尹旭東

在中國經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，人口紅利縮減，老齡化加劇，慢性非傳染性疾病發(fā)病率攀升的背景下，如何圍繞關(guān)鍵問題優(yōu)化資源配置，提升資源投入的精準(zhǔn)性和成本效果，是全力推進健康中國建設(shè)的重點任務(wù)和推動醫(yī)改持續(xù)深入發(fā)展的關(guān)鍵命題。

談及資源配置，藥物使用和藥品資源配置是醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系中的關(guān)鍵一環(huán)。藥物的使用不僅是醫(yī)生治病救人的必要手段，也是醫(yī)療資源消耗的物化載體。同樣的資源，藥物使用是否得當(dāng)，是否做到了“藥盡其用”，將直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率。同時，作為藥品研發(fā)與制造行業(yè)的終端應(yīng)用，藥物的合理使用，也將影響企業(yè)的研發(fā)和生產(chǎn)方向，并最終使患者獲益。

而當(dāng)前，在中國的實際藥物使用過程中，仍然存在很多問題，這一點也得到了政府、學(xué)界和產(chǎn)業(yè)界的關(guān)注。本文期望通過闡述我們觀察到的中國藥物使用過程中的三大問題，即用藥結(jié)構(gòu)不合理、對創(chuàng)新藥物的整體利用不足、對健康產(chǎn)出的關(guān)注不夠，推動在解決資源配置問題和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率上的探索和實踐。

用藥結(jié)構(gòu)不合理

從世界知名咨詢公司艾美仕（IMS Health）2014年的數(shù)據(jù)中，我們注意到三個值得關(guān)注的現(xiàn)象：

第一，2014年中國生理鹽水消耗費用97億元，位列所有藥物銷量的榜首，高出第二位32億元，這從一個側(cè)面反映了輸液在臨床中的廣泛使用。

第二，除了生理鹽水，銷量排名前19位的藥品里，輔助用藥達到了六個之多，總花費近240億元，占前19位藥品花費總額的30%。與如此巨額的花費相比，這類藥物對疾病治療所起的“功效”僅僅是有一定的輔助作用，包括：提高患者免疫力、適當(dāng)補充人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)、降低主治藥物的不良反應(yīng)等。

第三，除了輔助用藥，還有兩個沒有充分證據(jù)的藥品出現(xiàn)在這份花費金額排名前19位的藥品清單中。例如，排名第三的奧拉西坦通常用于阿爾茨海默病的治療。目前國內(nèi)外指南一致推薦的用于阿爾茨海默病的藥物有兩大類，分別是膽堿酯酶抑制劑（如：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）和興奮性氨基酸受體拮抗劑（美金剛）。而奧拉西坦這一在國內(nèi)指南中被認(rèn)為僅能作為膽堿酯酶抑制劑、美金剛協(xié)同治療的藥物，卻在所有疾病藥物花費中排名第三。這一方面體現(xiàn)了中國阿爾茨海默病的患病人數(shù)之眾，另一方面也不禁讓人思考：疾病治療指南這一以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)而對臨床用藥進行指導(dǎo)的國內(nèi)外公認(rèn)的有力工具，為何在中國沒能發(fā)揮其應(yīng)有的作用？是因為奧拉西坦的治療價值沒能及時反映在阿爾茨海默病的治療指南中？事實證明并非如此，早在2011年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》中已指出：“一項較為有力的基于隨機、安慰劑對照研究的薈萃分析提示，沒有充足的證據(jù)證實西坦類（奧拉西坦、茴拉西坦等）對阿爾茨海默病有效?！?/p>

用藥結(jié)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域很多因素相互影響和綜合作用的結(jié)果，這些因素包括：一個國家或地區(qū)疾病譜的流行情況、藥品供應(yīng)保障情況、醫(yī)療保障水平、醫(yī)藥技術(shù)的更新和應(yīng)用、患者的社會文化觀念等。其中，政府相關(guān)部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和治理方式，以及與此相關(guān)的多部門政策是否協(xié)同，起著“四兩撥千斤”的導(dǎo)向性作用。僅注重醫(yī)療花費的總量控制，并籠統(tǒng)地限制藥品總費用在其中所占比例的做法，不僅難以摘掉“粗放管理”的帽子，也給缺乏治療證據(jù)而使用藥物提供了生存空間，造成了巨大的浪費。

對創(chuàng)新藥物利用不足

中國上市的創(chuàng)新藥物數(shù)量較少已是各方共識。根據(jù)艾美仕的統(tǒng)計，2008年及以后全球研發(fā)成功的新藥，截至2013年有80%未在中國上市。中國新藥數(shù)量遠低于日韓，甚至不及巴西（后三者新藥數(shù)量依次為53、45、45）。與處于領(lǐng)頭羊地位的美國相比，中國的新藥數(shù)量不及其三分之一（32vs104），中國的藥品支出中用于專利藥的只占10%，而美國這一比例約為70%。對腫瘤患者這一日趨龐大的人群來說，新藥在中國的可獲得性更差，2008年至2013年的全球新藥，在中國上市的只有17%。

低水平的新藥可獲得性，對中國患者期望壽命的延長和生存率的提高將帶來負面的影響。根據(jù)美國國家經(jīng)濟研究局的一項研究，創(chuàng)新藥物對延長期望壽命和提高患者生存率有著十分重要的作用：經(jīng)過匯總和分析20個高收入國家和發(fā)展中國家的中央數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2000年-2009年間國民人均期望壽命的增加中有73%歸因于創(chuàng)新藥物的使用。

低水平的新藥可獲得性，對中國患者期望壽命的延長和生存率的提高將帶來負面的影響。

除了提高生存率，創(chuàng)新藥物憑借新的作用機制、靶向發(fā)揮治療作用、改善代謝影響、提升藥物耐受性、減少中長期并發(fā)癥等方式，顯著改善患者的生活質(zhì)量。以糖尿病的治療為例，與傳統(tǒng)藥物相比，新一類DPP-IV降糖藥可以降低低血糖風(fēng)險，減少胃腸副作用，并顯著降低致殘性的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

創(chuàng)新藥物的應(yīng)用涉及政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥健康企業(yè)等多個機構(gòu)，還涉及注冊審批、報銷狀態(tài)、醫(yī)院及藥房供應(yīng)、知識產(chǎn)權(quán)保護、價格動態(tài)變化、營銷推廣等諸多環(huán)節(jié)。中國由于歷史遺留問題和體制機制的原因，造成創(chuàng)新藥物利用嚴(yán)重不足，突出表現(xiàn)在：藥品注冊上市相比全球普遍滯后五年甚至更長的時間，最近一次國家層面的藥品醫(yī)保報銷資格更新已停滯六年之久;公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購及進藥管理不盡規(guī)范，甚至出現(xiàn)地方保護主義，生產(chǎn)企業(yè)在藥品的臨床推廣上也未能都圍繞患者的最終獲益來開展。

冰凍三尺非一日之寒，破題之策在于理清生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略定位，鼓勵創(chuàng)新，并在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的深入改革中推出相互協(xié)同的政策措施，營造適宜創(chuàng)新的政策環(huán)境，為患者及時提供臨床所需的創(chuàng)新藥物。

疾病控制結(jié)果堪憂

伴隨著中國人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病在中國的發(fā)病人數(shù)快速上升。中國現(xiàn)有慢性病確診患者2.6億人，占總?cè)丝诘?9.1%，慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例由1991年的73.8%上升至2011年的85%。

根據(jù)世界銀行在2011年的預(yù)測，今后20年內(nèi)以高血壓、糖尿病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要病種的中國慢性病的發(fā)病人數(shù)還將增長2倍-3倍。面對慢性病發(fā)病率的攀升，我們做得怎樣呢？以最常見的高血壓為例，根據(jù)各國高血壓研究的最新文獻，中國高血壓的治療率和控制率分別為34.1%和9.3%。也就是說：每100位高血壓患者中，只有34位得到了治療;而得到治療的患者中，只有不到10%的人使血壓達到了需要控制的水平。而在美國，這兩個比例分別為74.5%和51.8%，正是這51.8%的血壓控制率直接促進了其健康結(jié)果的顯著改善：美國心血管疾病死亡率在近十年下降了32.7%。

2009年新醫(yī)改以來，中國政府及社會各界對高血壓防治給予了前所未有的投入，在這樣的背景下，為何中國的血壓控制率還處于較低的水平呢？簡單來看至少有兩個原因。

首先，政策上缺乏對患者進行連續(xù)性管理的機制，患者的診療信息和疾病管理過程碎片化地分布在各個醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生無法對患者進行全程跟蹤和管理。其次，患者的用藥習(xí)慣和健康素養(yǎng)還有待提升。

而更深層次原因是：當(dāng)前我們對健康產(chǎn)出的關(guān)注還不夠，在政策方面沒有提出有效的健康產(chǎn)出評價指標(biāo)。從醫(yī)院管理者角度，國家衛(wèi)生計生委在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中，并沒有提到有關(guān)健康產(chǎn)出的要求和改革方向;從支付方角度，相關(guān)部門只把醫(yī)保覆蓋率、報銷水平、費用控制等作為改革和發(fā)展的目標(biāo)，并不關(guān)注費用利用效率和健康結(jié)果;從服務(wù)提供方的角度，公立醫(yī)院及其院長的評價指標(biāo)里，仍以行政指標(biāo)為主，只有少數(shù)的“治療率、治愈率、死亡率、平均住院天數(shù)”等短期健康狀況評價指標(biāo)，缺乏對長期健康產(chǎn)出的關(guān)注或評價。

建設(shè)“患者為中心”的醫(yī)療體系

破解藥品資源配置問題，是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率，實現(xiàn)健康中國的必由之路，需要政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥健康企業(yè)等多方合力。

在用藥結(jié)構(gòu)方面，需要政府有效引導(dǎo)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)切實落實，不斷積累臨床證據(jù)，加強遵循證據(jù)的藥物使用，在醫(yī)院和醫(yī)生兩個層面建立有效的獎懲機制來引導(dǎo)和規(guī)范診療行為，實現(xiàn)用藥結(jié)構(gòu)的良性化。醫(yī)藥健康企業(yè)需要持續(xù)探索和創(chuàng)建以遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為核心的更高標(biāo)準(zhǔn)的業(yè)務(wù)推廣與實踐模式，從而確保醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士更便捷、更高效地獲得專業(yè)的醫(yī)學(xué)信息，促進為患者提供最佳最恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

在創(chuàng)新藥物應(yīng)用方面，需要以患者為中心，鼓勵創(chuàng)新，加快新藥和新技術(shù)的審批和報銷進程，提高患者對創(chuàng)新藥物與治療手段的可獲得性和可負擔(dān)性。相信政府已充分認(rèn)識到這一點。去年，相關(guān)政府部門已經(jīng)出臺了《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》等一系列改革指導(dǎo)意見，這是一個非常積極的信號。同時，醫(yī)藥健康企業(yè)，也需要立足于滿足中國患者的迫切需求，為患者帶來創(chuàng)新藥物。以諾華為例，未來五年在呼吸、神經(jīng)、心血管、免疫等領(lǐng)域?qū)⒂兄辽傥鍌€創(chuàng)新藥物進入中國。

在健康產(chǎn)出方面，需要以健康的最終獲益為核心目標(biāo)，通過相互協(xié)調(diào)的“三醫(yī)聯(lián)動”政策來引導(dǎo)建立有序的患者就醫(yī)流向和連續(xù)一體化的疾病管理機制，在關(guān)注病程管理的同時關(guān)注個體及人群的健康結(jié)果。我們注意到，一些省市的衛(wèi)生部門已經(jīng)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)藥健康企業(yè)合作，開始了試點工作，比如新疆和中山市的慢性病管理體系的建立。這些試點經(jīng)驗的及時總結(jié)和推廣，可以幫助中國疾病控制效果的提升。

藥品資源配置和利用問題是中國醫(yī)療衛(wèi)生體系效率問題的一個側(cè)面。而中國醫(yī)療衛(wèi)生體系效率問題的解決，既關(guān)乎13億中國人的健康福祉，也關(guān)系到國家財政資源的合理配置及應(yīng)用效率。我們熱切期望在政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥健康企業(yè)的多方合力下，相關(guān)問題得到切實解決，“以患者為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能夠真正建立。

作者為諾華集團大中國區(qū)主席