密切相關(guān)，但財政補(bǔ)償嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院基本屬于“人頭費(fèi)”自籌的無保障型事業(yè)單位，醫(yī)生必須通過業(yè)務(wù)收入賺取自身薪酬，個人待遇往往和醫(yī)院的經(jīng)營狀況息息相關(guān)；(2)醫(yī)生陽光薪酬水平較低，技術(shù)勞務(wù)定價也嚴(yán)重偏低，醫(yī)生的人力資本價值未得到充分體現(xiàn)和實(shí)現(xiàn)；(3)醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)和分配要素不科學(xué)，醫(yī)生基本工資所占比重小，績效工資和獎金占大頭，基本工資水平主要受職稱、學(xué)歷和工作年限影響較大，與實(shí)際工作質(zhì)、量的關(guān)系不大；(4)醫(yī)生薪酬通過行政措施，按照行政等級確定，與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平無關(guān)，嚴(yán)重低于醫(yī)生人力資源價值的醫(yī)療服務(wù)定價，正是傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的產(chǎn)物。

王延中等[2]介紹了公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的基本內(nèi)容，總結(jié)并分析了其存在的主要問題：(1)醫(yī)生培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重，但醫(yī)生薪酬待遇整體不容樂觀。(2)醫(yī)院總支出中薪酬支出占比過低。我國大型醫(yī)院受政策約束，醫(yī)生工資總額被控制，人員費(fèi)用僅占總支出22%～28%。2010年至2014年，公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占平均每所醫(yī)院總費(fèi)用比例分別為24.01%、24.38%、26.97%、27.94%、22.20%。(3)財政對公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足， 2010年至2014年，財政補(bǔ)助收入占平均每所醫(yī)院總收入比重分別為8.17%、8.68%、8.15%、7.94%、7.71%[3]；掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等定價遠(yuǎn)低于成本，醫(yī)生薪酬與醫(yī)療收入存在密切聯(lián)系。(4)薪酬制度對內(nèi)缺乏公平性。醫(yī)生薪酬分配通常與科室業(yè)務(wù)收入密切相關(guān)，部分醫(yī)技科室薪酬水平遠(yuǎn)高于知識層次相對較高而且風(fēng)險大、責(zé)任強(qiáng)的臨床科室，在臨床科室之間也存在類似現(xiàn)象。此外，同類人員不同級別間的工資級差小，檔次沒有拉開。(5)醫(yī)生薪酬水平的確定依據(jù)不合理。行政職務(wù)、技術(shù)職稱、工齡等成為確定醫(yī)生薪酬水平的重要依據(jù)，存在較嚴(yán)重的“論資排輩”現(xiàn)象，在薪酬分配過程中忽視了風(fēng)險、責(zé)任、服務(wù)質(zhì)量等要素。

房莉杰[4]對公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，梳理了薪酬制度環(huán)境，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院一直嵌入計劃式管控和市場調(diào)控夾縫中，過時、僵化的計劃制度安排與市場條件下醫(yī)院的生存選擇產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性矛盾，表現(xiàn)為公立醫(yī)院財政預(yù)算撥款相對不足、市場領(lǐng)域監(jiān)管缺位，以及相關(guān)管制規(guī)定不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境。公立醫(yī)院醫(yī)生基本工資執(zhí)行統(tǒng)一的事業(yè)單位職工工資制度，標(biāo)準(zhǔn)多年不動，基本工資水平偏低；醫(yī)生工資結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重的激勵不足和平均主義傾向，收入主要取決于職稱和工齡，而非崗位工作特性，造成實(shí)際工作質(zhì)量、工作強(qiáng)度和薪酬之間脫節(jié)。診療費(fèi)、掛號費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等人員成本投入比重較大的項目由國家統(tǒng)一定價，服務(wù)價格遠(yuǎn)低于其實(shí)際市場價值，多年來未上漲，這些人力成本被嚴(yán)重低估。與基本工資相比，獎金占收入比例較大，且與醫(yī)生個人工作量和創(chuàng)收行為緊密相關(guān)，不恰當(dāng)?shù)氖杖霕?gòu)成“激勵”了醫(yī)生開大處方、多做檢查和用高價藥等行為。

2.2醫(yī)生崗位績效工資制度改革實(shí)踐及難點(diǎn)

唐敏[5]對公立醫(yī)院薪酬管理在公平性、競爭性、績效與激勵關(guān)系等方面存在的問題進(jìn)行了分析，認(rèn)為長期以來，醫(yī)生工資薪酬待遇普遍比較低，與其勞動價值嚴(yán)重不匹配，醫(yī)生的積極性難以保護(hù)和調(diào)動。目前，部分公立醫(yī)院施行的仍為等級工資制，以職務(wù)、學(xué)歷、工作年限和任職時間等因素來確定醫(yī)生薪酬水平。這種以資歷和工作崗位為分配指標(biāo)的薪酬制度，無法真正體現(xiàn)醫(yī)生醫(yī)療能力、工作業(yè)績，工作好壞、多少與收入不相關(guān)。在醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)方面，基本工資加津貼只占薪酬30%，而績效獎金占到70%，基本工資、津貼與績效獎金呈現(xiàn)倒掛的局面。按收支結(jié)余提成績效工資制度對增加醫(yī)院收入、提高醫(yī)生待遇起到了重要作用，但不能體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，且在績效考核方面，定性考核指標(biāo)過多，定量指標(biāo)過少。

李力等[6]分析了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬外部公平的宏觀困境，發(fā)現(xiàn)崗位工資實(shí)施中，崗位評價存在技術(shù)難點(diǎn)，表現(xiàn)為公立醫(yī)院醫(yī)生崗位分級、價值評價方法、量化指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同級崗位之間的同質(zhì)性不強(qiáng)等問題，而這些現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)是薪酬內(nèi)部公平和個人公平未實(shí)現(xiàn)，沒有形成真正意義上的崗位薪酬制度。資金投入的充沛度直接影響薪酬調(diào)整的及時性，但就現(xiàn)行成本補(bǔ)償渠道而言，由于醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制的扭曲和財政補(bǔ)償?shù)牟蛔?，公立醫(yī)院難以獲得足夠的資金對醫(yī)生的薪酬進(jìn)行及時調(diào)整，并且無論醫(yī)療服務(wù)價格的變動或是財政補(bǔ)助的多少，都是由財政、發(fā)改、物價等多部門反復(fù)協(xié)調(diào)的結(jié)果，制約了醫(yī)生薪酬外部公平的實(shí)現(xiàn)，財政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助不足、醫(yī)療服務(wù)價格低于成本等成為影響醫(yī)生薪酬的重要原因。

李穎等[7]采用文獻(xiàn)法和定性分析方法，對公立醫(yī)院績效工資改革的難點(diǎn)進(jìn)行了解析，指出公立醫(yī)院實(shí)施績效工資的難點(diǎn)在于公益性服務(wù)價值的衡量，考核緯度、指標(biāo)體系的確立，崗位評價、激勵的程度把握，不能簡單地用成本收入進(jìn)行衡量，而要注意效率和公益之間的平衡。公立醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)技術(shù)復(fù)雜，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、勞動強(qiáng)度、危險程度高于其他行業(yè)。在公立醫(yī)院醫(yī)生績效工資的考核內(nèi)容方面，一般來說，經(jīng)濟(jì)收入、服務(wù)數(shù)量和醫(yī)療費(fèi)用容易量化為評價指標(biāo)，而服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果和居民滿意度相對難以量化、細(xì)化為具體的評價指標(biāo)。公立醫(yī)院績效工資改革應(yīng)同公立醫(yī)院改革、發(fā)展和提升管理水平以及文化建設(shè)結(jié)合，按社會評價體系、社會標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)定醫(yī)生的工資水平，使醫(yī)生績效和其報酬保持平衡。

黃巧紅等[8]對公立醫(yī)院績效分配制度改革實(shí)踐進(jìn)行了探索，認(rèn)為運(yùn)用平衡計分卡、目標(biāo)管理與關(guān)鍵績效指標(biāo)方法，建立以圍繞崗位工作量(工作量以門診人次、出院人次、手術(shù)人次為主要考核指標(biāo)，以手術(shù)級別、有創(chuàng)操作量、疑難及重癥患者收治比例等指標(biāo)作為風(fēng)險修正，區(qū)分科室技術(shù)含金量和風(fēng)險度)，服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、成本控制、病種難易度、科研產(chǎn)出、教學(xué)、醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為核心的指標(biāo)體系，每個維度選取關(guān)鍵指標(biāo)，并賦予不同權(quán)重，以完成任務(wù)值為績效標(biāo)桿賦予分值，實(shí)施和收支結(jié)余脫鉤、以績效考核為依據(jù)的醫(yī)生薪酬制度改革。公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)生崗位績效工資制，在實(shí)際操作技術(shù)層面存在崗位價值判斷、量化等諸多技術(shù)性問題有待突破。由于缺乏統(tǒng)一的績效評價標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院歷史和現(xiàn)實(shí)情況有別，崗位績效工資制度實(shí)施的廣度和深度以及激勵效果各不相同。

2.3發(fā)達(dá)國家醫(yī)生薪酬制度的研究借鑒

毛麗潔等[9]認(rèn)為，在傳統(tǒng)收支結(jié)余式績效和薪酬管理制度下，科室獎金與藥品、材料收入掛鉤，不能充分體現(xiàn)醫(yī)生勞動量、技術(shù)含量、風(fēng)險程度；各科室收入減支出后的獎金提成比率不同，造成同一醫(yī)療服務(wù)項目在不同科室酬金不同，有悖于績效獎金的公平、公正原則。建議公立醫(yī)院利用以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率評估系統(tǒng)，進(jìn)行以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)生績效獎金制度改革，通過比較醫(yī)生向病人提供醫(yī)療服務(wù)時所消耗資源成本的高低，將醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難易程度、成本控制等考核指標(biāo)進(jìn)行量化，將醫(yī)生付出不同性質(zhì)的總工作量(服務(wù)時間、服務(wù)復(fù)雜性)、開業(yè)成本(辦公室人員工資及房屋設(shè)備折舊等)和所受培訓(xùn)機(jī)會成本作為資源消耗因素，測算醫(yī)師每次服務(wù)相對值，用以支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用，將醫(yī)生薪酬與疾病診治聯(lián)系起來。

冉利梅等[10]總結(jié)了發(fā)達(dá)國家醫(yī)師薪酬制度的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，指出發(fā)達(dá)國家醫(yī)師薪酬普遍高于其他行業(yè)，相對于社會平均工資的倍數(shù)為2～4倍，醫(yī)生薪酬分配強(qiáng)調(diào)知識要素，且給出了明確權(quán)重；薪酬制度體現(xiàn)長效激勵機(jī)制，將醫(yī)院績效、尤其是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)激勵措施聯(lián)系起來；自主靈活高效的人事管理和運(yùn)行機(jī)制，形成了來去自由的執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)生只需要對病人負(fù)責(zé)，而不需考慮醫(yī)院總體收入和經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)生個人收入不掛鉤，使醫(yī)生可以致力于個人技術(shù)和能力提高上。研究借鑒國外醫(yī)生薪酬制度及其在使用、穩(wěn)定和聚集人才方面的經(jīng)驗(yàn)，有助于從國際視野探索我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革的思路。

劉穎等[11]采用文獻(xiàn)研究和比較研究方法，對國外公立醫(yī)院薪酬分配、薪酬確定方法、激勵方式等進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)國家建立了較穩(wěn)定的醫(yī)生薪酬激勵機(jī)制，具有明確的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生薪酬水平會受工作職責(zé)、工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度等因素影響，但不受業(yè)務(wù)收入影響。國際上醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)往往是混合型的，除基本薪酬外，輔以津貼、獎金、加班費(fèi)用等報酬來增加工作吸引力。建議我國考慮醫(yī)生教育水平、知識、技能、工作時間與經(jīng)驗(yàn)、工作崗位、工作環(huán)境和工作責(zé)任等要素，將績效評價指標(biāo)重點(diǎn)放在服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果、效率、水平和病人滿意度等方面，通過完善薪酬分配方案和評價指標(biāo)體系，逐漸提高醫(yī)生薪酬水平，使其通過正常渠道、手段獲得與其技術(shù)服務(wù)價值相符合的收入。

3主要結(jié)論

總體看來，迄今國內(nèi)學(xué)者對公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的研究集中于以下方面：一是，分析財政補(bǔ)助僅占公立醫(yī)院總收入比重較低，技術(shù)勞務(wù)性項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重低于成本；結(jié)余提成獎金、收入掛鉤做法的弊端；薪酬整體水平偏離勞動價值、崗級間收入缺乏規(guī)范、收入結(jié)構(gòu)中獎金與基本工資倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重等問題。二是，探討公立醫(yī)院醫(yī)生崗位績效工資改革的實(shí)踐，建議按崗位工作量、工作難易程度、服務(wù)質(zhì)量、病人滿意度等指標(biāo)實(shí)施績效考核。三是，總結(jié)發(fā)達(dá)國家醫(yī)生薪酬制度的經(jīng)驗(yàn)及其啟示，指出國際上不僅考慮到醫(yī)生人力資本投資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過社會平均水平、獲得薪酬年限相對較短，而且考慮到知識水平、崗位責(zé)任、職業(yè)風(fēng)險等分配要素。我國可借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，加大財政投入，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出比重；提高體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)服務(wù)價值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)生靠技術(shù)服務(wù)獲取收入；結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財政狀況、社會工資水平和物價變化等因素，建立起醫(yī)生薪酬的動態(tài)調(diào)控機(jī)制。薪酬制度改革是深化公立醫(yī)院改革的必答題，但其仍面臨以下亟待解決的難題：延續(xù)10余年的醫(yī)院編制標(biāo)準(zhǔn)以及編制內(nèi)外人員同工不同酬問題；區(qū)域不同醫(yī)院、同一醫(yī)院不同科室、不同崗級之間醫(yī)生薪酬如何確定，財政如何與醫(yī)保付費(fèi)聯(lián)動來平衡不同類型醫(yī)院醫(yī)生薪酬差距。在公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)城市開展基線調(diào)查和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，研究制定權(quán)威、量化、可比的醫(yī)生崗位績效評價指標(biāo)、權(quán)重、分值、績效評價標(biāo)準(zhǔn)，人事編制制度改革對醫(yī)生薪酬制度的影響等。

總之，公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心制度安排，具有全局性、戰(zhàn)略性的意義。醫(yī)生薪酬制度改革是一個綜合性問題，必須強(qiáng)化財政對公立醫(yī)院的投入，同步進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，合理提高反映醫(yī)生勞動技術(shù)價值的掛號、診查、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項目價格，解決公立醫(yī)院醫(yī)生增量薪酬資金的穩(wěn)定來源問題。以落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)核心，弱化編制影響，推行全員合同聘用制，建立靈活的用人制度，將醫(yī)生納入社保體系，使其從“單位人”轉(zhuǎn)向“職業(yè)人”；推動醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)，形成競爭性醫(yī)生人力資源市場。以崗位性質(zhì)、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、工作數(shù)量與質(zhì)量等業(yè)績?yōu)橹饕己酥笜?biāo)，按崗位技術(shù)、風(fēng)險、價值因素設(shè)置不同的權(quán)重，對崗位工作量、工作效率、工作質(zhì)量、病人滿意度進(jìn)行量化考核，根據(jù)考核指標(biāo)結(jié)果，確定醫(yī)生績效工資部分，讓醫(yī)生得到體面收入。

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(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)02-0020-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.007

通信作者：鄭大喜(1977-)，男，工商管理碩士；研究方向：醫(yī)院成本核算、預(yù)算管理、財務(wù)分析和績效評價。

收稿日期：2015-11-05