鄧忠勇　黃賽　謝錦蘭　姜洪　梁斗

關(guān)鍵詞：腦血管疾病；CTA；MRA；DSA

中圖分類號(hào)：R445.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1008-2409（2016）05-0098-03

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前對(duì)腦血管疾?。╟erebrovascular disease，CVD）的臨床診斷主要采用CT血管成像（ct angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等方法，目前在臨床上因DSA具有較高的靈敏度和特異度，視為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA屬于有創(chuàng)檢查，可能造成醫(yī)源性損傷及放射線暴露，且費(fèi)用較高，因此，研究者都在積極探尋更適合臨床的檢查。筆者通過探討64排螺旋CT三維血管造影（3D CTA）與三維數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）及三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（MRA）在腦血管疾病診斷方面的差異，旨在尋找適合臨床使用、患者容易接受的首診方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月至2016年3月入住我院神經(jīng)外科疑似腦血管疾病的患者100例，其中自發(fā)性蛛網(wǎng)下腔出血（spontaneous subarachnoid hem-orrhage，SSAH）68例，腦葉內(nèi)出血30例，原發(fā)腦室內(nèi)出血2例。均經(jīng)CT平掃確診，排除各種外傷性腦出血者。伴有癲癇6例，有肢體活動(dòng)性障礙16例，動(dòng)眼神經(jīng)性麻痹10例。100例中男55例，女45例；年齡18～70歲，平均（41.5±3.6）歲。所有患者符合3D-TOF-MRA、3D-DSA和3D-CTA的檢查適應(yīng)證并配合檢查，檢查前均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和患者家屬簽字同意。

1.2方法

MRA檢查使用美國GE3.0T（MR750）磁共振成像儀，遵循磁共振檢查安全注意事項(xiàng)。患者仰臥位，頭顱8通道正交線圈，采用時(shí)間飛躍法，范圍從枕大孔到胼胝體上緣，定位線平行額葉底部，層厚1.4 mm，1次信號(hào)采集，掃描時(shí)間4min 6 s。CTA檢查均在64排128層螺旋CT（PHILIPS-Briliance）完成，患者取仰臥位，雙手自然放松放在腹上，使用頭托固定頭位，掃描范圍自主動(dòng)脈弓（含3支動(dòng)脈開口）至顱頂，自動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)放在主動(dòng)脈降部；觸發(fā)閾值110 Hu，掃描延遲平均時(shí)間3.2 s，對(duì)比劑為碘海醇370，注射流速4.5～5 ml/s，總量50 ml，最后追加20 ml生理鹽水；掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流235 mA，準(zhǔn)直器64層×0.625 mm，轉(zhuǎn)速0.4 s/r，矩陣512×512，重建算法為standard。DSA檢查采用Siemens Ag公司數(shù)字血管造影儀?；颊哳^仰位，鋪巾消毒后，用Seldinger法穿刺，自右側(cè)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管至雙側(cè)頸內(nèi)以及椎動(dòng)脈，造影劑用碘海醇350，速率2.0 ml/s。2D-DSA正側(cè)位造影之后，以旋轉(zhuǎn)DSA檢查，同時(shí)行3D重建。3種檢查結(jié)果分析均采用單盲法，所有圖像均由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科和神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立診斷，如意見不一致，經(jīng)討論后達(dá)成一致意見。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在100例懷疑腦血管疾病患者檢查中，經(jīng)DSA及手術(shù)證實(shí)84%（84/100）有血管異常，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者53例（共55個(gè)動(dòng)脈瘤，2例患者為2個(gè)動(dòng)脈瘤），動(dòng)脈瘤直徑>5 mm43個(gè)，<5mm12個(gè)；腦動(dòng)靜脈畸形25例，煙霧病2例，海綿狀血管瘤3例，靜脈竇血栓1例，未發(fā)現(xiàn)異常16例。對(duì)55個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA正確診斷53個(gè)，其中動(dòng)脈瘤直徑>5 mm 43個(gè)，全部能診斷出來，<5 mm診斷出10個(gè)，漏診2個(gè)；還有1例陰性病例誤診為動(dòng)脈瘤；CTA對(duì)25例腦動(dòng)靜脈畸形診斷24例、漏診1例；2例煙霧病均診斷，1例靜脈竇血栓漏診。MRA檢查共發(fā)現(xiàn)51例動(dòng)脈瘤，其中動(dòng)脈瘤直徑>5mm43個(gè)，<5 mm診斷8個(gè)，漏診4個(gè)；MRA對(duì)25例腦動(dòng)靜脈畸形診斷24例，漏診1例；2例煙霧病診斷正確，1例靜脈竇血栓漏診。DSA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤55例，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形25例，1例靜脈竇血栓及2例煙霧病。3例海綿狀血管瘤在CTA、MRA均未顯影，在DSA中有淡淡顯影。3種檢查方法中，MRA和CTA對(duì)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形的敏感性和特異性與DSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。若腦動(dòng)脈瘤直徑>5 mm，則3種診斷方法均可做出準(zhǔn)確診斷，且能夠清晰地顯示出瘤體及瘤頸；若腦動(dòng)脈瘤直徑<5 mm，則MRA診斷方法顯示欠佳，檢出亦較為困難，有漏診可能。詳見表1。

3討論

目前臨床上對(duì)腦血管疾病（CVD）的診斷主要有CTA、MRA和DSA等方法。如何合理選擇及應(yīng)用這些診斷方法，使其更容易為患者所接受，是臨床醫(yī)生首先要考慮的內(nèi)容。

DSA在臨床上被認(rèn)為是CVD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種較為可靠、準(zhǔn)確的診斷方法。本研究中，DSA診斷腦動(dòng)脈瘤的敏感性為98.2%，腦動(dòng)靜脈畸形的敏感性達(dá)到100%。3D-DSA通過旋轉(zhuǎn)處理，在任意角度觀察三維空間中病灶區(qū)的影像情況，能清晰地呈現(xiàn)出動(dòng)脈瘤體、瘤頸以及載瘤動(dòng)脈和周圍血管的解剖聯(lián)系。此外，還可發(fā)現(xiàn)遮蓋在大動(dòng)脈下的微小型動(dòng)脈瘤，以及遮蓋于顱底骨性結(jié)構(gòu)下偽影的微小病變，有利于提升CVD診斷檢出率。但3D-DSA是一種有創(chuàng)檢查方式，在臨床應(yīng)用中可能會(huì)誘發(fā)或者加重患者血管痙攣，造成動(dòng)脈瘤破裂等。同時(shí)，3D-DSA對(duì)操作人員的要求較高、花費(fèi)時(shí)間較長、檢查費(fèi)用高，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3D-CTA檢查則較好地克服了3D-DSA檢查所存在的不足。3D-CTA利用高濃度造影劑，在200 Hu的掃描閾值下可以在避免靜脈污染的前提下得到高質(zhì)量的圖像，讓顱內(nèi)血管的微小病灶得以較好顯示，而且配合容積掃描后的數(shù)據(jù)處理和三維圖像重建，所得到的重組圖像可以變得十分自然平滑，利于醫(yī)生閱片、診斷。此外，有學(xué)者指出，3D-CTA還可以進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小的測量，并較好地顯示腦動(dòng)脈瘤局部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及周圍血管分支情況，可以有效應(yīng)用于引導(dǎo)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療。特別是64排以上的螺旋cT因其有掃描速度快、圖像質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)，診斷結(jié)果參考性較強(qiáng)。王永和等通過分析200例動(dòng)脈瘤患者的CTA診斷資料并結(jié)合后期臨床研究發(fā)現(xiàn)，敏感性為97%，特異性為86%。本研究以CTA檢查動(dòng)脈瘤所得出的敏感性為94.6%，特異性為92.9%，與其研究結(jié)果一致。此外，許少睿等舊研究發(fā)現(xiàn)，CTA在顯示患者動(dòng)脈瘤頸部和相鄰血管等方面上均優(yōu)于DSA。

MRA屬于無創(chuàng)檢查，不需注入造影劑，無射線輻射損害，安全性最高。但檢查時(shí)間較長，不適合急癥、煩躁患者、嬰幼兒及體內(nèi)有鐵磁性金屬異物的患者。本組病例中，3D-TOF-MRA共漏診4個(gè)動(dòng)脈瘤，經(jīng)DSA及術(shù)中證實(shí)均為最大徑<3mm的小動(dòng)脈瘤。有研究，MRA對(duì)最大徑<3 mm的小動(dòng)脈瘤敏感性為38%～55%，可見動(dòng)脈瘤過小是導(dǎo)致3D-TOF-MRA漏診的最重要因素。與本組病例結(jié)果中DSA、顱腦CTA對(duì)微小動(dòng)脈瘤的檢出率高于MRA一致。

綜上所述，CTA對(duì)微小及小動(dòng)脈瘤的檢出率略高于MRA，對(duì)動(dòng)靜脈畸形的檢出率與MRA相仿，兩者均較DSA稍低，但DSA為有創(chuàng)檢查，可能會(huì)誘發(fā)血管痙攣及動(dòng)脈瘤破裂，3D-CTA以其快捷、安全、操作簡便的方法，為制定手術(shù)方案提供了詳細(xì)的資料，可作為目前檢查診斷腦血管疾病的首選方案，雖然CTA對(duì)人體有少量放射性暴露影響及應(yīng)用顯影劑有腎功能損害可能，但隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，其缺點(diǎn)必將得到逐漸彌補(bǔ)和改善，在未來的臨床應(yīng)用中發(fā)揮更大的作用。