● 朱步先 朱建華 朱婉華
國醫(yī)大師朱良春教授學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)※
● 朱步先 朱建華 朱婉華
學(xué)術(shù)思想 臨床經(jīng)驗(yàn) 痹病 朱良春
朱良春先生是我國著名的中醫(yī)藥學(xué)家、中醫(yī)教育家、中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研大家,在八十年的醫(yī)學(xué)生涯中,憑借過人的智慧、博大的胸襟、執(zhí)著的追求、超常的努力,在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)術(shù)造詣等方面獨(dú)樹一幟,其學(xué)術(shù)水平和個人影響在國內(nèi)外享有盛譽(yù),被譽(yù)為“朱良春現(xiàn)象”。
先生自幼立志醫(yī)學(xué)事業(yè),師從清代御醫(yī)馬培之后人馬惠卿、滬上名醫(yī)章次公先生。他踐行先師章次公“發(fā)皇古義,融會新知”的主張,以古人“博觀而約取,厚積而薄發(fā)”為座右銘,勤奮好學(xué),深研經(jīng)典,博覽群書,旁通諸家,兼收并蓄。他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),師古不泥,勤于實(shí)踐,銳意創(chuàng)新,學(xué)術(shù)上多有建樹。他豐富了中醫(yī)望診診法,首倡辨證與辨病相結(jié)合,提出急性熱病“先發(fā)制病”論,慢性雜病從“培補(bǔ)腎陽”“從痰從瘀”論治;致力于痹癥研究,確立頑痹“益腎壯督治其本,蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”的治療法則,提出痛風(fēng)之“濁瘀痹”病名[1],是公認(rèn)的痹病研究大家,享有“南朱(良春)北焦(樹德)”美譽(yù);深入研究蟲類藥的歷史革沿、前人成果、功效主治,應(yīng)用蟲類藥物膽識過人,出版了國內(nèi)第一部蟲類藥專著《蟲類藥的應(yīng)用》,是著名的蟲類藥物專家;繼承、完善、創(chuàng)新了先師的學(xué)術(shù)精髓,自辟戶牖創(chuàng)立了以皇古融新為旗幟的“章朱學(xué)派”;立足臨床,勤于科研,筆耕不輟,多次獲得部省市科技成果獎項(xiàng),研制的“益腎蠲痹丸”“復(fù)肝丸”“痛風(fēng)沖劑”等中藥制劑蜚聲海內(nèi)外[1]。1987年被國務(wù)院批準(zhǔn)為“杰出高級專家”暫緩?fù)诵?,同年獲衛(wèi)生部全國衛(wèi)生文明建設(shè)工作先進(jìn)工作者稱號;1991年起享受國務(wù)院特殊津貼;2003年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)抗擊非典特殊貢獻(xiàn)獎;2006年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎;2009年被人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局授予首批“國醫(yī)大師”稱號。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有繼承性,沒有繼承就沒有發(fā)揚(yáng),而學(xué)好經(jīng)典著作,則是必備的基本功。先生反復(fù)強(qiáng)調(diào):“經(jīng)典是基礎(chǔ),師傳是關(guān)鍵,實(shí)踐是根本”,諄諄教誨,用心良苦。
中醫(yī)學(xué)的根基在于經(jīng)典著作,后來醫(yī)學(xué)的發(fā)展源于經(jīng)典。它揭示了中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在規(guī)律,示人以規(guī)矩準(zhǔn)繩,并經(jīng)得起實(shí)踐的檢驗(yàn),古人以為如日月經(jīng)天、江河行地。譬如我們言人的生理、病理離不開陰陽;言疾病的發(fā)展、變化莫逃乎六經(jīng),故經(jīng)典為后人所宗。但經(jīng)文的含義又不是一成不變的,不同時期的醫(yī)家都可以加以演繹,賦予新意。例如《傷寒論》的六經(jīng),與《素問·熱》六經(jīng)主證不同,說明仲景對六經(jīng)的含義另有悟解,這就是一個有力的證明。不變中有變,變中有不變,學(xué)者當(dāng)知通權(quán)達(dá)變。
在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)日新月異的今天,我們研讀經(jīng)典不是發(fā)思古之幽情,而是探索中醫(yī)的本源,從中獲得啟示,破解今天的難題。例如先生根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“肝開竅于目”之說,用養(yǎng)肝明目之品治療視神經(jīng)萎縮、眼底病變;根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》菴閭子主“五臟瘀血,腹中水氣”,用其治療肝硬化腹水;根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》澤瀉“久服耳目聰明……延年……輕身”之說,用其降脂減肥、延緩衰老,等等。
《神農(nóng)本草經(jīng)》凝聚了先民識藥知性的智慧,為仲景制方用藥之所宗。陶弘景謂:“此書應(yīng)與《素問》同類,但后人更多修飾之耳。”(《本草經(jīng)集注》)是以后之研究本草者奉為圭臬。但學(xué)習(xí)《神農(nóng)本草經(jīng)》,非潛心研究、反復(fù)體驗(yàn)難明其奧。例如熱痹的處方用藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》給人以啟發(fā)?!端貑枴け哉摗芬浴帮L(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”,據(jù)此推勘,溫散、溫通、溫化應(yīng)為大法?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所載,味苦、性寒的地骨皮、天冬,一主“周痹風(fēng)濕,久服堅筋骨”,一治“諸風(fēng)濕偏痹”。味甘性平的石斛,能“除痹下氣”,蓋風(fēng)能化熱,濕能化燥,苦以堅之,寒以清之,甘以潤之,無不可用于熱痹的證治之中。味辛性寒的磁石,《神農(nóng)本草經(jīng)》亦稱其主“周痹”。何謂周痹?《靈樞·周痹》言:“周痹者,在于血脈之中,隨脈以上,隨脈以下,不能左右,各當(dāng)其所?!蹦诵霸谘}之中,與正氣交爭使然。因其隨血脈周遍于身,故曰周痹。磁石辛通關(guān)節(jié),寒以清熱,又能堅筋壯骨,故可用之,而其所主之周痹當(dāng)屬熱痹無疑。然而,先生在此基礎(chǔ)上有了新的發(fā)展,他用咸寒的寒水石以療熱痹,并認(rèn)為其功用勝石膏一籌。蓋石膏能清氣不能涼營,寒水石能清血脈中之熱,與《靈樞》“邪在血脈之中”之旨吻合,這確屬別開生面,是一個創(chuàng)見。在他自擬的“烏桂知母湯”中,以寒水石伍知母,配合桂枝、制川烏、制草烏以療熱痹,收氣營兩清、宣痹通絡(luò)之效。何以要咸寒配合辛溫?蓋痹證多夾雜之邪,熱中有化而未盡之寒,絡(luò)中有伏而未透之熱,正宜寒溫兼施,兩調(diào)其平。至于臨證之際,如何視寒熱之多寡,病證之進(jìn)退,權(quán)衡寒、溫藥量之孰輕孰重,又在醫(yī)者審時度勢,隨機(jī)應(yīng)變了。
從辛溫到苦寒、甘寒、辛寒,乃至咸寒,又以咸寒與辛溫并舉,先生發(fā)展與豐富了痹證的證治,給后學(xué)啟迪良多。時至今日,經(jīng)典依然如源頭活水,為醫(yī)者創(chuàng)新提供不竭的靈感,顯示了強(qiáng)大的生命力。
“證“是中醫(yī)學(xué)特有的概念,是在疾病發(fā)展過程中對其脈證進(jìn)行綜合分析、去粗取精、去偽存真而概括出來的診斷結(jié)論。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治,隨證立法,因法制方用藥,體現(xiàn)了理法方藥的一致性。但由于歷史條件的限制,古人對微觀的“病”認(rèn)識尚嫌不足。章次公先生云:“僅靠目察、耳聞、口詰、指按,很難推斷出絕對無誤的實(shí)證?!边@里的“實(shí)證”,意指真實(shí)可靠的憑據(jù)。因此要借助現(xiàn)代的診斷方法以濟(jì)其不足,任何臆測與懸揣都是不可靠的,唯此實(shí)證精神才能推動中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。
早在1962年,先生就提出辨證與辨病相結(jié)合的主張,并就此撰寫專文,發(fā)表于《中醫(yī)雜志》。這不僅與章先生提出的“雙重診斷,一重治療”一脈相承,也更具體、更深化了。嗣后,這一主張為學(xué)界普遍認(rèn)同,這為傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷模式注入了新的內(nèi)容。臨證力求確認(rèn),避免誤診與漏診,醫(yī)者也能從“證”與“病”的不同角度來探尋病源,知其所以然,也為療效的判斷提供了客觀的指標(biāo)。這一主張帶來了處方用藥的革新,不僅針對證候,還可以兼采針對“病”的特效藥靈活組方。通過反復(fù)的實(shí)踐與驗(yàn)證,從個性中發(fā)現(xiàn)共性,為科研與開發(fā)新藥提供信息與資源。
但是,辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華,如果僅辨病不辨證,或在辨病的基礎(chǔ)上分幾個證型對號入座,就會把活生生的辨證變成僵化的教條,導(dǎo)致中藥西用,不利于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。事實(shí)上,不僅古人不能知今病,即使今人也不能盡知今病。先生精辟地指出:“辨證是絕對的,辨病是相對的?!北孀C與辨病相結(jié)合乃是辨證論治的再提高。先生曾治一紡織女工,患子宮內(nèi)膜異位病(異位至肺部),前醫(yī)曾誤診為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張,迭治乏效。根據(jù)月經(jīng)閉止,每月咯血5~6日,顴紅掌熱、口干咽燥、腰酸腿軟等見癥來分析,斷其病本在肝腎,累及沖任。緣水不涵木,氣火沖激,沖氣上干,損傷肺絡(luò)使然。及時采用滋腎養(yǎng)肝、清肺涼血、調(diào)理沖任之劑,連進(jìn)10劑,月經(jīng)即循常道而行[2]。又如一腎盂腎炎患者,腰酸、低熱、尿頻,尿檢紅細(xì)胞時輕時劇,長期采用清熱、涼血、通淋之劑未能根治。舌質(zhì)紅,脈細(xì)弦而數(shù),先生認(rèn)為腎陰虧損,瘀熱逗留,故予滋陰益腎、泄化瘀熱之劑,5劑癥情改善,10劑而趨穩(wěn)定,繼用六味地黃丸調(diào)治而愈。可見不知“病”則心中無數(shù),舍棄辨證則治療無據(jù),肯定或否定“病”和“證”的任何一方面都是片面的、不完善的,只有將兩者結(jié)合起來,探索臨床證治的規(guī)律才能相得益彰。
方劑不是藥物的雜亂堆砌,而是建立在嚴(yán)密的法度之上的。章太炎先生云:“知藥不知方者,樵蘇之流也;知方不知法者,藥肆之技也。”(《醫(yī)術(shù)平議》)深諳藥性,明乎法度,緊切病證,藥無虛設(shè),效方始立。
一般說來,疾病的初起以祛邪為急;中期正氣漸傷,扶正與祛邪兼顧;末期正氣已衰,扶正固本是務(wù)。然而先生治療痹證,認(rèn)為“即便初起,也要充分顧護(hù)正氣”。其治風(fēng)濕痹痛始作,一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯之類。自擬“溫經(jīng)蠲痛湯”(當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿、桂枝、烏梢蛇、鹿銜草、制川烏、甘草)[3],及早采用益腎通督、強(qiáng)筋健骨之品,打破常規(guī),識見不凡。清代醫(yī)家周學(xué)海云:“新病兼補(bǔ)久病專攻”“新病邪淺,加補(bǔ)氣血藥于攻病中,故病去而無余患。若久病正氣受傷,邪已內(nèi)陷,一加補(bǔ)藥,便與邪值,而攻藥不能盡其所長矣?!?《讀醫(yī)隨筆》)風(fēng)濕痹證初起,邪未內(nèi)傳,臟氣未傷,骨質(zhì)未損,先生及早運(yùn)用扶正之品,正是周氏“新病兼補(bǔ)”之意;后期臟氣已傷,病邪深入骨骱,先生用蟲蟻之品搜剔,正是周氏“久病專攻”之意。
先生的處方用藥體現(xiàn)了辨證與辨病相結(jié)合的思想,創(chuàng)立的新方形成了鮮明的風(fēng)格。如以養(yǎng)正消積法治療慢性肝炎及早期肝硬化的“復(fù)肝丸”,以益氣化瘀法治療慢性腎炎之“益氣化瘀補(bǔ)腎湯”,以健腦靈竅法治療腦震蕩后遺癥、老年癡呆癥之“健腦散”,以消補(bǔ)兼施、通塞互用法治療慢性痢疾及結(jié)腸炎之“仙桔湯”,等等,均歷驗(yàn)不爽,可法可傳。仙桔湯由仙鶴草30g,桔梗8g,烏梅炭、廣木香、甘草各4.5g,木槿花、炒白術(shù)、白芍各9g,炒檳榔1.2g組成。方以仙鶴草、桔梗為主藥。仙鶴草味辛而澀,有止血、活血、止痢作用,別名脫力草,江浙民間用治脫力勞傷有效,具強(qiáng)壯作用。此方用之,取其強(qiáng)壯、止瀉之功。桔梗一味,《金匱要略》排膿散用之,移治滯下后重,是此藥之活用。木槿花擅治痢疾,《冷廬醫(yī)話》贊其效著,此方取其能泄腸間濕熱;久痢脾虛,取白術(shù)補(bǔ)脾助運(yùn);腸間濕熱逗留則氣滯,木香、檳榔調(diào)之;濕熱傷營,白芍和之;久痢則下焦氣化不固,少少用烏梅炭以固之;甘草調(diào)和諸藥。合而觀之,桔梗伍檳榔,升清降濁;檳榔伍烏梅炭,通塞互用;木香伍白芍,氣營兼調(diào)。此方無參、芪之峻補(bǔ),無芩、連之苦降,無硝、黃之猛攻。蓋腸道屈曲盤旋,久痢正虛邪伏,濕熱逗留,一時不易廓清。進(jìn)補(bǔ)則礙邪,攻下則損正,正宜消補(bǔ)兼行,寓通于補(bǔ)方能切合病機(jī)。此類方劑與歷代名方相較,毫不遜色。
先生對急性熱病的治療,提出“先發(fā)制病”的論點(diǎn),旨在從各種熱病的特性出發(fā),見微知著,發(fā)于機(jī)先,采用汗、下、清諸法,從而控制病情的發(fā)展,達(dá)到縮短療程、提高療效的目的。如他擅用“通下療法”治療熱病重癥即是其例。在乙型腦炎極期,邪熱熾盛,神昏驚厥,喉間痰如拽鋸,有內(nèi)閉外脫之虞。先生采用“奪痰定驚散”(炙全蝎、巴豆霜、犀黃、硼砂、飛朱砂、飛雄黃、陳膽星、川貝母、天竺黃、麝香),取巴豆霜迅掃膈上痰涎、開氣道之閉塞、下胃腸之壅滯,配合全蝎熄風(fēng)定悸、弄痰解毒,伍入鎮(zhèn)驚、清熱、滌痰、開竅之品,以應(yīng)其急。藥后患者排出黑色而夾有黃白色黏液的大便,即痰消神蘇,轉(zhuǎn)危為安。不僅病在陽明可下,病在上焦亦可通閉解結(jié),啟上開下,給邪熱以出路。先生用通下療法意象超然。
“博涉知病,多診識脈,屢用達(dá)藥”(《褚氏遺書》)為醫(yī)者很高的境界,唯有通過反復(fù)的臨床實(shí)踐才能確切地辨識病證,深明藥性,用之不殆,先生正是這樣的臨床家。關(guān)于痹證,先生對舌診、脈診的臨床意義作出這樣的歸納:“舌苔白膩而濁者為濕盛,宜側(cè)重燥濕以通絡(luò);如兼見浮黃者為濕熱,因浮黃提示濕將化熱,當(dāng)祛濕清熱并進(jìn);苔白膩而質(zhì)淡者寒濕,可放膽用烏頭、附子溫經(jīng)散寒;不論舌苔如何,凡舌質(zhì)紅者,均為陰虛、血熱之征,需參用涼血顧陰之品;如舌邊見瘀斑或襯紫者,均應(yīng)加入化瘀通絡(luò)之劑。在脈象方面,濕勝之脈,多沉細(xì)而濡;濕熱之脈則緩大而濡數(shù);脈浮緩濕在表,沉緩濕在里,弦緩為風(fēng)濕相搏;虛弦為寒濕郁滯;脈沉而細(xì)為中濕、為濕痹、為陽虛;陰虛者多見弦細(xì),有時帶數(shù);夾痰者每見濡滑,夾瘀者則見濡澀。”條分縷析,非積驗(yàn)歷久者不能道。經(jīng)過反復(fù)的實(shí)踐,先生創(chuàng)制了“益腎蠲痹丸”以治頑痹。此方益腎壯督治其本,蠲痹通絡(luò)治其標(biāo),以植物藥與蟲類藥相結(jié)合,不僅適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,且對慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、增生性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛等亦有確切的療效。此方能調(diào)節(jié)免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病反應(yīng),阻止骨質(zhì)破壞之進(jìn)展,并使其部分得到修復(fù),對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這一醫(yī)學(xué)難題是一個突破。
疼痛、腫脹、僵直拘攣為痹證的三大主癥,先生暢談其用藥經(jīng)驗(yàn),值得珍視。例如疼痛,他認(rèn)為風(fēng)痛輕者宜選獨(dú)活,陰虛血燥伍以養(yǎng)陰生津之品。游走作痛可用海風(fēng)藤,重癥則用蘄蛇,寒痛以川烏、草烏、附子、細(xì)辛溫經(jīng)定痛為要藥?;騿斡?,或并用,伍以他藥,隨證制宜。濕痛則以生白術(shù)、蒼術(shù)、熟薏苡仁、制附子配合應(yīng)用為佳??肌肚Ы鸱健贰锻馀_秘要》等典籍,不乏以薏苡仁、附子相伍,治療濕痹屈伸不利之良方,則先生的經(jīng)驗(yàn)淵源有自。熱痛可用白虎加桂枝湯隨證出入,自擬之“烏桂知母湯“亦在選用之列。至于瘀痛,先生對蟲類藥研究有素,取蜈蚣、全蝎、僵蠶、蟲之屬,搜剔深入骨骱之痰瘀,通絡(luò)定痛,更是得心應(yīng)手。并認(rèn)為生南星專治骨痛,值得引用。
章太炎先生有“下問鈴串,不貴儒醫(yī)”之說,先生同樣重視民間驗(yàn)方,注意發(fā)掘愈疾之特效藥作為辨證論治的補(bǔ)充。如葎草之通淋利尿;虎杖之宣痹定痛;蒲公英之消癰散腫均歷驗(yàn)不爽;一枝黃花之疏風(fēng)清熱,可供時感高熱之需;接骨木之活血消腫,堪作痛風(fēng)泄?jié)徭?zhèn)痛之用;豨薟草之祛風(fēng)活血,移用于黃疸邪毒稽留之癥;穿山龍之祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò),常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡等病證的治療,等等。
先生善用蟲類藥蠕動之力和啖血之性治療頑固性痹證,開創(chuàng)了“以蟲治痹”的先河。
先生認(rèn)為痹證的發(fā)生多有腎陽先虛的因素,腎督統(tǒng)一身之陽,腎督虧虛,則衛(wèi)陽空疏,衛(wèi)外失固,風(fēng)、寒、濕諸邪乘虛襲踞經(jīng)隧,氣血為邪所阻,壅塞經(jīng)脈,留滯于內(nèi),深入骨髓,膠著不去,痰瘀交阻,凝澀不通[2]。故而確立了“益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”的治則。臨床根據(jù)虛實(shí)輕重,攻補(bǔ)兼施,或先補(bǔ)再攻補(bǔ)兼施;或以補(bǔ)為主配伍祛風(fēng)、散寒、逐濕、和血、通絡(luò)等祛邪之品。因頑痹病邪深入經(jīng)隧骨骱,非一般祛風(fēng)寒濕藥所能宣達(dá),先生常配合血肉有情之蟲類藥物搜剔竄透,取其飛靈走動之性。先生一方面根據(jù)蟲類藥的功能特點(diǎn),取其特長,另一方面又根據(jù)辨證論治的原則,巧與它藥配伍,以協(xié)同增效。例如:寒濕盛者用烏梢蛇、蘄蛇,并配以制川烏、川桂枝;化熱者用廣地龍泄熱通絡(luò),并配以寒水石、葎草;夾瘀者用僵蠶除風(fēng)化痰,并配以膽南星或白芥子;夾瘀者用地鱉蟲破瘀開結(jié),并配以桃仁、紅花;四肢關(guān)節(jié)痛甚者用全蝎或蜈蚣搜風(fēng)定痛,并配以元胡或六軸子(劇毒藥);背部疼痛劇烈而他處不痛者,用九香蟲溫陽理氣,并配以葛根、秦艽;關(guān)節(jié)僵腫變形者用蜂房、僵蠶、蜣螂蟲透節(jié)消腫,并配以澤蘭、白芥子;病變在腰脊者用蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲溫腎行瘀通督,并配以續(xù)斷、狗脊等[2]。
[1]沉痛悼念朱良春國醫(yī)大師[J].江蘇中醫(yī)藥,2016,48(1):86.
[2]朱建華.朱良春先生學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)簡介[J].中醫(yī)藥研究,1992,9(4):6-9.
[3]朱良春.痹病治療必須抓住三個環(huán)節(jié),重點(diǎn)解決三大主癥[J].河南中醫(yī),28(2):1-5.
中醫(yī)典故
獨(dú)特詩歌藥方
明朝某知府之妻,病魔纏身,連日臥床不起,四處求醫(yī),未見治愈。正巧御醫(yī)方勤之回鄉(xiāng)度假,知府得知后,親自登門求醫(yī)。方勤之切脈后,提筆寫了一首詩歌,他不作解釋,便揚(yáng)長而去。其詩曰:“婦家未真疾,女人必望喜。痛知心緩當(dāng),經(jīng)時切轉(zhuǎn)歸?!敝舆^一看大喜,以為妻子有孕。問妻,夫人又矢口否認(rèn)。知府再細(xì)看其詩,琢磨了半天,終于看出了病因和處方。把詩的每行頭一個字連起來就是病因:“婦女痛經(jīng)”,把最后一個字連起來就是處方:“疾喜當(dāng)歸”。于是,知府夫人堅持用當(dāng)歸15g水煎服,1日1劑,連服1個月,就治愈了久治不愈的痛經(jīng)。知府每談及此事,都伸出大拇指稱方勤之為“神醫(yī)國手”。
國家中醫(yī)藥管理局朱良春國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目
國醫(yī)大師朱良春工作室(226001)