● 王 付

四逆散及其合方辨治肝病的臨床應(yīng)用※

● 王 付*

四逆散是《傷寒雜病論》中著名治病用方之一，結(jié)合多年治病體會(huì)發(fā)現(xiàn)僅僅用四逆散辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病還有一定局限性，若能以四逆散為基礎(chǔ)方再進(jìn)行合方運(yùn)用，常常能取得良好治療效果。如四逆散與大黃蟲丸合方辨治肝血管瘤；四逆散、半夏瀉心湯與失笑散合方辨治慢性肝炎、慢性胰腺炎；四逆散、下瘀血湯與小陷胸湯合方辨治多發(fā)性肝囊腫；四逆散、小柴胡湯與失笑散合方辨治肝纖維化；四逆散、桂枝茯苓丸與赤丸合方辨治肝癌復(fù)發(fā)；四逆散、茵陳五苓散與桂枝人參湯合方辨治酒精性肝損傷；四逆散、五苓散與桃紅四物湯合方辨治脂肪肝、內(nèi)分泌失調(diào)水腫、高脂血癥；四逆散與大黃蟲丸合方辨治肝血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)等。

四逆散 合方 經(jīng)方 《傷寒雜病論》 張仲景

四逆散是《傷寒雜病論》中著名治病用方之一，筆者結(jié)合多年運(yùn)用四逆散體會(huì)，發(fā)現(xiàn)僅僅用四逆散辨治病證還有一定局限性，若能以四逆散為基礎(chǔ)方再合方辨治病證，常常能取得預(yù)期最佳治療效果。于此介紹四逆散合方辨治肝病的臨床體會(huì)，供同道參考及指正。

1 四逆散與大黃蟲丸合方辨治肝血管瘤

黨某，男，57歲，鄭州人。6年前體檢診斷為肝血管瘤(1.2×0.8cm)，因無(wú)癥狀而未采取治療。2年前出現(xiàn)脅腹隱痛，食后腹脹，復(fù)查肝血管瘤(2.6×2.4cm)，經(jīng)中西藥治療，癥狀改善不明顯，半年前又復(fù)查肝血管瘤(2.9×2.5cm)，近因癥狀加重前來(lái)診治?？淘\：脘腹隱痛如刺，不思飲食，食后脹飽，惡心噯氣，因情緒異常加重，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈沉澀。辨為肝郁夾瘀血。治當(dāng)活血化瘀，理氣解郁。給予大黃蟲丸與四逆散合方加味。藥用：大黃8g，黃芩6g，桃仁24g，杏仁24g，生地黃30g，干漆3g，虻蟲10g，水蛭20g，蟲12g，蠐螬3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，生山楂30g，炙甘草12g。6劑。每日1劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，分早中晚3次服。

二診：食后腹脹減輕，以前方6劑。

三診：大便通暢，以前方6劑。

四診：疼痛次數(shù)減少，以前方6劑。

五診：情緒較前轉(zhuǎn)佳，以前方6劑。

六診：諸證明顯緩解，以前方鞏固治療120余劑。

藥后復(fù)查肝血管瘤(1.6×1.2cm)，之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分早中晚3次服。治療半年后再次復(fù)查肝血管瘤(0.5×0.3cm)。隨訪1年，病情穩(wěn)定，未有不適。

按 根據(jù)脘腹隱痛如刺、脈沉澀辨為瘀血；因情緒異常加重辨為氣郁；再根據(jù)食后腹脹辨為肝不疏泄。以此辨為肝瘀血證與氣郁證。方以大黃蟲丸活血破瘀；以四逆散理氣解郁；生山楂活血散瘀，消食和胃。方藥相互為用，以取其效。

2 四逆散、半夏瀉心湯與失笑散合方辨治慢性肝炎、慢性胰腺炎

孫某，男，59歲，洛陽(yáng)人。有多年慢性胰腺炎、慢性肝炎病史，雖經(jīng)中西藥治療，癥狀改善不明顯，病情還是反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶540U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶670U/L，總膽紅素為78μmol/L，近因病友介紹前來(lái)診治?？淘\：兩脅滿悶脹痛，拘急不適，情緒低落，不思飲食，食涼腹脹，時(shí)時(shí)發(fā)熱，手足不溫，倦怠乏力，大便時(shí)干時(shí)溏，口苦，舌質(zhì)暗紅夾瘀紫，苔黃略膩，脈沉弱略澀。辨為肝郁血滯，脾胃寒熱，中氣虛弱。治當(dāng)疏肝理氣，溫陽(yáng)清熱，補(bǔ)益中氣。給予四逆散、半夏瀉心湯與失笑散合方。藥用：柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，黃連10g，黃芩10g，大棗12枚，生姜10g，生半夏12g，紅參10g，五靈脂10g，蒲黃10g，炙甘草12g。6劑。每日1劑，第1次煎50分鐘，第2次煎35分鐘，合并藥液，分早中晚3次服。

二診：兩脅拘急略減輕，以前方6劑。

三診：大便基本正常，口苦減輕，以前方6劑。

四診：兩脅滿悶脹痛明顯減輕，仍不思飲食，以前方加山楂24g，6劑。

五診：諸證均有好轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶103U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶128U/L，總膽紅素為35μmol/L，以前方6劑。

六診：病情基本穩(wěn)定，未有明顯不適，又以前方治療60余劑。

藥后復(fù)查谷草轉(zhuǎn)氨酶34U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U/L，總膽紅素為16μmol/L；復(fù)查彩超示胰腺基本正常。之后，為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分早中晚3次服，治療半年。隨訪2年，一切尚好。

按 根據(jù)兩脅滿悶脹痛、情緒低落辨為肝郁；再根據(jù)食涼腹脹、手足不溫辨為寒；因口苦、苔黃略膩辨為濕熱；又因舌質(zhì)夾瘀紫辨為瘀。以此辨為肝郁血滯，脾胃寒熱，中氣虛弱證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；以半夏瀉心湯調(diào)理脾胃寒熱，兼益中氣；以失笑散活血化瘀止痛。方藥相互為用，以取其效。

3 四逆散、下瘀血湯與小陷胸湯合方辨治多發(fā)性肝囊腫

許某，男，47歲，鄭州人。半年前經(jīng)彩超、CT檢查確診為多發(fā)性肝囊腫(小的0.4×0.6cm，大的1.6×2.1cm)，因囊腫較多，拒絕手術(shù)，近因病友介紹前來(lái)診治?？淘\：肝區(qū)脹悶痞滿，時(shí)有竄痛，情緒低落，大便干結(jié)，1次/4天，倦怠乏力，舌質(zhì)暗紅邊夾瘀紫，苔黃厚膩，脈沉略弱。辨為郁瘀痰熱。治當(dāng)行氣化瘀，清熱化痰，兼以益氣。給予四逆散、下瘀血湯與小陷胸湯合方。藥用：柴胡15g，枳實(shí)15g，白芍15g，大黃12g，土元20g，桃仁10g，全瓜蔞15g，生半夏12g，紅參10g，白術(shù)10g，炙甘草15g。6劑。每日1劑，水煎服，分早中晚3次服。

二診：肝區(qū)脹痛減輕，仍有時(shí)時(shí)竄痛，大便干結(jié)好轉(zhuǎn)，以前方變白芍為30g，6劑。

三診：倦怠乏力好轉(zhuǎn)，以前方變紅參為6g，6劑。

四診：大便干結(jié)消除，其余諸證基本緩解，以前方6劑。

五診：諸證基本趨于平穩(wěn)，以前方治療80余劑。

藥后經(jīng)彩超復(fù)查，囊腫較前縮小(小的0.1×0.3cm，大的0.9×1.4cm)。之后，用前方根據(jù)病情變化酌情加減治療150余劑，諸癥消除，再次經(jīng)彩超復(fù)查，囊腫較前又有縮小(小的消失，大的0.3×0.5cm)。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)肝區(qū)脹悶痞滿、情緒低落辨為郁；再根據(jù)舌質(zhì)暗紅邊夾瘀紫辨為瘀；因倦怠乏力辨為虛，又因苔黃厚膩辨為痰。以此辨為郁瘀痰熱證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；以下瘀血湯活血化瘀，消腫散結(jié)；以小陷胸湯清熱開結(jié)滌痰；加紅參、白術(shù)健脾益氣，帥血行瘀。方藥相互為用，以取其效。

4 四逆散、小柴胡湯與失笑散合方辨治肝纖維化

常某，男，62歲，河北人。有20多年乙肝病史，2年前經(jīng)檢查又有肝纖維化，近因病友介紹前來(lái)診治?？淘\：肝區(qū)時(shí)有痛如針刺，腹脹，情緒異常加重，倦怠無(wú)力，食欲減退，時(shí)有惡心，嘔吐后舒服，大便干結(jié)，時(shí)有流鼻血，早上刷牙牙齦時(shí)有出血，舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉弱。肝臟檢查：肝臟硬度中位數(shù)7.6，相對(duì)偏差3%。辨為肝郁血瘀，郁熱夾虛證。治當(dāng)疏肝解郁，活血化瘀，清熱益氣。給予四逆散、小柴胡湯與失笑散合方。藥用：柴胡24g，枳實(shí)12g，白芍12g，黃芩10g，紅參10g，生半夏12g，生姜10g，五靈脂12g，蒲黃12g，大棗12枚，大黃6g，炙甘草12g。6劑。每日1劑，水煎服，分早中晚3次服。

二診：疼痛緩解，諸證基本如前，6劑。

三診：腹脹明顯減輕，仍不思飲食，以前方加生山楂24g，以前方6劑。

四診：情緒明顯好轉(zhuǎn)，牙齦未再出血，以前方6劑。

五診：肝區(qū)疼痛基本消除，大便略溏，仍有輕微惡心，以前方去大黃，加陳皮24g，6劑。

六診：諸證基本消除，仍以前方酌情加減變化治療150劑。

藥后復(fù)查肝臟硬度中位數(shù)6.2，相對(duì)偏差8%。再以前方治療80余劑。之后，為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分早中晚3次服，治療半年后復(fù)查肝纖維化痊愈。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)肝區(qū)時(shí)有痛如針刺辨為瘀；再根據(jù)腹脹、情緒異常加重辨為郁；因時(shí)有惡心、嘔吐后舒服辨為少陽(yáng)郁熱；又因倦怠乏力、脈沉弱辨為虛。以此辨為肝郁血瘀，郁熱夾虛證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；以小柴胡湯和解少陽(yáng)，和胃降逆；失笑散活血化瘀；加大黃瀉熱通便。方藥相互為用，以奏其效。

5 四逆散、桂枝茯苓丸與赤丸合方辨治肝癌復(fù)發(fā)

楊某，男，56歲，新鄉(xiāng)人。3年前經(jīng)檢查為肝癌，隨即住院治療，手術(shù)8個(gè)月后肝癌復(fù)發(fā)，經(jīng)多家醫(yī)院診治，病情未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)病友介紹前來(lái)診治?？淘\：脅肋疼痛，夜間疼痛加重如針刺，急躁易怒，全身發(fā)黃，大便時(shí)干時(shí)溏，心煩，口苦，手足不溫，怕冷，身體沉重，舌質(zhì)暗淡，苔黃白夾雜以白膩為主，脈沉弱澀。辨為郁瘀夾寒濕。治當(dāng)行氣活血，溫陽(yáng)化濕。給予四逆散、桂枝茯苓丸與赤丸合方加味。藥用：柴胡12g，枳實(shí)12g，桂枝12g，茯苓12g，牡丹皮12g，白芍12g，桃仁12g，制川烏6g，生半夏12g，細(xì)辛3g，海藻24g，茵陳24g，炙甘草12g。6劑。先煎茵陳20分鐘，然后再與它藥一起煎。

二診：脅下疼痛如針刺減輕，手足較前溫和一些，以前方6劑。

三診：心煩、口苦減輕，以前方6劑。

四診：諸證較前均有好轉(zhuǎn)，仍然有輕微身體沉重，以前方加薏苡仁30g，6劑。

五診：諸證基本緩解，又以前方酌情加減變化治療半年。

半年后復(fù)查CT提示肝癌腫瘤較前縮小，病人自覺原有癥狀基本消除，以前方變湯劑為丸劑，每次1丸(6g)，分早中晚3次服。隨訪2年，病人未有明顯不舒。

按 根據(jù)脅肋疼痛、夜間疼痛加重如針刺辨為瘀；再根據(jù)急躁易怒、心煩辨為氣郁；因手足不溫、怕冷辨為寒；又身體沉重、苔膩辨為濕。以此辨為郁瘀夾寒濕證。方以四逆散疏肝解郁；以桂枝茯苓丸活血化瘀，消腫散結(jié)；赤丸溫陽(yáng)化濕；加海藻軟堅(jiān)散結(jié)；茵陳清熱利濕。方藥相互為用，以奏其效。

6 四逆散、茵陳五苓散與桂枝人參湯合方辨治酒精性肝損傷

詹某，女，54歲，鄭州人。3年前因飲酒不當(dāng)引起酒精性肝損傷，多次經(jīng)中西藥治療可未能控制癥狀表現(xiàn)，近因病友介紹前來(lái)診治?？滔拢河疑细姑浲?，不思飲食，倦怠乏力，身體消瘦，肢體沉重，身體時(shí)時(shí)出現(xiàn)黃疸，急躁易怒，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔黃膩。經(jīng)檢查示血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶260U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶243U/L，總膽紅素150μmol/L。辨為濕熱夾郁氣虛。治當(dāng)清熱利濕，疏肝理氣，健脾益氣。給予四逆散、茵陳五苓散與桂枝人參湯合方。藥用：茵陳30g，豬苓7g，澤瀉12g，白術(shù)10g，茯苓7g，桂枝12g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，紅參10g，干姜10g，大黃6g，炙甘草12g。6劑。每日1劑，水煎服，第1次煎40分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，分早中晚3次服，每次服150mL左右。

二診：大便正常，情緒好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

三診：大便偏溏，右上腹脹痛減輕，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，以前方變大黃為3g，6劑。

四診：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶148U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶124U/L，總膽紅素110μmol/L，大便正常，右上腹脹痛基本消除，以前方6劑。

五診：大便輕微溏瀉，肢體沉重好轉(zhuǎn)，以前方去大黃，6劑。

六診：大便正常，仍不思飲食，以前方加山楂24g，6劑。

七診：諸證基本消除，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶37U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，總膽紅素16μmol/L，又以前方治療20余劑。

隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)右上腹脹痛、舌質(zhì)紅辨為熱；又根據(jù)急躁易怒辨為肝郁；因肢體沉重、苔黃膩辨為濕熱；又因倦怠乏力辨為氣虛。以此辨為濕熱夾郁氣虛證。方以茵陳五苓散利濕清熱退黃；以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；以桂枝人參湯溫中散寒，健脾益氣；加大黃瀉利熱結(jié)。方藥相互為用，以奏其效。

7 四逆散、五苓散與桃紅四物湯合方辨治脂肪肝、內(nèi)分泌失調(diào)水腫、高脂血癥

牛某，女，52歲，鄭州人。有多年脂肪肝、高脂血癥、內(nèi)分泌失調(diào)水腫病史，服用中西藥未能有效控制水腫等癥狀，近因病友介紹前來(lái)診治?？滔拢盒误w肥胖，顏面及四肢浮腫，脘腹痞滿，不思飲食，情緒低落，急躁易怒，大便溏瀉，口渴不欲飲水，舌質(zhì)暗紅，苔膩黃白夾雜，脈沉澀。檢查示：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L。辨為瘀熱夾氣郁水氣。治當(dāng)活血化瘀，燥濕化痰，利水滲濕。給予四逆散、五苓散與桃紅四物湯合方。藥用：柴胡12g，枳實(shí)12g，生地黃12g，川芎6g，白芍12g，當(dāng)歸12g，桃仁12g，紅花12g，豬苓12g，澤瀉20g，白術(shù)12g，茯苓12g，桂枝10g，炙甘草12g。6劑。每日1劑，水煎服，第1次煎40分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，分早中晚3次服，每次服150mL左右。

二診：下肢水腫略有減輕，情緒明顯好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

三診：脘腹痞滿較前減輕，急躁易怒又有好轉(zhuǎn)，以前方12劑。

四診：水腫又有明顯減輕，仍不思飲食，以前方加生山楂24g，6劑。

五診：總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，脘腹痞滿減輕，飲食轉(zhuǎn)佳，以前方12劑。

六診：水腫消退，情緒好轉(zhuǎn)，以前方12劑。

七診：諸證基本趨于緩解，又以前方治療40余劑。

藥后復(fù)查膽固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。為了鞏固療效，又以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分早中晚3次服，治療60天。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)顏面及四肢水腫、脈沉澀辨為瘀；又根據(jù)形體肥胖、苔膩辨為痰濕水氣；因脘腹痞滿、不思飲食辨為脾氣不運(yùn)；又因情緒低落辨為肝郁；更因口渴不欲飲水辨為水氣內(nèi)停。以此辨為瘀熱夾氣郁水氣證。方以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；以五苓散滲利水濕；以桃紅四物湯活血化瘀，補(bǔ)血清熱。方藥相互為用，以奏其效。

8 四逆散與大黃蟲丸合方辨治肝血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)

蔣某，女，52歲，鄭州人。5年前體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多處有血管瘤，次年復(fù)查肝血管瘤增大，即手術(shù)治療，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，近因病友介紹前來(lái)診治?？滔拢河颐{下脹痛，偶爾刺痛，大便干結(jié)，時(shí)有頭暈?zāi)垦＃榫w急躁，口苦口膩，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉略澀。辨為瘀郁夾濕熱證，治當(dāng)活血化瘀，瀉熱燥濕，給予大黃蟲丸與四逆散合方加味。藥用：大黃8g，黃芩6g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，生地黃30g，干漆3g，虻蟲6g，水蛭6g，蠐螬6g，蟲12g，柴胡12g，枳實(shí)12g，海藻24g，炙甘草12g。6劑。每日1劑，水煎服，第1次煎35分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，分早中晚3次服，每次服150mL左右。

二診：口苦、口膩減輕，仍大便干結(jié)，以前方變大黃為12g，6劑。

三診：大便正常，脅下脹痛減輕，以前方6劑。

四診：大便略溏，情緒好轉(zhuǎn)，以前方減大黃為10g，6劑。

五診：刺痛未再出現(xiàn)，頭暈?zāi)垦Ｖ?，以前?劑。

六診：脅下脹痛基本消除，以前方6劑。

七診：諸證基本消除，又以前方治療70余劑。

藥后復(fù)查CT提示肝血管瘤較前縮小。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分早中晚3次服，又治療1年，經(jīng)復(fù)查肝血管瘤痊愈。隨訪1年，一切尚好。

按 根據(jù)脅下脹痛辨為郁；又根據(jù)痛如刺辨為瘀；因口苦、口膩辨為濕熱。以此辨為瘀郁夾濕熱證。方以大黃蟲丸活血化瘀，緩中補(bǔ)虛；以四逆散疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；加海藻軟堅(jiān)散結(jié)消腫。方藥相互為用，以奏其效。

[1]王 付.經(jīng)方芍藥用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(1)：16-19.

[2]王 付.經(jīng)方用桂枝量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14(2)：13-16.

[3]王 付.經(jīng)方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：7.

[4]王 付.經(jīng)方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14(4)：16-18.

河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家，中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)經(jīng)方分會(huì)首任會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)經(jīng)方分會(huì)首任會(huì)長(zhǎng)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，河南省中醫(yī)方劑分會(huì)主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，出版著作56部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)方研究所(450046)